Hvilke faktorer kan forklare de forskjeller man ser? Ingvild Bruun Mikalsen Overlege Barne- og ungdomsklinikken SUS Førsteamanuensis UiB

Transkript

1 Hvilke faktorer kan forklare de forskjeller man ser? Ingvild Bruun Mikalsen Overlege Barne- og ungdomsklinikken SUS Førsteamanuensis UiB

2 Hva skal jeg snakke om? Naturlig vs. uønsket variasjon Hvorfor viktig å studere variasjon Forskrivning astmamedisin som eksempel Artikkel publisert i Tidsskriftet Hvilke faktorer kan forklare forskjellene?

3 Variasjon i helsetjenesten er ikke nytt Glover:

4 Variasjon i helsetjenesten Naturlig/ønsket variasjon Unaturlig/uønsket variasjon

5 Naturlig variasjon Naturlig og riktig at bruken av helsetjenester varierer Naturlig/ønsket variasjon Variasjon som oppstår som et resultat av pasienters ønsker ulik sykdomsforekomst mellom boområder

6 UØNSKET variasjon i helsetjenesten Variasjon som kan ikke forklares ut fra pasientens ønske sykdomsforekomst i befolkningen Uønsket variasjon skyldes både over- og underforbruk av helsetjenester uheldig for både for pasientene og samfunnet

7

8 Bjørn Guldvog: Vi som jobber i helsetjenestene må interessere oss for forskjellene. Vi må finne ut hvorfor det er sånn og lære av de beste, slik at befolkningen kan være trygge på at de har tilgang til gode helsetjenester uavhengig av hvor de bor i landet

9 Time to tackle unwarranted variations in practice Much of the variation in use of healthcare is accounted for by the willingness and ability of doctors to offer treatment rather than differences in illness or patient preference. Identifying and reducing such variation should be a priority for providers, says John Wennberg Tonsillektomi barn Kne og skulderoperasjoner Sectio Wennberg J. British Medical Journal; 2011; 342

10 Eksempler fra helseatlas (dagkirurgi): Tonsillektomi Varierer med en faktor på 2.3 Operasjon tunge øyelokk Varierer med en faktor på 2.9

11 Hvorfor studere regionale forskjeller? Variasjon i behandling er en viktig indikator på om behandling er i tråd med retningslinjer Avdekke uønsket variasjon unngå over- og underbehandling Korreksjon til og refleksjon over egen behandling i tråd med retningslinjer og oppdatert kunnskap?

12 Eksempel: Astma hos små barn Deskriptiv studie med tall fra Reseptregisteret Mikalsen IB et al; Tidskr Nor Legeforen 2018

13 Astma hos barn- «litt diffust» (?) Stein et al. Thorax 1997 Non-atopic Ulike fenotyper 1 av 3 minst en obstruktiv episode før 3 år Forbigående Få diagnostiske tester Sykehistorie viktig Ulik inflammasjon Eosinofil astma responderer på inhal. steroider Vanskelig å måle inflammasjon Usikkerhet

14 Ole 2 år Født til termin Mor har pollenallergi Litt tørr hud Ikke mistanke om allergi Innlagt med bronkiolitt 10 mnd. gammel Startet barnehage ved 12 mnd. alder Surkler alltid Våt hoste ved forkjølelser Tett i pusten, men ikke obstruktiv «Alltid syk»

15 Inhalasjonssteroider til barn Stor andel de første leveårene Stor andel sammenlignet med andre land Liten grad av kontinuerlig bruk Overforbruk feildiagnostisering? Øymar K, et al PAI 2015; 26: 655 % year 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years Boys Girls

16 Stor andel første leveår- i motsetning til hva vi burde forvente 90 % Boys Girls Non-atopic year 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years Stein et al. Thorax 1997

17 Astmamedisiner-barn Deskriptiv studie med tall fra reseptregisteret 0-4 år 5-9 år Mikalsen IB et al; Tidskr Nor Legeforen 2018

18 Inhalasjonssteroider-brukerkategorier Vestfold Aust-Agder Nordland Hordaland Vest-Agder Telemark Akershus Nord-Trøndelag Sogn og Fjordane Troms Møre og Romsdal Norge Buskerud Finnmark Oppland Oslo Hedmark Østfold Rogaland Sør-Trøndelag 0-4 år Kontinuerlig bruker Sporadisk bruker Enkelt bruker Andel forskrivninger per 1000 Mikalsen IB et al; Tidskr Nor Legeforen 2018

19 Andelen barn pr 1000 i ulike aldersgrupper med minst en resept på inhalasjonssteroider i ,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 Hordaland Rogaland Norge 30,00 20,00 10,00 0, Aldersgruppe Data fra Reseptregisteret

20 Spesialister/allmennleger Mikalsen IB et al; Tidskr Nor Legeforen 2018

21 Hvorfor så stor variasjon i forskrivning av astmamedisiner? Ulik forekomst? Litt få studier Ja Nei Ulikt behandlingstilbud? Men kanskje ikke årsak Usikkerhet rundt behandling og oppfølging Variasjon

22 Forekomst astma/wheeze Norge Oslo: 11 år Current asthma 11 % Asthma ever 20% Nordland: 7-14 år Current asthma 10 % Asthma ever 18% By/bygd: 6-16 år Parental reported wheeze last year Oslo 13% Hallingdal 14% Odda 9% Lødrup- Carlsen KC et al; Allergy 2006 Hansen TE et al; Acta Paediatr 2013 Nystad W. et al; Ped Allergy Immun 1997

23 Behandlingstilbud spesialist barn m astma

24 Usikkerhet rundt behandling og oppfølging Manglende diagnostiske tester Vanskelig måle/predikere hvem som responderer på inhalasjonsteroider Sykehistorie viktig Uklare retningslinjer

25 Retningslinjer mange ulike Helsedirektoratets retningslinjer Legeforeningens fagmedisinske foreninger Norsk elektronisk legemiddelhåndbok UptoDate Ulike / ikke standardiserte metoder Tidskr Nor Legeforening, leder ved Are Brean 2016

26 Beslutning- og behandlingskjeden Definere sykdom Diagnostisk prosedyre Behandling Utfall Usikkerhet i disse leddene kan være en årsak til variasjon Eddy DM. Evidence-based medicine: a unified approach. Health Aff (Millwood) 2005 Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health Aff (Millwood) 1984.

27 Hva skaper usikkerhet ved behandling? Definere sykdom Valg av diagnostisk prosedyre Valg av behandling Utfall Uklar grense normal/unormale funn Ulik tolkning av symptomer og funn Ulik kunnskap Uklare/manglende retningslinjer Mange valgmuligheter Ulik kvalitet Ulik tolkning Usikkert utfall Pasienter responderer ulikt Legens og pasientens valg og verdier Eddy DM. Evidence-based medicine: a unified approach. Health Aff (Millwood) 2005.

28 Valg av behandling «putting it all together» Sykehistorie Pas symptom Funn ved undersøkelse Utfall Diagnostiske tester Pasientens preferanser /verdier Litteratur Retningslinjer Studier Prognose

29 Usikkerhet gjør at vi følger naboen Eddy DM. Evidence-based medicine: a unified approach. Health Aff (Millwood) Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health Aff (Millwood) 1984.

30 Faktorer assosiert med forskrivning astmamedisiner Italiensk studie OR 95 % CI Frequent wheeze , Emergency department visits , 4.77 Personal allergic disease , Prescribers volume , 5.89 Kindergarten , Child characteristics alone are not sufficient to explain how Ikke sign: alder, kjønn, innleggelse, mulitrigger wheeze, tidligere doctors decide to prescribe treatment, but variables associated to bronkiolitt++ doctors are crucial as well. Montella et al. Pediatr Pulmonol. 2013; 48:

31 Wennberg: Hvorfor regional variasjon i behandling? Nødvendige helsetjenester Sykdommer med klare diagnosekriterier Reell forskjell eller underbehandling Tilbudssensitive helsetjenester Ulikt behandlingstilbud Preferansesensitive helsetjenester Uklare diagnosekriterier/flere behandlingsvalg Wennberg JE; Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ 2011

32 Andre regionale forskjeller noen eksempler Insulin Trombektomi ved hjerneslag ADHD medisiner

33 Insulin Aust-Agder Sogn og Fjordane Troms Telemark Vest-Agder Møre og Romsdal Oppland Nord-Trøndelag Hordaland Vestfold Nordland Rogaland Østfold Sør-Trøndelag Akershus Finmark Oslo Hedmark Buskerud Forskrivninger/ 1000 Data fra Reseptregisteret; år- 2016

34 Diabetes- forskjell i forekomst Aust-Agder Telemark Sogn og Fjordane Troms Oppland Nordland Møre og Romsdal Vestfold Vest-Agder Buskerud Østfold Rogaland Finmark Hordaland Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Hedmark Akershus Oslo Insidensrate/ personår Skrivarhaug T. et al. Diabetologia 2014

35 Dagens medisin februar 2018

36 Legevaktbesøk vs. avstand til legevakt

37 ADHD medisin Sør-Trøndelag Hedmark Nordland Rogaland Møre og Romsdal Østfold Vestfold Hordaland Nord-Trøndelag Finmark Buskerud Telemark Troms Oppland Sogn og Fjordane Aust-Agder Østfold Oslo Vest-Agder 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 Forskrivninger /1000 barn Data fra Reseptregisteret; år- 2016

38 Wennberg: Hvorfor regional variasjon i behandling? Nødvendige helsetjenester Reel forskjell eller underbehandling Diabetes Tilbudssensitive helsetjenester Ulikt behandlingstilbud Trombektomi ved hjerneslag Preferansesensitive helsetjenester Uklare diagnosekriterier/flere behandlingsvalg Astma hos barn ADHD Wennberg JE; Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ 2011

39 Ole 2 år Surkler og plages av våt hoste ved forkjølelser Ikke obstruktiv «Alltid syk»- mye hjemme fra barnehagen

40 Ole 2 år Definere sykdom Valg av diagnostisk prosedyre Valg av behandling Utfall Residiverende ØLI Astma Kronisk bronkitt Bronkomalasi Annen kronisk lungesykdom Reflux Klinisk undersøkelse Lungefunksjon Rtg thorax Ph måling Allergitest? Legens pasientens valg og verdier Ingen behandling Beta 2 agonist Inhalasjonssteroider Antibiotika Protonpumpehemmer Utfall- hvordan måle

41 Hva kan vi gjøre? Systemnivå Behandlernivå

42 Hva kan vi gjøre? Systemnivå: Bidra til tydelige og praktiske retningslinjer Pågår revisjon av barnelegeforeningens veileder Bidra til enhetlige prosedyreverk Sentral styring Implementering til fastleger og spesialister Behandlernivå: Sørge for at jeg følger retningslinjene Diskutere/stille spørsmål ved lokal praksis

43 Kloke valg kampanjen-legeforeningen Fremme god informasjon og kommunikasjon som grunnlag for å ta kloke valg sammen: Lege Pasient

44 Kloke valg kampanjen Fagmedisinske foreninger: Liste med anbefalinger for sitt fagfelt Viktig og nødvendig utredning og behandling Samtale lege/pasient Trenger jeg denne testen eller behandlingen? Hva er risiko/bivirkning? Finnes det mindre risikable alternativer? Hva skjer om jeg ikke gjør noe?

45 Oppsummering Viktig å identifisere og redusere uønsket variasjon Wennbergs 3 ulike helsetjenester Behandler bør ha kjennskap til regionale forskjeller Unngå lokal behandlingspraksis Lage og implementere gode retningslinjer i spesialisthelsetjenesten og allmennpraksis Pasienter bør ha lik tilgang til spesialisthelsetjenester