Refluks hos barn KETIL STØRDAL OVERLEGE, SYKEHUSET ØSTFOLD KALNES SENIORFORSKER, FOLKEHELSEINSTITUTTET

Transkript

1 Refluks hos barn KETIL STØRDAL OVERLEGE, SYKEHUSET ØSTFOLD KALNES SENIORFORSKER, FOLKEHELSEINSTITUTTET

2 Gastroøsofagaeal reflukssykdom

3 Normalt? Diagnosen? Refluks Pediater? Behandling?

4 Hva er forekomsten hos spedbarn? Refluks fysiologisk gulping «Klinisk» diagnose? 50% av alle < 3 mnd gulper > 2 x daglig Gulping (=regurgitation): Roma III-kriterier: 2 x/dag i minst 3 uker 17-26% første leveår Avtar spontant ved 6-7 mnd alder Fysiologisk/anatomisk modning Kost: fast føde.

5 NORMALT SYMPTOM REFLUKSSYKDOM Normalfenomen Primær reflukssykdom Sekundær refluks - symptom Fødemiddelreaksjoner (allergier, cøliaki) Infeksjoner (gastroenteritt, urinveier) Nevrologisk sykdom (CP, KIPO ++) Økt intrakranielt trykk (hydrocefalus, tumor) Refluks; obs symptom på annen sykdom!

6

7 Spedbarn: Refluks? Anamnese og undersøkelse Alarmsymptom?* Unngå overforing Fortykning? Fortsett amming Kostendring 2-4 uker Ja Ja Ja Utredning for andre årsaker Fortsette tiltak Fortsette tiltak, vurder provokasjon Tilvekstproblem/spisevansker Start >6 mnd eller økning>12-18 forsinket utvikling Tegn på økt intrakranielt trykk Vedvarende kraftfullt oppkast Nattlig eller grønnfarget oppkast Hematemese, rektalblødning, hb Kronisk diare Abdominal distensjon Henvis barnegastro Revurder diff.diagnoser, suppl. us. PPI? 4-8 uker PPI, seponering ved bedring

8 15 ANBEFALINGER

9 PH-MÅLING OG PPI TIL BARN < 1 ÅR Spedbarn med gulping/oppkast som ellers viser normal vekst og utvikling skal ikke utredes med ph-registrering eller behandles med syrehemmere eller motilitetsendrende medikamenter

10

11 Er melkeallergi årsak til refluks? Hos spedbarn; 40-50% med patologisk refluks skyldes kumelkallergi Alltid viktig med anamnese og hva spedbarnet drikker og spiser Hos større barn; melkeallergi oftere enn vi tror?

12 Nielsen RG et al; JPGN 2004: 39;

13 <4 ph etter spedbarnsalder ph hos spedbarn? >4 mesteparten av døgnet!

14 Diagnostikk: muligheter Sykehistorie ph-måling Behandlingsforsøk Manometri Gastroskopi Impedans

15 Refluks? Barn > 12 mnd Anamnese og undersøkelse Alarmsymptom?* Livsstil/kostråd Syresuppresjon 4-8 uker Ja Ja Ja Utredning for andre årsaker Fortsette tiltak Seponering etter totalt 4-8 uker Tilvekstproblem/spisevansker Forsinket utvikling Tegn på økt intrakranielt trykk Vedvarende kraftfullt oppkast Nattlig eller grønnfarget oppkast Hematemese, rektalblødning, hb Kronisk diare Abdominal distensjon Tilbakefall Henvis barnegastro Vedvarende/mislykket seponering PPI Erosjoner eller eosinofil Gastroskopi øsofagitt: Behandling Normal med respons: Normal, men vedv. symptom på PPI Fortsett PPI ph eller ph/imp. måling Unormal Normal, symptomkorrelasjon Normal, ingen symptomkorrelasjon NERD Refluks hypersensitivitet Funksjonell brystbrann

16 Diagnosen Sykehistorie? Ganske nyttig Lettere med økende alder! Gulping, oppkast Sure oppstøt Halsbrann/retrosternal svie Magesmerter Kvalme Svelgsmerter, failure to thrive Øsofagitt: Hematemese, anemi Ekstraøsofageale: luftveier

17 Diagnosen Sykehistorie? Gastroskopi: For øsofagitt Sjelden erosiv reflukssykdom hos barn For differensialdiagnosene

18 Eosinofil øsofagitt Klassiske symptomer: Refluks + Svelgvansker Men ofte bare «refluks».

19 Eosinofil øsofagitt Ofte debut med fastsittende mat skopi Hos barn: inflammasjon Hos voksne: fibrose og strikturer Diagnosen: >15 eosinofile per synsfelt på biopsi Minst seks biopsier fra distale og midtre/proksimale øsofagus PPI-responsiv sykdom: Prøvebehandling med PPI i 8 uker før ny skopi

20 Eosinofil øsofagitt: overlapping mot refluks Nielsen et al; J Clin Path 2006; 59: 89-94

21 Diagnosen: Refluks Sykehistorie? Ganske nyttig hos ungdom og større barn Gastroskopi: For øsofagitt ph-måling? Måler refluks av syre (ph<4)

22 Gastroøsofageal reflukssykdom ph<4? Refluks indeks: % av måleperiode med ph<4 ph 1-4

23

24 ph-måling Nielsen RG et al; JPGN 2004: 39;

25 Diagnosen Sykehistorie? Ganske nyttig hos ungdom og større barn Gastroskopi: For øsofagitt ph-måling? Måler refluks av syre (ph<4) Hva når ventrikkelinnhold har ph>4? Impedans!

26 Impedans teknologi I m p e d a n s Bolus inn Bolus ut Bolus tilstede Tid Impedans kontakter

27 Normalt? Diagnosen? Refluks Pediater? Behandling?

28

29 Behandling Volumrefluks/svakt sur refluks Fortykningsmidler? Kostråd? Syrehemmende ved sur refluks Protonpumpehemmere H 2 -antagonister +++ Prokinetiske midler erytromycin i lav dose... ingen andre tilgjengelige i Norge Kirurgi

30 Livsstilsråd?? Overvekt Alkohol/røyk Unngå seine store måltid Ev leieendring

31 24 studier/1200 barn Alginat: Noe symptomreduksjon hos spedbarn Ingen effekt av PPI hos spedbarn Noe effekt av PPI mot erosiv øsofagitt Ingen sammenlignende studier PPI vs H2-antagonister

32 Alginat (Gaviscon/Galieve) 2,5-5 ml etter måltid

33 Syrehemming: Parietalcella Ranitidin Cimetidin Famotidin Omeprazol Esomeprazol Lanzoprazol Pantoprazol

34 Gastrin stiger: noe økt syresekresjon etter seponering

35 Bivirkninger PPI Hypergastrinemi rebound Økt risiko for GI-infeksjoner: Cl. diff, Salmonella, Campylobacter Økt forekomst av luftveisinfeksjoner? Subgruppe: økt risiko for beinskjørhet - magnesiummangel

36 Nissen fundoplikasjon Hos utvalgte barn Oftere behov hos barn med nevrologisk grunnsykdom

37 Hvilken rolle spiller kost ved refluks? 1. Sekundært til fødemiddelreaksjoner a. kumelkallergi ++ b. cøliaki 2. Overlapping mot eosinofil øsofagitt 3. Forsinket ventrikkeltømming hos noen 4. Ventrikkeltømmingshastighet avhengig av a. Konsistens b. Kaloritetthet c. Proteinkilde?

38 Halveringstid i magesekk ved ulik proteinkilde , ,4 63,3 Casein H.whey A.a 40/60 Brun C et al; Clin Nutrition 2012

39 Hovedpunkt Refluks: Symptom og sykdom! Diagnosen: Avgrensning mot normaltilstander God sykehistorie Prøvebehandling aktuelt hos barn > 1 år Andre undersøkelser etter spesialistvurdering Behandling spedbarn: kosthold + ev alginat/antacida Barn > 1 år: PPI, men begrenset tid