KOLS forekomst. KOLS i stabil fase Lungerehabilitering Røykeavvenning. Definisjon

Transkript

1 KOLS i stabil fase Lungerehabilitering Røykeavvenning for leger leger Grunnkurs i lungesykdommer Overlege Ingvil Berger KOLS forekomst > i Norge har KOLS 25 % vet ikke at de har KOLS Hvert år innleggelser hvert år Ca 2000 dør av KOLS hvert år 47% døde 5 år etter første gangs innleggelse Dobling i forekomst frem mot 2030? Definisjon 1

2 Definisjon KOLS i følge GOLD-guidelines: (Global Initiativ for Chronic Obstructive Lung Disease) Sykdommen er Assosiert med øket kronisk inflammatorisk respons på inhalasjon av støv, gasser og damp Karakterisert ved obstruksjon (FEV1/FVC < 0,70) Vanlig Kronisk Lar seg forebygge Lar seg behandle Vanligvis progredierende Exacerbasjoner og comorbitet bidrar til alvorlighetsgraden Etiologi Skyldes vanligvis inhalerte partikler, damp og gasser som skader luftveiene Tobakksrøyk alene hos 70 % av pasientene Yrkesrelatert hos 30%, evt i komb. med tobakksrøyk Assosiert med Lav fødselsvekt Astma og alvorlige luftveisinfeksjoner som barn Passiv røyking Lav sosioøkonomisk status Hereditet 2

3 Patofysiologi 8 3

4 Chronic Inflammation plays a central role in COPD and its exacerbations Adapted from: Barnes PJ. From: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (editors). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell P bli hi Strukturelle endringer - på bronkiolenivå Muskelkrampe Inflammasjon - bronkiolitt Flere begerceller og mukøse glandler Sekret/sekretplugging Ødem Flimmerhår lammes/forsvinner 4

5 Konsekvenser av strukturelle endringer på bronkiolenivå Alle: Obstruktive FEV1/FVC < 0,70 FEV1%<70 En del: Reversibilitet påvises Mange: Hyperinflaterte Airtrapping Mange: Kronisk bronkitt Hoste Ekspektorat Strukturelle endringer -på alveolenivå Alveolevegger brytes ned Emfysem Airtrapping Protease vs antiprotease Tap av barduner eller elastisk tilbakefjæring Airtrapping Tap av blodårer 14 Konsekvenser av strukturelle endringer på alveolenivå Hyperinflasjon Høyt RV, TLC TV blir for lavt ved anstrengelser Problemer med gassveksling Hypoksi, evt resp.svikt Pulmonal hypertensjon 5

6 Ikke lineær sammenheng mellom grad av obstruksjon og grad av emfysem De fleste: både obstruksjon og emfysem Noen har obstruksjon, men uten emfysem Lett grad av obstruksjon og lett redusert FEV1, men mye emfysem Misforhold symptomer og spirometri Viktig å fange opp disse Noen få har emfysem, men normal spirometri får ikke KOLS-diagnose Utredning Anamnese, etiologi Hovedspørsmål: eksponering som kan gi KOLS? Eksponering for støv, damp eller gasser i yrke? Tobakksrøyk? 6

7 Anamnese, symptomer 1. Dyspnoe 2. Kronisk bronkitt Hoste Ekspektorat 3. Bronkial hyperreaktivitet (BHR) Økende symptomer av kald og fuktig luft, sterke lukter etc 4. Stabil/ustabil sykdom exacerbasjoner 5. Infeksjonstendens Kartlegging av symptomer ved KOLS MMRC: Modified Mediacal Research Council dyspnoe skala (0) 1-4 2: må du gå langsommere enn jevngamle på flat mark? CAT: COPD Assessment Test Maks 40 poeng > 10 poeng er impact av betydning Anamnese, exacerbasjoner Viktig for vurdering av fremtidig risiko Mortalitet Hospitalisering Alvorlighetsgrad og antall pr. år Def. exacerbasjon: økende dyspnoe utover vanlig variasjon Økt medisinering utover vanlig behandling/variasjon Alvorlig exacerbasjon Kontakt med spesialisthelsetjenesten 7

8 Lungefunksjon Spirometri (flow-volumkurve) Stille diagnose: MÅ være obstruktiv Finne stadium 1-4, etter bronkodilatasjon Årlig Følge sykdomsprogresjon Reversibilitetstest på Ventoline 0,4 mg Signifikant reversibilitet dersom bedring i FEV1 > 12%/200 ml 23 KOLS GOLD-stadium 1-4 Obstruktiv: FEV1/FVC < 0,70 Etter bronkodilatasjon FEV1 <30% 30-49% 50-79% 80% Stad.4 Stad. 3 Stad 2 Stad. 1 Respirasjonssvikt: Stadium 4 FEV1/FVC og alder «65-års regelen»: obstruksjon når FEV/FVC 0,65-0,70, sjekk LNN og symptomer «Yngre»: kan være obstruktive selv om FEV1/FVC er litt høyere enn 0,7 astma 8

9 Lungefunksjon DLCO: tas på alle med spm om KOLS hos lungespesialister Ved spørsmål om emfysem Endres ikke så raskt. Følge sykdomsprogresjon Bodybox Ved spørsmål om hyperinflasjon Før kirurgi og ventilbehandling Kontrolleres vanligvis sjelden (max 1 x pr år) Respirasjonsfysiologiske us. CPET: Cardio Pulmonary Exercise Test Dyspnoe pga hjerte lunger - kondisjon eller vekt? HAST: High Altitude Simulation Test O2-behov under flyreiser Ambox = AMOX = ambulatorisk oksygen Vurder alltid om pas kan ha emfysem Klinikk Økt AP-diam Svekket resp.lyd/hjertetoner Lave lungegrenser DLCO redusert 6 MWT, pulsoksymetri, art. blodgass Hypoksi CT thorax viser emfysem 9

10 Vurder alltid om pas. kan ha respirasjonssvikt SpO2 < 95%: vurder 6 MWT Ta blodgass når SpO2 er 92% eller lavere FEV1 nærmer seg 1 liter/35 % av forventet Pulmonal hypertensjon Vurderes spesielt dersom KOLS stad. 3 og 4 Stor emfysemkomponent Respirasjonssvikt Polycytemi: Hb,hkt og SR EKG - p.pulmonale Ekko cor Lab, EKG, mikrobiologi og BMI hv/crp probnp Alfa-1 AT emfysem debut < 40 år stort årlig fall i FEV1 Ekspektorat/dyp nese Residiverende inf Resistens? BMI Høy BMI: mistenk kombinert obstruktiv/restriktiv Mistenk nattlig underventilering 10

11 Radiologi Rtg. thorax kan ikke stille KOLS/emfysemdiagnose Hyperinflasjon utelukke at det er noe annet CT thorax Ved tvil om diagnose Emfysemvurdering Komorbiditet Osteoporose Hjertesykdom: coronar- hjertesvikt Fatigue Muskelatrofi Vekt overvekt undervekt Angst og depresjon Øvre luftveier Reflux OSAS Overlap-syndrom KOLS + OSAS Er det Astma eller KOLS? Astma som barn/ung voksen +KOLS Eksponering for støv og gasser FEV1/FVC < 0,70 ACOS (Astma-COPD Overlap Syndrom)? ACOS er en undergruppe av KOLS, ikke en egen diagnose. Fyller like mange kriterier for astma som KOLS i en kriterieliste 11

12 Risikovurdering for fremtidig hospitalisering og mortalitet FEV1: ikke bra nok! Like viktig er Symptombyrde Stabil/ustabil sykdom: exacerbasjoner GOLD guidelines: KOLS grad/risikogruppe A-D kom i 2011 KOLS stadium 3 og 4 KOLS stadium 1 og 2 C D 2 exacerb. pr år A B 0 eller 1 exacerb. pr år MMRC 0 og 1 CAT < 10 MMRC 2-4 CAT 10 og høyere GOLD 2017 risikogruppe A-D 2 exacerb. 1 hospitalisering (siste år) C D 0-1 exacerb. (siste år) A B CAT < 10 MMRC 1 CAT 10 MMRC

13 Utredning og klassifisering av KOLS Eksponering og symptomer Spirometri : obstruksjon FEV1/FVC < 0,70 FEV1: GOLD 1-4 Antall exacerbasjoner og symptomer: GOLD A-D Er KOLS-diagnosen korrekt? Målrettet sjekk av tilgjengelig info. Noter første/siste spirometri/dlco Reversibilitetstest? diagnose stilles på spirometri etter bronkodil. Er det tatt CT/HRCT emfysem? Sjekk epikriser: Har pas vært innlagt pga KOLS/ mange ganger/siste år? Tidligere respirasjonssvikt? BiPAP- eller respirator behandling? Konklusjon på utredning: KOLS Eksponering tilstede Obstruktiv spirometri Stadium ut fra FEV1 Reversibel komponent Symptomvurdering Helst MMRC/CAT Evt. emfysem DLCO Evt. (begynnende ) respirasjonssvikt Antall exacerbasjoner siste år Infeksjoner Finn risikogruppe A - D Eksempel på en vurdering: KOLS stadium 3 på bakgrunn av tidligere tobakksrøyking. Det foreligger reversibel komponent og moderat emfysemkomponent. Pas har hatt 3 exacerbasjoner siste år, derav 1 som medførte hospitalisering, ingen infeksjoner. Pas har CAT 29/40, dvs stor symptombelatning pga KOLS og pas er i risikogruppe D, dvs stor fremtidig risiko for hospitalisering. Pas har ikke kronisk respirasjonssvikt, men har begynnende respirasjonssvikt med lav po2 i forbindelse med innleggelse/exacerbasjon. 13

14 Behandling i stabil fase Mål for behandlingen Symptomatisk gevinst Redusere risiko Redusere symptomer Øke anstr. toleranse Forbedre helsestatus Forhindre og beh. exacerb. Forhindre progresjon Redusere mortalitet Ikke-medikamentell behandling Røykeavvenning Fysioterapi Rehabilitering Ernæring/vektreduksjon Oksygen Kirurgi: bullektomi, lungevolumreseksjon, Tx Endobronkial ventilbehandling BiPAP ved exacerb. til hjemmebruk sjelden indikasjon Hjemmerespirator Ikke indikasjon 14

15 Fysioterapi Henvis til opplæring i Sekretmobiliserende teknikker Hosteteknikk Anfallsmestring Avspenning Massasje er «ut» Trening Kondisjon Styrke Øke bevegelighet Ernæring Underernæring Bruker opp til 30% mer kalorier ved alv. KOLS Inflammatoriske mediatorer Overvekt Vektreduksjon anbefales Start ernæringstiltak ved BMI<21 BMI og > 10% vekttap siste 6 mnd Næringsdrikker på blå rp evt KOLS: medikamentell behandling Norske refusjonsregler: godkjent ut fra FEV1 FEV1 > 80 % FEV1 < 80 % FEV1 < 65% FEV1 <65 % FEV1 < 60% FEV1 < 50% SABA og/eller SAMA. Ved behov og før anstrengelser. Alle LABA Relvar (ICS / LABA) - postbronkodilatasjon LAMA (seponer SAMA!) Prebronkodil: Symbicort og DuoResp. Seretide og Airflusal, 50/500, 1 dose x 2. Inuxair FEV1<50% Daxas + LABA og/eller LAMA. Ikke ICS, evt. indiv. refusjon ICS (ikke i komb. prep) er ikke godkjent ved KOLS Ved stabil sykdom: prøv å reduser/seponer ICS Men avtal kontroll hos lege! 15

16 GOLD 2017 risikogruppe A-D 2 eller flere exacerb. Hospitalisering C D 0-1 exacerb A B CAT < 10 MMRC 1 CAT 10 MMRC 2-4 GOLD 2017 behandlingsgruppe A-D LAMA + LABA LABA+ICS C Vurder PDE4-inh. Vurder makrolid D Exacerb. LAMA+LABA+ICS LAMA LAMA LAMA D+ LABA LABA + ICS Fortsett, bytt eller stopp A LABA + LAMA B Evaluer effekt Persis. sympt En bronkodilatator LAMA eller LABA Anbefalt vei Inhalasjonsmedisiner, kortversjon Nytt fra 2017: behandling ut fra risikogruppe A-D. Men: husk norske refusjonsregler ut fra FEV 1 A: 1 bronkodilatator: SABA eller SAMA. Evaluer, kontinuer/ stopp/bytt. LABA eller LAMA. B: LABA eller LAMA. Persisterende symptomer: LABA + LAMA. C: LAMA. Om exacerb. LAMA+LABA. (Alt. LABA +ICS) D: LABA +LAMA. Om ikke nok effekt eller exacerb, tillegg av ICS. Alt. LABA + ICS. LAMA monoter. Vurder Daxas og Makrolid (Acitromax) ved persist. symptomer og exacerbasjoner. 16

17 GOLD 2018 : ICS Mere forsiktig med ICS Seponeringsforsøk Be pas begynnes igjen ved økende dyspnoe eller mere ustabil sykdom Ta pas til kontroll etter 4-12 uker Bivirkninger LAMA og LABA Økt risiko for card. vask. hendelse Hos 30% ila første 3 mnd! ICS Pneumoni Hos 4-7 % Theofyllin-preparater Ikke anbefalt i GOLD-guidelines

18 Prednisolon i stabil fase Vurderes dersom 2 eller flere cortisonkurer pr år Bedre for skjelettet enn mange store cortisonkurer -vær varsom. Inhalasjonskammer eller forstøverapparat? Inhalasjonskammer Gode deponering Forstøverapparat Delte meninger Om alvorlig/ustabil sykdom Medisineringsplan Opplæring i stabil fase «trafikklysmodell» Grønn sone: basisbehandling Gul sone: maksimal inhalasjonsbehandling, evt liten dose p.o Prednisolon (2,5-5 mg)? Rød sone: p.o. steroidkur Lilla sone: kontakt lege umiddelbart Evt. plan med antibiotika 18

19 Vaksiner Influensavaksine Anbefales Annual influenza immunisation reduces by about 50% the development of severe respiratory complications and hospitalisation or death from both respiratory disease and all causes (Nichol 1994, Poole 2006) [evidence level I]. Pneumokokkvaksine Anbefales ikke til alle Lungerehabilitering Rehabilitering ved KOLS For hvem? GOLD B, C og D Når sykdommen påvirker dagliglivet Hvorfor? Mest effektive behandling Redusere dyspnoe Bedre helsestatus Øke anstrengelsestoleranse Kunnskap = trygghet Reduserer innleggelser 19

20 Tverrfaglig, spesialisert team Lege Sykepleier Fysioterapeut Ergoterapeut Sosionom Psykolog Ernæringsfysiolog Elementer i rehabiliteringen 1. Trening, øke fys. aktivitet 2. Røykeavvenning 3. Optimalisere medik. behandling 4. Lære tidlig identifisering og behandling av exacerb. 5. Takle anfall med tung pust 6. bedre «body composition» BMI optimalt 7. Bedre mental helse 8. Advance care planning 9. Fremme sosiale nettverk 10. Kunnskap Rehabilitering, inneliggende LHL-klinikkene Granheim Rehab. instit. med avtale om KOLS-pas Ringen, Hokksund Ferdig utredet Opp til 9 mnd ventetid 4 uker Gratis vs egenandel Mere intensiv trening De som ikke kan benytte poliklinisk rehab. Ta direkte kontakt dersom ønsker prioritert plass 20

21 Poliklinisk lungerehabilitering Samf. økonomisk bedre Kan umiddelbart omsette kunnskap i praksis Må kunne reise til og fra Ønsker å bo hjemme Kan være i arbeid- delvis sykemeldt Lungerehabilitering - en del av behandlingen av KOLS Svært godt dokumentert effekt Dyspnoe Anstrengelsestoleranse Bedre helsestatus Stort underforbruk Hvorfor henvises ikke pas. til lungerehabilitering? Medisineringsplan - opplæring i stabil fase Reduserer antall innleggelser Reduserer antall opphold på intensivavdelinger Bedrer helsestatus «Trafikklysmodell» 21

22 Røykeavvenning 50% av de som røyker dør av røykingen! Middelaldrende som slutter å røyke lever gjennomsnittlig 7 år lengre enn de som ikke slutter å røyke Saklig helseinfo. til pasienter som røyker Oppmuntre, ikke fordømme eller skremme Gevinster ved røykeslutt ved KOLS Langsommere fall i lungefunksjon En del får litt bedre lungefunksjon Reduserer symptomer Færre exacerbasjoner 22

23 Nikotinavhengighet Modell for atferdsendring Prochaska/DiClemente Føroverveielse Endring Overveielse Handling Vedlikehold Glipp/ sprekk Stoppdato Metode:«Individuell rådgivning» og «Motiverende intervju» Kartlegger nikotinavhengighet og røyketype Kartlegger hvilket stadium pas på i endringsprosessen Samtaler: oppmuntrer, bygger opp motivasjon Praktiske råd Medikamentell behandling i samarbeid med lege 23

24 Medikamentell behandling røykeavvenning Nikotinerstatning anbefales Tas ofte for kort tid, bør tas > 3 mnd Champix Ikke påvist suicidalfare el andre alv. psyk bivirkninger Om tidligere forsøk ga kvalme, forsøk lavere dosering Zyban Ved samtidig depresjon Obs alv. psykiske bivirkninger Råd til pasienter som røyker Bruk filter Lavere nikotininnhold Trapp ned Snus Bedre enn å røyke, men ikke anbefaling El.sigaretter Selges i Norge: ikke nikotinholdig, ok Pas. importerer selv: varierende nikotininnhold, + evt tilsetningsstoffer, anbefales ikke 24

25 Aktuelle dokumenter GOLD guidelines 2018 KOLS Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, 2013 Lungerehabilitering: Pulmonary rehabilitation, v. Donner m. fl Lungerehabilitering, v Hjalmarsen Atferdsendring Motiverende intervju v Tom Barth m. fl. Kurs i motiverende intervju for helsepersonell og røykeavvenning 25