Kurs i lungsykdommer for indremedisinere.

Transkript

1 Kurs i lungsykdommer for indremedisinere. Yrkesrelaterte lungesykdommer Prof. Johny Kongerud Lungeavd. Rikshospitalet, Ous

2 Yrkesbetingede lungesykdommer Obstruktive lungesykdommer Astma RADS Kronisk bronkitt Kronisk obstruktiv lungesykdom Støvlungesykdom Organisk Uorganisk Lungekreft

3 Occupational asthma is a disease characterized by variable airflow limitation, airway hyperresponsiveness and airway inflammation attributable to a particular occupational environment and not due to stimuli encountered outside the workplace. IL Bernstein et al. In: Asthma in the workplace. 2006

4 Årlig insidens av yrkesastma i Norge Astma-insidens (30-54 år): 1,5-2,2/1000 pers.år* ~ nye tilfeller/år i den arbeidende befolkningen i Norge % kan tilskrives yrkeseksponering og tilsvarer tilfeller/år *Toren K et al. A prospective study of asthma incidence and its predictors: the RHINE study. Eur Respir J 2004 Dec;24(6):942-6

5 Yrkesastma - mekanismer Immunologiske IgE medierte (HMW) Non-IgE medierte (LMW) Non-immunologiske Irritantutløst Langvarig påvirkning av luftveisirritanter, gjerne gjentatte, kortvarige toppeksponeringer RADS Akutt, alvorlig eksponering med persisterende luftveissymptomer og bronkial hyperreaktivitet

6 Yrkesforverret astma

7 Diagnostikk Yrkesanamnesen Sykehistorie Gjentatte lungefunksjonsundersøkelser (spirometri/pef) Inflammasjonsmarkører (FeNO, indusert sputum) Allergitester Hudtester Blodprøver Uspesifikk bronkial provokasjon Spesifikk bronkial provokasjon

8 Årsaker til yrkesastma ~ 360 forbindelser har inntil 2010 blitt beskrevet som allergisk (HMW, LMW) årsak til YA ~12 nye forbindelser årlig siden 1990 Oppdaterte lister over registrerte agens finnes på: asthme.csst.qc.ca Men 50-60% av tilfellene av YA forårsakes av noen få agens (mel, isocyanater, latex, persulfat salter, aldehyder, dyr, trestøv, metaller og enzymer) Vandenplas O. Occupational asthma: etiologies and risk factors. Allergy Asthma Immunol Res Jul;3(3): Epub 2011 May 20.

9 Sykehistorien De to viktig(st)e spørsmål Blir du bedre på fridager? Blir du bedre i helger og ferier? Hoste, oppspytt ev. brystsmerter tilstede hos 2/3 av pasientene med yrkesastma (får ofte diagnosen bronkitt )

10 Sykehistorien Latenstid (Uker - Mnd - År) Arbeidskolleger med nyoppstått astma Som regel ikke astma fra tidligere Symptomer kan oppstå både i og etter arbeid 1/4 1/3 persisterende symptomer etter opphør av arbeid/eksponering

11 Sykehistorien må alltid suppleres med lungefunksjonstester/ inflammasjonsmarkører for å bekrefte astmadiagnosen

12

13

14

15

16

17 Spesifikk provokasjonstest Potensielt farlig Spesifikk Svak korrelasjon hudtest/inhalasjonstest Ikke-standardiserte ekstrakter

18 Inflammasjonsmarkører

19

20

21 Hvordan behandle/ta hånd om yrkesastma Ordinær medikamentell astmabehandling Sykemelde/omplassere til annet arbeid Meldes arbeidstilsynet som yrkessykdom (plikt å gjøre ved mistanke)

22 5-3, Arbeidsmiljøloven sier at Enhver lege som gjennom sitt arbeid får kunnskap om at arbeidstaker lider av en yrkessykdom som er likestilt med yrkesskade etter folketrygdens 13-4, eller annen sykdom som legen antar skyldes arbeidstakers arbeidssituasjon, skal gi skriftlig melding om dette til Arbeidstilsynet. Legene melder tilfellene på Arbeidstilsynets skjema 154 b/c. Arbeidstilsynet 2011

23 Oppsummering yrkesastma Tilskrivbar risiko er i størrelsesorden 10-15% Et ukjent antall allergener - animalske, vegitabilske, kjemikalier - samt uspesifikke irritanter kan gi yrkesastma PEF i eksponerte og ueksponerte perioder er et must for diagnosen Metacholintest i eksponert og ueksponert periode kan støtte diagnosen Prognose 25-35% blir kroniske Tidlig omplassering viktig for prognosen Yrkesforverret astma redusere eksponering

24 RADS Akutt alvorlig eksponering med en luftveisirritant (ofte gass klor, SO2, NH3, NOx) Symptomene opptrer 0-24 timer etter eksponering Medfører en langvarig bronkial hyperreaktivitet Varer ofte 2-3 mnd og noen kan bli persisterende Påvises ved Metacholintest Symptomatologien medfører plager som ikke kan adskilles fra vanlig astma + økt og variabel luftstrømsobstruksjon- Behandles som annen astma men noe mindre effekt av inhalasjonssteroider og bronkodilatatorer

25 Yrkesbetinget KOLS

26 Definisjon av yrkesbetinget KOLS Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er karakterisert av luftstrømobstruksjon som ikke er fullt ut reversibel. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis både progressiv og assosiert med en patologisk inflammatorisk respons i lungene som reaksjon på skadelige partikler eller gasser på arbeidsplassen

27 2011 Statistisk sentralbyrå

28 Skorge T et al. Scand J Work Environ Health 2009;35(6):

29 Chronic bronchitis: Population attributable risk (PAR) due to occupation. Type of study Agerange Gender Type of exposure PAR% (mean of 2 calc.) Population study of six cities in the US (M&F) Hordaland (M&F) Zutphen (Dutch study) (M&F) Dust Gas/Fume Dust Gases Dust Gases Fume French cities ATS Statement AJRCCM 167, 5, (M) Dust Gases Fume 11

30 Hummerfelt 1995

31 Nasjonale kols råd angir en opptreden av nye kols-tilfelle pr. år. Årlig insidens av yrkeskols i den arbeidende befolkning tilsvarer * 0.15 = tilfeller/år

32 Meldte yrkessykdommer til DAT de siste årene fordelt på lungesykdommer totalt og KOLS. År Totalt KOLS ? Kilde: Arbeidstilsynet

33 Yrkesbetinget KOLS Generell KOLS utredning Anamnesen Lungefunksjonsmålinger Spirometri/reversibilitetsmålinger FEV1 målinger longitudinelt Gassdiffusjon Blodgasser Belastningstester Radiologi Rtg thorax HR-CT thorax Spesiell Eksponeringskarakterisering Lungefunksjon vurdert i forhold til eksponering (hvis mulig) Inflammasjonsmarkører

34 Konklusjoner Et stort antall studier peker i retning av at en rekke yrkeseksponeringer gir økt risiko for KOLS PAR for KOLS er omtrent den samme som for astma - 15% Spirometri sammen med yrkesanamnesen er de viktigste diagnostiske verktøy ved yrkesbetinget KOLS Prospektive og regelmessige spirometrier viktig hos risikogrupper Gassdiffusjon og HR-CT viktig for å vurdere grad av emfysem

35 Støvlungesykdom

36 Asbest Høy mekanisk styrke Bestandig mot høye temperaturer Varmeisolerende Bindemiddel

37 Arbeidsmiljømyndighetene i Norge anbefalte i 1977 erstatningsstoffer for asbest 1985 bruksforbud i arbeidslivet 1987 import og omsetningsforbud

38 Høyrisikogrupper Lasting, lossing, lagring av asbest isolatører elektrikere (skipselektrikere) rørleggere skipsverftarbeidere maskinister bygningsarbeidere (snekkere, murere) (bil)verkstedarbeidere

39 Asbestose Diffus interstitiell fibrose Latenstid år Kliniske manifestasjoner dyspnoe Kliniske funn knatrelyder

40 Lungefunksjon FVC FEV1( ) DLCO

41 ASBESTOSE

42

43 Pleuraplaque Involverer først og fremst parietale pleura Kalkdeponering i plaque sees ofte. Tilstanden er begrenset til pleura - ikke asbestose Tilstanden er benign, som regel uten ledsagende symptomer eller lungefunksjonsnedsettelse.

44 Lungecancer Økning av risikoen for lungecancer ved samtidig røyking Asbesteksponering gir økt risiko for alle de 4 hovedtyper lungecancer. Lokalisasjon og histologisk type gir ingen pekepinn om hvorvidt canceren kan tilskrives asbesteksponering.

45 Mesotheliom Oppstår i serøse membraner; typisk i pleura Hovedparten av tilfellene skyldes asbest - også i tilfelle med kort og liten grad av eksponering. Latenstid på minimum 10 år Røyking påvirker ikke risikoen

46 Silikose

47 OBS! økt tbc-risiko

48 Diagnostikk: Ofte tilfeldig rtg-funn Sympomer er ofte uspesifikke med hoste, ekspektorat og dyspnoe. Spirometri: Ofte beskjedne funn - ikke korrelert til grad av rtg-funn

49 Organisk støvlunge= eksogen allergisk alveolitt Agens (partikler < 3 micrometer) Mikrober Muggsopp Dyrehår-epithel Kjemikalier Eksponeringskilder Korn, høy, silogress Halm, flis Ventilasjonsanlegg Fugler

50 Farmer s lung Bird fancier s, breeder s or handler s disease Humidifier or airconditioners lung Chemical worker s lung Coffee worker s lung Pituitary snuff takers lung Sauna taker s lung Cheese washer s lung

51 Patogenese Cellemediert immunrespons Granulomatøs betendelse + interstitiell fibrose (Diff.diagnose: sarkoidose) Precipiterende antistoff ikke av betydning for patogenesen, men en markør på eksponering

52 Klinikk Latenstid 4-8 h etter eksponering Hoste, feber, svette Muskel-ledd-smerter Funksjonsdyspnoe Varighet ca. 48 h (opptil en uke) Knatrelyder

53 Lungefunksjon FVC betydelig nedsatt FEV1 moderat nedsatt Gassdiffusjon (DLCO/ KCO) nedsatt/normal ev. hypoxemi Røntgenfunn Miliære til dels sammenflytende fortetninger

54 Kronisk sykdom Gjentatte akutte episoder ev. subkliniske episoder Økende dyspnoe Knatrelyder Økende hypoxemi

55 Kronisk sykdom Lungefunksjonen TLV og VC betydelig nedsatt FEV1 moderat Røntgen thorax Fortetninger, tildels fibrotiske og cystiske forandringer

56 Behandling Akutt sykdom Opphør eksponering Prednisolon 40 mg x 1 i 2 uker Deretter 20 mg x 1 til normalisering av rtg og symptomer Kronisk eksponering Opphør eksponering Prednisolon, men ofte dårlig effekt

57 Konklusjoner Støvlungesykdom er ikke sjelden forekommende, 30-50% av befolkningen kan ha vært eksponert Utvikling av restriktiv ventilasjonsinnskrenkning HRCT kan være patognomonisk Mange lungekrefttilfelle kan være helt eller delvis forårsaket av yrkeseksponering (spesielt asbest) Mange yrkesgrupper kan få allergisk alveolitt (bønder, ansatte i næringsmiddelindustri, fugleelskere, kjemikalier o.fl)

58 HUSK Å melde til arbeidstilsynet ved mistanke om yrkessykdom. Pliktig og lovbestemt