Når er astma faktisk astma? Ingvild Bruun Mikalsen Overlege; Barneklinikken, Stavanger Universitetssykehus Førsteamanuensis; Klinisk Institutt 2, UiB
Kasuistikk Jente 2 år Begge foreldre atopikere Hyppige luftveisinfeksjoner fra 1 års alder Obstruktiv iflg henvisning Forsøkt Flutide og ventoline Foreldre opplever effekt av ventoline Seponert Flutide- ikke sikker forverring, men usikker FAR: Men er ikke astma astma?
«Astma» en vanskelig diagnose To grøfter Under-diagnostisert Under-behandlet Symptomer Livskvalitet Innleggelser Død Riktig diagnose Effektiv behandling!! Over-diagnostisert Over-behandlet Feil behandling Bivirkninger Spesielt eldre barn? Spesielt førskolebarn?
«Astma» en vanskelig diagnose Under-diagnostisert Under-behandlet Over-diagnostisert Over-behandlet Spesielt store barn? Spesielt førskolebarn??
Barn med hoste får ofte astmadiagnose Hoste uten obstruktivitet er sjelden astma Bivirkninger av inhalasjonssteroider Vekst immunsuppresjon i mucosa flere infeksjoner
«Astma» en vanskelig diagnose Under-diagnostisert Under-behandlet Over-diagnostisert Over-behandlet Spesielt store barn? Spesielt førskolebarn? «Asthma is a killing disease, if not correctly managed, is overlooked» «The diagnosis of asthma has been trivilised and inhalers dispensed for no good reason, and have become almost a fashion accessory» Bush A. Archives Dis Child 2015
Nøkkelpunkt: Påvise variabel luftveisobstruksjon for sikker diagnose, spesielt hos skolebarn Dersom behandlingsforsøk; Målrettet fokusert Astma i skolealder oftest relatert til atopi Alltid kritisk revurdere astmadiagnose, og om diagnosen fortsatt er relevant Ikke alle har «kjent astma»
Resultatenes sikkerhet Kunnskapens hierarki- hvor henter vi kunnskap? Konsensrapport /guidelines Meta-analyse Randomisert kontrollert Randomisert ikke-kontrollert Kohorte eller kasus-kontroll Tverrsnittsundersøkelse Deskriptive studier Kasuistikker Grimes D et al. Lancet 2002; 359: 57-61 8
Konsensurapport/guidelines astma Global initiative for asthma (GINA) guidelines PRACTALL (ERS og EAACI samarbeid) European Respiratory Society (ERS) konsensus British Thoracic society (BTS) guidelines
Fenotyper wheezing - astma Antall Atopisk astma Forbigående wheezing Ikke-atopisk astma Alder
ERS European Respiratory Society
GINA guidelines Oppdatert 2014-2015 Ginasthma.org Global strategy for asthma management and prevention - for adults and children > 5 years Guide for asthma management and prevention - for children 5 years and younger
Hva er nytt? Ny definisjon av astma Astma en «sekkediagnose» Individuell behandling Fenotyper, personlige forhold (humanomics) Påvisning av variabel luftveisobstruksjon! Revurdering av pasienter med usikker diagnose Alvorlighetsgrad av astma retrospektivt etter nivå av behandling Step-up, step-down behandling Dersom astma, lavere indikasjon for start av ICS
GINA oppdatering Barn < 5 år (4-6) Sannsynlighetsbasert tilnærming til diagnose mer enn vurdering av fenotyper Vektlegging av teknikk og adherence før økning av behandling Implementering av retningslinjer!
Ny definisjon av astma Generell veileder (2009): Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter minst 3 obstruktive episoder siste året fra og med første episode etter 2 års alder fra og med første obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller langvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon. Gina Guidelines (2015): Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation.
Kan vi gi en sikker astmadiagnose? Barn < 5-6 år Ofte ikke men noen ganger Basert på sykehistorie, klinisk undersøkelse og tilleggsfaktorer Barn > 5-6 år Ofte, men ikke alltid Basert på sykehistorie, klinisk undersøkelse, tilleggsfaktorer og objektive undersøkelser
< 5-6 år Nedre luftveissymptomer hos førskolebarn Hoste; våt tørr, residiverende, kronisk Surkling sekret i brystet Obstruktivitet (wheezing) forlenget utpust «tett pust» Obstruktivitet Astma Obstruktivitet Ikke astma Hoste uten obstruktivitet
< 5-6 år Mer heterogent Få objektive tester Flere differensialdiagnoser (astma mest «kjent») Protrahert bakteriell bronkitt Virusindusert obstruktivitet i tidlige leveår (transient wheezing) Årsaker i øvre luftveier Trakeo - bronkomalasi Gastroøsophageal reflux Andre sjeldnere lungesykdommer (Cystisk fibrose, cilie dyskinesi)
Fenotyper wheezing - astma Antall Atopisk astma Forbigående wheezing Ikke-atopisk astma Alder
Har han astma?
Hva feiler det han? (hvilken diagnose)
Hva er årsaken til symptomene? (mekanismen)
Endotyper wheezing - astma Respons på inhalasjonssteroider? Antall Atopisk astma Forbigående wheezing Ikke-atopisk astma Alder
Astma diagnose barn < 5 år Astma diagnosen er vanskelig (spes < 3 år) Diagnosen baseres på symptommønstre Andre tilleggsfaktorer og funn Familiehistorie (astma og atopi) Atopi hos barnet Alder ved debut! Lite sikre objektive tester (lungefunksjon) Behandlingsforsøk www.ginasthma.org
Astma Astma kan vurderes ved Residiverende episoder med bronkopulmonal obstruksjon Og vurderes i lys av tilleggsfaktorer Sykehistorie alder ved debut Familiehistorie Klinisk undersøkelse Objektive tester Atopiker? Andre
Astma < 5 år, mistenkes ved Bronkopulmonal obstruksjon Ved virale infeksjoner, aktivitet, latter/gråt, irritanter Hoste Ikke-produktiv (tørr), ved triggere utenom luftveisinfeksjoner Tung pust Redusert aktivitetsnivå Atopi hos barnet eller i familien? Ev behandlingsforsøk med inhalasjonssteroider GINA
Probability of asthma diagnosis or response to asthma treatment in children 5 years Sannsynlighet for eosinofil inflammasjon GINA 2017, Box 6-1 (1/2) Global Initiative for Asthma
Sannsynlighet astma/respons på behandling Varighet av episoder med obstruktivitet, hoste, tetthet ved luftveisinfeksjoner < 10 d < 10 d >10 dager Episoder pr år 2-3 >3 >3 Symptomer mellom infeksjoner - + + Atopi/astma familien - - +
Alder ved debut
Den atopiske marsj eksem matallergi astma rhinitt 1 2 4 8 16 32 64 Tid (år)
Behandlingsforsøk Lavdose inhalasjonssteroider i 2-3 mnd Kortidsvirkende b2-agonist v behov Sikker bedring ved behandling og eventuelt forverring ved seponering; astma sannsynlig (=eosinofil inflammasjon)
Tenk annen diagnose (spes barn < 5 år) Generelle tilleggs-symptom (failure to thrive) Svært tidlig start (første uker, få mnd) Assosierte brekninger Kontinuerlig obstruktivitet (malasier) Våt hoste, vedvarende (cough without wheeze is not asthma) Ikke respons på astma-behandling! Fokale lunge-funn, ev kardiovaskulære tegn Hypoksi utenom episoder Gina guidelines
Objektive tester? Rtg thorax kan vurderes ved vesentlige tilleggssymptomer Tide-flow-volum kurver Impulse-oscillometri (FeNO) Atopisk sensibilisering?
Ole 2 år Astma? Født til termin Mor har pollenallergi Litt tørr hud Ikke mistanke om allergi Innlagt med bronkiolitt 10 mnd. gammel Startet barnehage ved 12 mnd. alder Surkler alltid Våt hoste ved forkjølelser Tett i pusten, men ikke obstruktiv «Alltid syk»
Diagnose eldre barn (> 5-6 år) Typiske symptomer obstruktivitet! (wheeze, shortness of breath, chest tightness, cough) Påvise variabel luftveisobstruksjon Spirometri ved oppstart; reversibilitet Provokasjon PEF-målinger (peak expiratory flow) over tid Ev bedring etter behandling (symptom, us) Ev seponere behandling for å sikre diagnose Vurdere diff. diagnoser Kritisk revurdere diagnose ved usikkerhet
Variabel luftveisobstruksjon Typical spirometric tracings Volume FEV 1 Normal Asthma (after BD) Asthma (before BD) Flow Normal Asthma (after BD) Asthma (before BD) FVC: Funksjonell vitalkapasitet FEV1: Forsert ekspirert volum 1s Perifere flowvariabler 1 2 3 4 5 Time (seconds) Note: Each FEV 1 represents the highest of three reproducible measurements 6 Volume GINA 2017 Global Initiative for Asthma
>5-6 år Patient with respiratory symptoms Are the symptoms typical of asthma? Diagnostisk flow-chart YES NO Clinical urgency, and other diagnoses unlikely Detailed history/examination for asthma History/examination supports asthma diagnosis? YES NO Further history and tests for alternative diagnoses Alternative diagnosis confirmed? Perform spirometry/pef with reversibility test Results support asthma diagnosis? NO YES Repeat on another occasion or arrange other tests Confirms asthma diagnosis? NO Empiric treatment with ICS and prn SABA YES NO YES Review response Diagnostic testing within 1-3 months Consider trial of treatment for most likely diagnosis, or refer for further investigations Treat for ASTHMA Treat for alternative diagnosis GINA 2017, Box 1-1 (4/4) Global Initiative for Asthma
Klinisk undersøkelse Oftest normal Bronkopulmonal obstruksjon ved auskultasjon Forsert Nedsatt respirasjonslyd Beskrivelse i henvisning Foreldrevideo?
Variabel luftveisobstruksjon Lav FEV1/FVC ratio (barn 0,90???) FEV1 > 12 % endring etter bronkodilatator (obs teknikk) Døgnvariasjon PEF > 13 % (1-2 ukers reg) FEV1 > 12 % endring etter ICS 4 uker (obs teknikk) Ev gjenta noen ganger ev ved symptomer!
Direkte og indirekte provokasjon Bronkial Hyperreaktivitet PD20 Høy sensitivitet (neg test kan utelukke astma) Lav spesifisitet Anstrengelse tredemølle, herjetest Lav sensitivitet Høy spesifisitet
EIB-test på tredemølle
Øymar, Halvorsen, SJTREM 2009
Steroid reversibilitet PO steroider Øymar, Halvorsen, SJTREM 2009
Hjemmemålinger PEF Best av 3 forsøk Morgen og kveld Høyest minus lavest / gjennomsnitt Gjennomsnitt over 1-2 uker Positiv: > 13% variablilitet
Andre undersøkelser Allergisk sensibilisering? Astma i skolealder assosiert med atopi hos de fleste.
Sensibilisering Den atopiske marsj eksem matallergi astma rhinitt 1 2 4 8 16 32 64 Tid (år)
Oppsummering Astma er en samlediagnose Størst heterogenitet og variasjon i tidlige barneår Økt fokus på mekanisme og behandling framfor diagnose Kontinuerlig revurdering av diagnose og behandling