Demens og atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens Sykehjems presentasjon 1. undervisningsdel TID 2017
Demensbegrepet Demens er et hjerneorganisk syndrom og en fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander som er kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt, svikt av emosjonell kontroll, og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner. (Knut Engedal, Urunde hjul, Alderspsykiatri i praksis) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 2
ICD-10 kriteriene definerer demens Svekket hukommelse, især for nyere data - og svikt i minimum en kognitiv funksjon i tillegg Klar bevissthet Svikten skal virke inn på evne til å klare seg i dagliglivet Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd: minst ett av følgende: emosjonell labilitet irritabilitet apati unyansert sosial atferd Varighet av symptomer min. 6 måneder TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 3
1. Kognitiv svikt 4 symptomgrupper ved demens 2. Adferds og Psykiske Symptomer ved Demens: APSD 3. Motoriske symptomer: stivhet sviktende gangfunksjon Falltendens inkontinens 4. Medfører: svikt i ADL-funksjoner (en konsekvens av kognitiv svikt) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 4
Hva er svikt i ADL (Aktiviteter i Daglig Livet) Svikt i ADL-funksjoner del av demenssykdommen (forutsetning for å stille diagnosen) Instrumentell ADL: utadrettede aktiviteter: innkjøp, håndtere medisiner, økonomi, telefon, sosiale aktiviteter osv. Personlig ADL: Lage seg mat Spise selv Personlig hygiene Kle på seg Kontinens (urin/avføring) klare seg på toalettet Bevege seg alene TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 5
Hva er svikt i kognitive funksjoner? hukommelse tenkning/planlegging (eksekutive funksjoner) orientering (tid sted) forståelse regning innlæringsevne språk dømmekraft TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 6
Hva skjer i hjernen ved Alzheimers sykdom Proteinavleiringer: kalles betaamyloid - mellom cellene Færre kontaktpunkter mellom cellene Forandringer inne i cellene - og mange celler dør Svikt i Acetylkolinproduksjonen kjemisk endring TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 7
Hjernecellene TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 8
Hva skjer i hjernen ved demens? TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 9
De vanligste demenssykdommene Demens av Alzheimers type (dat): 50-70% Vaskulær demens (vat): 20-25 % Demens med Lewy-Legemer (dlb): 10-20 % Frontallappsdemens (ftd): 5-10 % Demens ved Parkinsons sykdom (pd): 2-5% TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 10
Demens ved Alzheimers sykdom Beskrevet av Alois Alzheimer i 1906. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 11
Auguste D Døde 55 år gammel i 1905. Obdusert etter sin død, histopatologien beskrevet av Alzheimer som typiske for AD TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 12
Sykdomsutvikling ved demens TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 13
3 faser i sykdomsutviklingen Husk: store variasjoner fra person til person og også til en viss grad mellom de ulike demenssykdommene Kompenseringsfasen De første tegn til kognitiv svikt Sviktende hukommelse Sviktende evne til tidsorientering Mestrings- og forsvarsmekanismer intakt Av og til angst - depresjonssymptomer Personen klarer seg uten hjelp, eller med noe støtte fra familie og/eller hjelpeapparatet TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 14
forts. fase i sykdomsutvikling Dekompenseringsfasen Mister grepet på tilværelsen Vansker med å bruke mestrings-strategier Blir lett forvirret, tåler stress dårlig Hyppigere psykotiske symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger) Svekket hukommelse, språk- og orienteringsevne De fleste kommer i kontakt med helsevesenet, trenger mer hjelp til en del ADLfunksjoner TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 15
forts. fase i sykdomsutvikling Pleie-fasen Motorisk svikt (gangvansker, falltendens) Ofte store språkvansker vansker med verbal kommunikasjon Inkontinens vanlig Trener hjelp til de fleste ADL-funksjoner Avhengig av døgnkontinuerlig omsorg og pleie TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 16
APSD Atferdsmessige - og Psykologiske Symptomer ved Demens (også kalt nevropsykiatriske symptomer) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 17
APSD er en samlebetegnelse på en gruppe symptomer som er vanlig ved demens TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 18
APSD atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens APSD, alvorlig grad, hos 72 % av disse i sykehjem (Selbæk et al, Int J Geriatric Psychiatry 2006) Høyt forbruk av medikamenter for å kontrollere utfordrende atferd (Selbæk et al. Am J Ger Psychiatry. 2008): 70 % psykofarmaka, 16-20 % nevroleptika i sykehjem TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 19
APSD forekomst i sykehjem Aggresjon: 27 % Vandring/motorisk uro: 20 % Psykose: vrangforestillinger/hallusinasjoner: 38 % Angst : 22 % Depresjon: 22 % Apati: 29 % Refereanse: Selbæk G. Kirkevold O et al. The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances. International Journal of Geriatric Psychiatry 2007;22 (9):843-9. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 20
TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 21
Konsekvenser av APSD Tidligere innleggelse i sykehjem Raskere progresjon av demenssykdommen og økt dødelighet Stor belastning for pasient, pårørende og pleiepersonell Økt bruk av medikamenter Økt bruk av tvang TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 22
BEHANDLING AV DEMENS Sykehjems presentasjon 2. undervisningsdel TID 2017
Behandling Ingen behandling kan helbrede demens Behandling av symptomer kan bidra til å bedre stabilisere pasientens funksjonsnivå, atferdsmessige og psykologiske symptomer og til en viss grad kognitive symptomer To hovedgrupper behandlingstilnærminger: Miljøterapi Medikamentell TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 24
Miljøbehandling ved demens TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 25
Hva er miljøbehandling? For personer med demens vil målet være å sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt og bidra til å opprettholde selvstendighet så lenge som mulig. Å skape glede, trivsel og livskvalitet og derved redusere angst og uro, er et viktig mål. Målsettingen må hele tiden tilpasses pasientens forutsetninger. (Anne Marie Mork Rokstad) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 26
Nivåer i miljøbehandling Det enkelte miljøtiltak iverksatt overfor den enkelte bruker Miljøterapeutiske metoder eksempelvis bruk av musikk, sansestimulering, tilrettelagte aktiviteter for hele avdelingen (eller en gruppe av pasienter) Overordnet nivå som innbefatter organisasjonsstruktur, størrelse på avdelinger, fysiske rammebetingelser som bygninger, uteareal og pleiefaktor og pleiekultur TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 27
Ulike demenssykdommer - ulike behandlingstilnærmelser Diagnose Tilnærming Personalrolle Vaskulær Motivering, Den tålmodige demens trening, støtte Treneren Demens ved Alzheimers sykdom Frontotemporallappsdemens selvoppfatning Forklare, forstå, lytte Skjerming, grensesetting, Fleksibel struktur Den trygge og stabile Lederen tydelig, improvisatør TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 28
Realitetsorientering Kommunikasjonsteknikker Validering Reminisens TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 29
Enkle retningslinjer for kommunikasjon Oppnå øyekontakt og holde denne under samtalen. Bruk korte ord og setninger. Bruk langsomme og rolige bevegelser. Begynn samtalen med å bruke personens navn. Si hvem du er. Snakk langsomt, uten å overdriv. Still bare ett spørsmål om gangen vent på svar. Hvis du skal gjenta, gjør det nøyaktig. Forståelsen blir ikke bedre av at du roper. Kroppsspråk samsvare med ordene. Understøtt budskapet med hendene. Ikke diskuter hva som er rett og galt. (K.Selnes, 2003) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 30
Medikamentell behandling ved demens TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 31
Generelt om legemidler til eldre Mer sårbare for bivirkninger og effekt Noen medikamenter skal ikke gis til de eldste Lavere doser: forsiktigere opptrapping Bivirkninger annerledes utrykk TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 32
Før vi gir medisiner Hva vil vi behandle-oppnå : vær konkret presis Statusmålinger og symptommåling dvs. døgnregistreringer før oppstart Er behandling nødvendig? Er somatisk status gjort? som regel nødvendig Hvordan måler vi effekt? Når tid skal vi evaluere den? Står pasient allerede på medisiner mot samme målet Har de hatt effekt? Hvis ikke seponer først. Et nytt medikament om gangen Interaksjoner? Kontranindikasjoner? TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 33
Demensmedisinene Status først : f.eks. MMSE-NR, obs-demens, adl-kartlegging Medikamenter: Exelon, Aricept, Reminyl, Ebixa Når: ved Alzheimers sykdom, blandingsdemens Alzheimer-vaskulær demens, demens med Lewy-legemer Effekt: bremser symptomutvikling (noen bedring) hos 20-30 % mulig effekt hos noen på APSD, spesielt hallusinasjoner Bivirkninger: kvalme, oppkast, forvirring, besvimelse (hjerterytmeforstyrrelser) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 34
Medisiner ved depresjon Presis diagnose: sykehistorie og status først (eks: Cornell, NPIdepresjonskår, ADL-skår) Alltid somatisk status først depresjon kan ligne andre sykdommer Evaluer effekt etter 4-6 uker: generelt inntrykk, da kan man bruke f.eks. Cornell på nytt Behandlingstid ved effekt: 6-12 måneder ved 1.gangs depresjon Alltid miljøtiltak først: støtte, trygghet - samtaler - aktivisering TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 35
Medisiner ved depresjon Eksempler: Cipralex, Cipramil, Zoloft, Efexor, Remeron osv. Når: ved alvorlig depresjon og når miljøtiltak alene ikke er tilstrekkelig Effekt: bedret stemningsleie, mindre angst, aktiviserende Virker sannsynlig kun hos liten andel av de med depresjon og samtidig demens meget usikre tall for dette. Bivirkninger: kvalme, oppkast, økt angst, falltendens, kramper, forvirring TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 36
Medisiner ved angst - søvnvansker Presis målsymptomer: status døgnregisteringer Miljøtiltak: kontakt - samtaler aktivisering Antidepressiva førstevalg ved behov for langvarig medikamentell behandling mot angst TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 37
Medisiner ved angst - søvnvansker Andre eksempler: Sobril (angstmedisin), Imovane eller Stilnoct (sovemedisin). Disse bør kun brukes kortvarig dvs. noen få uker. Bivirkninger: tretthet, ustøhet, fall, svekket tankeevner, forvirring Ingen vitenskapelige studier finnes som støtter bruken av denne siste gruppen medikamenter TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 38
Medisiner mot alvorlige vrangforestillinger - hallusinasjoner Presis kartlegging først: døgnregistreringer Somatisk undersøkelse se over om medikamentbivirkning kan være en årsak Miljøtiltak: samtale, aktivisering, skjerming Er behandling egentlig nødvendig? Medikamenter: antipsykotika: Risperdal, Abilify, Zyprexa TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 39
Medisiner mot alvorlige vrangforestillinger - hallusinasjoner Effekt: lite vitenskapelig bevis for effekt Bivirkninger: alvorlige: parkinsonisme (fall, ustøhet, stivhet, ufrivillge bevgelser), besvimelser, svekket tankeevne, økt dødsrisiko x2, økt slagrisiko x2. Skal kun brukes i ekstreme tilfeller: forsøksseponer alltid hver 3 måned gradvis nedtrapping TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 40
Medisiner ved agitasjon (sterk uro og aggresjon) Medisiner: valget avhengig av tolkning dvs. hva en tror er årsaken til uroen/aggresjonen Depresjon eller angst: forsøk antidepressiva Smerter? Gi smertebehandling Kognitiv svikt: demensmedisiner hvis ikke forsøkt før event. forsøk Ebixa Psykose: antipsykotika kan forsøkes i unntakstilfeller ved aggresjon der pasienten er til fare for seg selv eller andre kan antipsykotika forsøkes TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 41
Oppsummering behandling Ulike miljøterapeutiske tiltak viktigst i behandlingen Medikamenter har en beskjeden effekt ofte bivirkninger Ved bruk av tiltak viktig å evaluere effekter av behandlingen TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 42