St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim Psykisk Helsevern Orkdal Distriktpsykiatriske Senter DPS-ledelsen Besøksadresse: Orkdal Sanitetsforenings Sykehus Telefon: 72 47 07 00 Telefaks: 72 47 07 01 AMBULANTE OG POLIKLINISKE TJENESTER I OPPTAKSOMRÅDET HALTDALEN ET FORSLAG TIL MODELL. 1. Beskrivelse av opptaksområdet- noen tall. Nåværende organisering av tjenestetilbud inkluderer 5 kommuner, i underkant av 19000 innbyggere over 18 år. Det er ulik størrelse på kommune med derav ulik dimensjonering av lokale tjenester. I 1987 ble døgntilbudet i Haltdalen døgn drevet med 21 senger. En gradvis reduksjon er over tid gjennomført og i april 2011 ble det gjennomført en planlagt reduksjon fra 11 til 9 senger i Haltdalen døgn. Ressurser knyttet til denne renne reduksjonen ble omstilt og omdisponert til ambulant-, dag- og poliklinisk aktivitet. 1.1 Geografiske forhold. Opptaksområdet kan beskrives ved Fjell Øst bestående av Røros og Håltålen, Fjell Vest bestående av Oppdal og Rennebu. Midtre Gauldal i overlapp mellom Øst og Vest. Reiseveg mellom ytterpunktene i opptaksområdet Oppdal- Røros er ca 16 mil, Oppdal-Haltdalen ca 11 mil og Oppdal Støren ca 6,5 mil og Haltdalen-Støren ca 5 mil. 1.2 Demografiske forhold. Opptaksområdet kjennetegnes av lav arbeidsledighet, ingen boligmangel og mulighet for tilrettelagte arbeidsplasser. I hovedsak kjennetegnes opptaksområdet av oversiktlige miljøer, stabile miljøer, dugnadsarbeid og betydelig frivillighet i lokalsamfunnet. Det er også etablert et varierende og mangeartet kulturtilbud i opptaksområdet. Det er kjent at Røros utfordres på betydelig rusproblematikk. Dette har vært kjent over flere år og rusmiljøet er rekrutterende. Området Midtre Gauldal kjennetegnes bl.a. ved økende antall flyktninger, fremmedarbeidere. 1.3 Pasienttall 2011. Totale utskrivelser fra Haltdalen døgn for 2011 er 142. Av disse er 74 unike personer. 38 av disse tilhører Fjell Vest. 36 av disse tilhører Fjell Øst og Midtre Gauldal. Fordelt på diagnosegrupper fordelte det seg slik i 2011; F20; 49% utskrevet totalt ( 189 ), dvs 47 tilleggsdiagnoser til hoveddiagnose (147) F30; 21% F40; 8% F10-F19; 10% Døgnbelegg i 2012 er 82,9%.
2 Brukerstyrte liggedøgn 2012 er 132 Ambulant behandling 2012 er 111 Poliklinisk aktivitet inkl ambulant behandling 2011 er 392 Liggetid gjennomsnittelig pr sept 2012 er 133 liggedager. Ventetid er lav, kun administrativ ventetid relatert til behandling av søknad/henvisning. 1 pas har vedtak om tvang med døgnopphold. 2 pas har vedtak om tvang uten døgnopphold. 1.4 Beskrivelse av modell for ambulant tjeneste. Tjenesten, ambulant virksomhet, skal i denne sammenheng etableres i Orkdal DPS, opptaksområdet Fjell Øst, Midtre Gauldal og Fjell Vest. Ambulant tjeneste skal etableres og videreutvikles i en tydelig distriktsmodell hvor avstander innen kommuner og sentra tidvis er betydelig. Pasientpopulasjonen er spredt, befolkningsgrunnlaget for tjenesteutviklingen varierer fra små konsentrerte befolkningspopulasjoner til større befolkningspopulasjoner. Det vil være nødvendig å innta en bred tilnærming til beskrivelse av modell for de ambulante tjenester. Det vurderes nødvendig å etablere- og utvikle det ambulante tilbud i et bredere format enn tradisjonelle ACT- og PART team, med tanke på både kompetanse og målgruppe. Det vil være avgjørende at fleksibiliteten i teamet er stor, at funksjoner og oppgaver er bredt sammensatt og at kompetanse i teamet understøtter en slik formatering av og i teamet. Følgende forslag til team anbefales; Flexibel Assertive Community Treatment; FACT Teamet etableres i et langstrakt distrikt med spredt befolkning. Dette vil og prege, geografisk forstått, pasientpopulasjonen og volum av denne, hvor det ikke nødvendigvis lar seg gjennomføre å etablere spissede og smale team fordi spredningen av befolkningen motiverer etablering av et bredere sammensatt team. En fellesnevner i utfordringsbildet vil være at pasientpopulasjonen har sammensatte/komplekse og varierte behov innenfor et større geografisk område. Dette motiverer etablering av koordinerte, langvarige og differensierte tjenester. Utfordringsbildet nødvendiggjør etablering av et spesialisthelsetjenesteteam som tar disse behovene opp i seg og formateres i henhold til disse behovene. 1.4.1 Funksjoner og oppgaver; Pasientrettede oppgaver; Tidlig intervensjon/sekundær forebygging Kriseintervensjon på kort varsel. God tilgjengelighet. Kompetanse til å gjøre vurderinger Gode, helhetlige pasientforløp Koordinerte tjenester ved bruk av IP. Koordineringsansvar Trygghet gjennom kontinuitet. Forutsigbar behandling/oppfølging Behandlingsplaner /IP. Relasjonsarbeid.
3 Gode samhandlingsrelasjoner med kommunen. Avklarte roller og ansvar. Faste møtepunkt med kommunen. Være tilstede på deres arena. Fleksibilitet ut fra at pasientgruppen har svingninger i sykdomsforløpet. Kriseplaner Tett samarbeid med døgnseksjon. Lav terskel for døgninnleggelse når ambulant behandling/oppfølging ikke er tilstrekkelig. Tidlig inn og raskt ut. Tilgang på brukerstyrt plass. God og fleksibel tilgang på spesialistkompetanse. (psykiater/psykolog) Medikamentvurderinger, utredninger, diagnostisering, voldsrisikovurderinger, suicidalvurderinger, TPH-vurderinger, tverrfaglige team i samhandling med kommunen, veiledning. Kognitiv atferdsterapi Psykoedukasjon. Opplæring til pasienter og pårørende. Ivareta barn av psykisk syke ihht. veileder/retningslinjer Støttesamtaler. Trygge og stabile relasjoner. Forsterket oppfølging til ungdommer som ikke klarer å bo. Habilitering Eksponering med støtte. Administrere medikamenter Familie/nettverksintervensjoner Andre oppgaver Felles kompetanseutvikling med kommunen. Utvikle felles forståelse. Felles mål Faste møtepunkt med samhandlingsaktører i kommunen. Veiledning/rådgivning til kommunehelsetjenesten. Felles opplæringsprogram/kompetanseutviklingsprogram? Veiledning i kommunehelsetjenesten. Initiere samhandlende pasientforløp med KH Forebygge innleggelser i samarbeid med KH, både akutte og reinnleggelser. Kjennetegn i pasientgruppen; Psykoselidelser Psykoselidelser kombinert med rus Alvorlige personlighetsforstyrrelser Bipolare lidelser Tilbakevendende depressive og andre samtidige lidelser Utviklingsforstyrrelser
4 1.4.2. Teamdimensjonering; Team 1, Fjell ØST Inklusive Midtre Gauldal Ca 6250/4800 (11050) innbyggere og 20/16(36) unike personer. 3 årsverk Vernepleier/sykepleier med videreutdanning psykisk helse 0,5 psykolog Tilknyttet pol kl 0,2 årsverk Psykiater, fra pol kl TOT 3,7 Team 2, Fjell VEST Ca7300 innbyggere og 38 unike personer. 2 årsverk Vernepleier/sykepleier med videreutdanning psykisk helse 0,5 psykolog Tilknyttet pol kl 0,2 årsverk Psykiater fra pol kl TOT 2,7 Teamdimensjonering reflekterer befolkningsgrunnlaget og unike personer i opptaksområdet som har hatt døgninnleggelse i Haltdalen 2011. 1.4.3. Kompetanse og kvalitet i det ambulerende team. Nøkkelord for kvalitet i denne sammenheng vil være tilgjengelighet, forutsigbarhet, trygghet, helhetsforståelse, koordinering og tilgang på nødvendig kompetanse. Det ambulerende team må ha tilstrekkelig kompetanse av høgskoleutdannet helsepersonell med videreutdanning i psykisk helse. Teamet må ha tilgang til spesialist i psykiatri og tilgang til psykologspesialist. Dette kan organiseres i tilknytning til de polikliniske kontorer. En bredt sammensatt kompetanse i teamet vil være en nødvendig premiss for et godt faglig tilbud i utvikling og gjennomføring av ambulant tjenesteutvikling. Kompetanse forståes både som formalkompetanse i form av grunnutdanning, videreutdanning, kurs og samt erfaringskompetanse innen sentrale områder som rus, psykose, krise, ulike terapiformer osv. Faglige vurderinger skal ligge til grunn når SHT ved det ambulerende teamet initierer pasientforløp. Det vil planlegges nødvendige kompetanseutviklende tiltak knyttet til etableringen av teamet.
5 1.5.1. Døgntilbud i Orkdal DPS. I henhold til St Olav HF sitt styrevedtak skal Orkdal DPS, Haltdalen døgn, omstille sitt arbeid fra døgnbasert tjenestetilbud til ambulant og poliklinisk tjeneste. Med virkning fra 01.01.2013 skal døgntilbudet i Haltdalen reduseres fra 9 til 4 døgnplasser. Ressursene knyttet til reduksjonen på 5 døgnplasser skal omstilles til ambulant tjenestetilbud. Det er nå avklart at de 4 døgnplassene i Haltdalen skal dekke kommunene Røros, Håltålen og Midtre Gauldal. Dette medfører at Oppdal og Rennebu vil få dekket sitt behov for døgnbehandling i Orkanger døgn. Etablering og videreutvikling av ambulant og poliklinisk tjenestetilbud følger denne inndeling. 1.5.2. Poliklinisk tjeneste i opptaksområdet. Orkdal DPS sin polikliniske virksomhet vil bl.a. legge 2020-strategien til grunn med økte desentraliserte polikliniske tjenester. Det vil gi økt poliklinikk tjeneste på Røros og Støren, Fjell Øst og Fjell Vest. Opptaksområdet skal ha en poliklinisk ressurs tilsvarende 9 polikliniske årsverk. Tilgangen til denne ressurs er betinget av å flytte 4 gjenværende sengeplasser til Orkanger døgn for deretter å rekruttere nødvendig kompetanse i poliklinikk. 1.6. Organisering av ambulant virksomhet. Ambulant virksomhet organiseres i forlengelsen av de polikliniske tjenester i opptaksområdet. Tilgang og tilgjenglighet til spesialister vil være ett av de førende argumenter for dette. Nåværende organisering av de polikliniske tjenester i èn poliklinisk virksomhet råder over faglig kompetanse og ressurser som bør nyttiggjøres i et strukturelt samspill poliklinikk og ambulerende tjenester imellom. Denne organisering vil understøtte en nødvendig robust ambulant tjeneste. Hvert team team disponerer bil, alle ansatte i ambulant team har mobiltelefon, bærbare PC med mobilt nettverk og mulighet for skype, Om mulig også oppkobling til doculive, ellers kan dette ivaretas på stasjonær PC i Haltdalen / på Støren. Det er ikke meningen at ambulant team skal ha noen særlig aktivitet på kontoret. Akutt time ivaretas av ambulant team fortrinnsvis sammen med ansatte fra psykisk helsearbeid ved å reise hjem til pasienten. Psykolog og psykiater trekkes inn ved behov. Dagen i ambulant team starter med samarbeidsmøte via skype / telefon, hvor man går gjennom dagens pasienter og planlegger aktiviteter og fordeler ansvar og oppgaver. Her drøftes også diagnoser og behandling. Hele teamet deltar på dette møte. Det er da primært høyskoleutdannet som reiser ut til pasienter, men trekker inn universitetsutdannede ved behov. Høyskoleutdannede er på deres baser i hhv Haltdalen og Støren og universitets-utdannede på deres baser på hhv Røros og Støren. Ambulant team blir på en måte kjernen i samarbeidet med tett kontakt til poliklinikk via sine universitetsutdannede som dels er ansatt i ambulant team, dels i poliklinikk. De har i Haltdalen nær kontakt med døgnavdelingen ved å være lokalisert i samme bygg. En stor del av den ambulante virksomhet forventes å skje i samarbeid med psykisk helsearbeid i kommunen. Man kan tenke seg at det er hyppig telefonkontakt, felles oppsøkende virksomhet og akutt timer.
6 Ambulant team står også for månedlige møter på legekontorer hvor både primærleger og psykisk helsearbeid er til stede. Det er psykiater og en høyskoleutdannet som reiser på dette team sammen med representant fra døgnavdeling (DPS avdeling eller interkommunaldøgnavdeling) En gang ukentlig er det fjellmøte med deltakelse av alle fra ambulant team og poliklinikk, dette foregår via videooverføring. Her foregår informasjon. drøftelse m.m. tilsvarende mandagsmøte på Orkanger. Seksjonsleder kommer da til Støren. Det forventes at reisetid primært brukes til å ambulant virksomhet i forhold til pasienter og at mye møtevirksomhet skjer via IT løsninger. 1.7 Dimensjonering av poliklinisk tjeneste i opptaksområdet. Det legges til grunn for allmennpsykiatrisk poliklinisk tjeneste i opptaksområdet en behandlingsfaktor på 1 behandlingsårsverk pr 2000 innbygger. Dvs. 9 årsverk for opptaksområdet. Fordelt blir det slik; Fjell Øst; Fjell Vest, inklusive Midtre Gauldal 3,0 polikliniske årsverk 6,0 polikliniske årsverk Orkdal DPS vil utvikle de polikliniske tjenestene i opptaksområdet ift. Strategi 2020, med bl.a. økt tilgjengelighet i distriktene. Poliklinisk kontor på Røros og Støren forsterkes, og det vil senere bli vurdert framtidig poliklinisk kontor på Oppdal. 1.8. System for samarbeid mellom SHT, fastleger og KHT Nøkkelord for kvalitet: tilgjengelighet, forutsigbarhet, trygghet, helhetsforståelse, koordinering, tilgang på kompetanse Overordnede prinsipper: desentraliserte tjenester effektiv ressursutnyttelse øket ansvar til kommuner spissede funksjoner for spesialisthelsetjenesten kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til førstelinjetjenesten forpliktende samhandling fleksibilitet oppsøkende virksomhet god tilgjenglighet kort ventetid god tilgang på kompetanse planlegging, koordinering gir forutsigbarhet for både bruker, pårørende og samarbeidspartnere tverrfaglige møteplasser
7 IP og ansvarsgruppe viktige Reiseteam, veiledning, 11-timen, akutt innleggelse, samarbeid om kriseplaner, Arbeidsgruppen har bestått av; Odd Gunnar Ellingsen, Orkdal DPS, avd. sjef Hanne Gro Wenzel, Orkdal DPS, seksjonsleder Poliklinikk, med. fag. rådgiver. Hjørdis Stuedal, Orkdal DPS, seksjonsleder Døgn, Haltdalen Britt Heksem, Orkdal DPS, assisterende seksjonsleder døgn Haltdalen. Kristin Åmot, p- og a- rådg i Orkdal DPS. Odd Gunnar Ellingsen Avdelingssjef Orkdal DPS 04.12.2012