ASA klassifikasjon og preoperativ vurdering av ØNH-pasienter Margrethe von Tangen LiS, Anestesi-og intensiv avdelingen Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet 1
Dagens temaer ASA klassifikasjon Vurdering av potensiell vanskelig luftvei Vurdering av potensiell vanskelig maskebag ventilasjon (MBV) Preoperative tilsyn - generelt preopertive tilsyn OSAS Take home messages 2
Litt om ASA American Society of Anesthesiologists Preoperativ risiko morbiditet og mortalitet Klassifiseres utifra underliggende medisinske problemer Tar ikke høyde for risiko ift spesifikke prosedyre/operasjon 3
ASA 1 Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykiatrisk forstyrrelse Aktuelle lidelse er lokalisert og gir ikke generelle systemforstyrrelser < 5 sigaretter, < 80 år, > 3 mnd Gå en etg/to kvartaler flatt ua Frisk 18-åring til tonsillektomi 4
ASA 2 Moderat organisk lidelse/forstyrrelse, forårsaker ikke funksjonelle begrensninger kan medføre spesielle forholdsregler Aktuelle sykdommen som medfører operasjon, eller annen patologi > 80 år, < 3 mnd, > 5 sigaretter Gå en etg/to kvartaler flatt, men må ta pause når hun er ferdig fordi hun er sliten Frisk 20-åring med kjeveleddssperre 5
ASA 3 Alvorlig organisk sykdom/forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger Greier ikke fullføre en etg/to kvartaler flatt ASA 4 Livstruende organisk sykdom som ikke behøver å være relatert til den aktuelle kirurgiske lidelsen eller bedres ved det kirurgiske inngrepet Greier ikke å gå en etg/to kvartaler flatt 6
ASA 5 Moribund pasient som ikke forventes å overleve 24 timer, med eller uten kirurgi F.eks rumpert AAA, komatøs pasient med forhøyet ICP pga ICH ASA 6/D Verifisert hjernedød pasient som holdes kunstig i live for å kunne høste organer 7
8
http://www.isakanyakumari.com/ 9
http://www.isakanyakumari.com/ 10
Vanskelig luftvei? Insidens vanskelig intubasjon : 1.15-3.8% Insidens can t ventilate can t intubate : 1 av 5.000-10.000 Fleste tester er upålitelige For anestesipersonellet: forberedelser evnt våkenintubasjon Endret forhold i luftveien om våken og sittende vs kurarisert og liggende 11
LEMON L L: LOOK EXTERNALLY Generelt inntrykk Abnormal ansikt-eller kroppsfasong Uvanlig anatomi Ansiktstraume 12
LEMON E E: EVALUATE (3-3-2 regelen) A. Munnåpning tilstrekkelig til å få inn 3 fingre; indikerer tilgangen man har til luftveien, mtp både innsetting av laryngoskop og direkte syn på glottis B. Distanse mentum-hyoid benet tilsvarer 3 fingre Estimat på submandibulær åpning C. Distanse superior notch på gl thyroidea brusken og mandibel vinkelen tilsvarer 2 fingre vurdering av lokaliseringen av larynx relativ til tungebase 13
LEMON M M: MALLAMPATI Scoringssystem som hjelp for å forutse en vanskelig intubasjon; relatere munnåpning til størrelsen på tungen og gir et estimat på hvor stor åpning for intubasjon 14
LEMON O O: OBSTRUCTION/ OBESITAS Supraglottis masse, infeksjon, traume med hematom, skade, tumor, osv, kan alle obstruere innsynet på glottis, innsnevre luftveien, eller begge deler http://www.entusa.com/ 15
LEMON N N: NECK sniffing position for optimal maske/bag og intubering RA, Bechtrew eller annen degenerativ leddsykdom kan redusere nakkebevegelse 16
Vanskelig maskeventilasjon? Ingen klar korrelasjon mellom funn og vanskelighetsgraden av MBV, men en vurdering av disse parametrene kan være med på å gi en indikasjon om sannsynlig vanskelig MBV 17
MOANS M M: MASK SEAL normal anatomi, ingen skjegg, ingen forstyrrende substanser, samt mulighet for å legge et press på ansiktet med masken 18
MOANS O O: OBSTRUCTION/OBESITAS All form for obstruerende elementer kan vanskeliggjøre MBV, fordi det trengs økt trykk for at luften/gassen skal passere i begge retninger Overflødig bløtdelsvev i luftveien kombinert med vekten av brystkassen og motstanden fra abdominal organene vil alle nedsette airflow 19
MOANS A A: AGE Økende alder gir tap av elastisitet i vev og økt insidens av restriktiv eller obstruktiv lungesykdom 20
MOANS NS N: NO TEETH Tennene gir en ramme mot masken og støtter kinnene, slik at maskeventilering blir lettere S: STIFFNESS Enhver sykdom som gir lunge compliance motstand til ventilasjonen inspiratoriske trykk 21
Kraftig mikrognatia Redusert mento-thyroid og mento-hyoid avstand Utstående fortenner http://archive.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-13-number-1/management-of-a-difficult-airway-by-retrograde-nasal-intubation-a-casereport.html#sthash.uivuspmr.dpbs 22
Kort nakke, stor tunge, MP 3 http://www.anesthesia-analgesia.org/content/92/2/554/f2.expansion 23
Hva kan vanskeliggjøre denne mannens luftvei? 24
PREOPERATIVE TILSYN 25
PREOPERATIVE TILSYN 1 I tillegg til ordinære spørsmål ikke glem: Fysisk kapasitet: viktig faktor på total perioperativ risiko; pasienter med ubegrenset fysisk kapasitet har generelt lav risiko for anestesi Bestråling: Tidligere hals/ansiktsstråling? Påvirker slimhinnene, vevet blir mer stivt Enhver som har blitt bestrålt anses som en potensiell vanskelig luftvei 26
PREOPERATIVE TILSYN 2 Funn på indirekte laryngoskopi: alt som påvirker den normale anatomien, sideforskyvning pga masser/tumor, etc Alt dere kan se men vi ikke ser Syndrom: ofte anatomiske abnormaliteter, f.eks stor tunge, liten hake Tannstatus: god/dårlig, utstående fortenner 27
PREOPERATIVE TILSYN 3 Tidligere vanskelig intubasjon: gult kort, tannskader 28
PREOPERATIVE TILSYN OSAS Flesteparten er ikke diagnostisert Anamnese: snorking, trett på dagtid, våkner på natten med en følelse av å hive etter pusten eller kvelningsfornemmelse, trett på morgenen Øvre luftveis karakteristika som kan indikere vanskelig MBV eller intubasjon Mallampati score 29
PREOPERATIVE TILSYN OSAS Risikofaktorer for OSAS øker også risikoen ved kirurgi, hvor adipositas er viktigste faktor Obs kranio-fasciale-og øvre luftveis bløtdels abnormaliteter, og røyking Obs potensielle komplikasjoner av OSAS HT, pulmonal HT, arrytmier, CAD 30
Take Home Messages Husk funksjonsnivået i innkomst Fleste tester for vanskelig luftvei er upålitelige Ved mistanke om vanskelig luftvei ta affære, informer anestesi Fravær av eksterne markører er ikke nødvendigvis ensbetydende med suksess Preop vurdering: LEMON og MOANS 31