MEDIKAMENTELL BEHANDLING VED ALDERSDEMENS

Transkript

1 MEDIKAMENTELL BEHANDLING VED ALDERSDEMENS Arne Ruset overlege og greinspesialist i alderspsykiatri Alderspsykiatrisk eining Molde sjukehus Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 1

2 INNHALD: I. INNLEIING s. 03 II. DEFINISJONAR OG BEGREP s. 04 Diagnostiske kriterier demens III. KORT OM DEMENSUTREIING s. 08 IV. ELDRE OG FARMAKOKINETIKK s. 10 V. MEDIKAMENTKLASSER s. 12 demensmedisin antipsykotika antidepressiva angstdempande sovemedisin antiepileptika lithium uheldige legemiddel ved demens VI. MEDIKAMENTVAL VED ULIKE PROBLEMSTILLINGAR s. 25 psykotiske symptom angst/depresjon søvnproblem utagering/aggresjon roping vandring hyperseksualitet VII. TO SÆRLEGE UTFORDRANDE DEMENSTYPER s. 36 Lewy legeme demens Frontotemporal demens VIII. IKKJE-MEDIKAMENTELL BEHANDLING s. 38 Miljøterapi Samtalebehandling Sansestimulering ECT Lysbehandling * Miljøterapi etter Marte Meo prinsippet IX. NYTTIG LITTERATUR s. 43 Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 2

3 I. INNLEIING KOMPENDIUM I MEDIKAMENTELL BEHANDLING VED ALDERSDEMENS. Dette skriftet kom til som resultat av ein studiepermisjon i 2005, som gjorde det mogeleg å foreta ei systematisk nedteikning av erfaringar tileigna gjennom arbeid ved Alderspsykiatrisk sengepost og poliklinikk på Hjelset siste 5 åra. Eg vonar at det kan fùngere som eit uprentensiøst oppslagsverk til praktisk bruk i sjukeheimane. Det er grovt sett to ulike aspekt ved Aldersdemens som blir forsøkt behandla medikamentelt: 1) Demenstilstanden, altså sjølve svikten 2) APSD (adferdsmessige og psykiatriske symptom ved demens) Vedrørande 1) har ein sidan midten av 90-talet fått to medikamentgrupper, som i ein tidsavgrensa periode kan stabilisere sjukdomen eller forsinke progresjonen. Når det gjeld 2) kan ein forsøke å behandle dette med ulike slags psykofarmaka. Både antipsykotika, antidepressiva og anxiolytika kan dempe dei åtferdsmessige/psykiatriske symptoma, men samstundes står ein ved slik behandling i fare for å forsterke sjølve svikten (demensen) p.g.a. biverknader. Risikoen for å gje med ei hand og ta med den andre er altså avgjort til stades. På den andre sida kan demensmedisin ved sida av gunstig innverknad på demenssymptoma også moderere APSD. Når det gjeld medisinering av personar med demens, er det primært to forutsetningar som alltid bør vere oppfylte: 1. For det første skal medisinering aldri vere eit åleine-tiltak. Behandlinga skal alltid kombinerast med andre tilnærmingar, først og fremst samtalebehandling og miljøterapi. Ein vil derfor også kommentere ikkje-medikamentell behandling i eige kapittel. 2. For det andre må ein alltid ta omsyn til at eldre har ulik farmakokinetikk samanlikna med yngre. Verknaden av legemiddel kan endre seg i høg alder, både når det gjeld karakter og styrke. I eldregruppa er det derfor ekstra viktig at legen spesialtilpassar legemiddelvalet og finjusterer doseringa hjå den enkelte pasient. Også dette blir kommentert spesielt i eige kapittel. Ein har også i to korte kapittel kommentert utreiing av demens og nemnt eit par demenstyper som er særskilt utfordrande med omsyn til all behandling, også medikamentell. Hovudvekta i dette kompendiet er imidlertid lagt på val av medikament ved ulike problemstillingar: Kognitiv svikt, akutt konifisjon (delir), hallusinasjonar, vrangforestillingar, ulike typer problemadferd etc. Vidare råd om dosering, igangsett behandling og oppfølging av behandlinga og oversikt over forventa biverknader. Ein må avslutningsvis presisere at det ikkje ligg systematisk forskning eller andre vitskapelege metodar bak teksten. Som nevnt over, er det ved sida av gjennomgang av nyare tilgjengeleg litteratur, personlege erfaringar gjennom 5 år i alderspsykiatrien som her er nedteikna. Hjelset oktober Arne Ruset Revidert mai , Hjelset Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 3

4 II. DEFINISJONAR OG BEGREP Definisjon demens ICD-1O: 1. (1) Svekka hukommelse, særleg for nyare data. (2) Svikt av andre kognitive funksjonar (dømmekraft, planlegging, tenking, abstraksjon). Mild: Moderat: Alvorleg: Verkar inn på evna til å klare seg i dagleglivet. Klarar seg ikkje utan hjelp frå andre. Naudsamt med kontinuerleg tilsyn og pleie. 2. Klar bevissthet. 3. Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial adferd; En av følgjande: a. Emosjonell labilitet b. Irritabilitet c. Apati d. Unyansert sosial adferd 4. Tilstanden må ha vart i minst 6 månader. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 4

5 Klassifisering av demens I. Degenerative demenssjukdomar 1) Demens ved Alzheimers sjukdom med tidleg debut Demens ved Alzheimerssjukdom med sein debut 2) Frontotemporal demens 3) Lewy legeme demens 4) Demens ved Parkinsons sjukdom 5) Demens ved Huntingtons sjukdom 6) Demens ved andre degenerative hjernesjukdomar II. Vaskulær demens 1) Småkar sjukdom -status lacunaris Småkar sjukdom - Binswangers sjukdom 2) Enkelt infarkt demens Multi infarkt demens 3) Hypoksi demens 4) Andre vaskulære sjukdomar og demens 5) Blanding: Alzheimers sjukdom og vaskulær demens III. Sekundær demens 1) Alkoholisk betinga demens 2) Vitaminmangel demens 3) Encefalitt demens (herpes, lues, AIDS, borrelia) 4) Creutzfeldt-Jacobs sjukdom 5) Hjernesvulst og demens 6) Hovudtraume og demens (boxers demens) 7) Hematom i hjernen og demens 8) Normaltrykkshydrocefalus og demens 9) Endokrine sjukdomar og demens 10) Organsvikt og demens 11) Andre sjukdomar og demens Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 5

6 APSD (åtferdsmessige og psykiske symptom ved demens) Andre beteikningar på APSD: - ikkje-kognitive teikn på demens - sekundære symptom - komplikasjonar ved demens Åtferdsmessige symptom: 1) Fysisk aggresjon 2) Verbal aggresjon 3) Irritabilitet 4) Vandring 5) Rastløyse 6) Roping 7) Manglande seksuelle hemningar 8) Fotfølging 9) Tiltaksløyse 10) Repeterande handlingar (t.d. hamstring) 11) Endra døgnrytme Psykiske symptom: 1) Vrangforestillingar 2) Paranoia 3) Hallusinasjonar 4) Depresjon 5) Søvnløyse 6) Angst 7) Stemningssvingingar 8) Feilidentifisering 9) Personlegdomsendring Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 6

7 Kriterier for delirium ICD-10. A. Redusert medvitsnivå i form av redusert oppfatning av omgivnadane og svekka oppmerksomheit. B. Kognitiv forstyrring 1) Svekka umiddelbar gjenkallingsevne og korttidsminne med relativ velbevart langtidsminne. 2) Desorientering for tid, stad og eigne data. C. Psykomôtorisk forstyrring med minst 1 av følgjande: 1) Raskt skifte frå hypo- til hyperaktivitet. 2) Forlenga reaksjonstid. 3) Auka eller redusert talestraum. 4) Tendens til å fare saman. D. Forstyrra nattesøvn med minst 1 av følgjande: 1) Søvnløyse eller invertert søvnrytme. 2) Nattleg forverring av symptoma (Sunset Confusion). 3) Urolege draumar og mareritt, evt med hallusinasjonar eller illusjonar. E. Akutt debut og fluktuerande forløp. F. Bevis for hjerneorganisk etiologi. NB: Ved delir som ikkje svarar på behandling i 48 timar, bør ein alltid mistenke at ei byrjande demensutvikling kan vere ein av fleire underliggande faktorar. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 7

8 III: KORT OM DEMENSUTREIING. DEMENSUTREIING. Demensdiagnosen kan berre settast dersom svikten har vedvart i minst 6 månader. Mange forvirringstilstandar kan ha symptom som kan vere vanskeleg å skilje frå demens, men her vil som regel den kognitive funksjonen vende attende til normalen når pasienten klarnar opp frå forvirringa. Depresjonstilstandar hjå eldre kan dessutan også ha eit demensliknande uttrykk, såkalla pseudodemens. Også her vil gjerne den kognitive funksjonen normalisere seg ved hjelp av adekvat depresjonsbehandling. Det er på denne bakgrunn at ein har sett 6 månaders grense for å kunne stille demensdiagnose. Men ein må også hugse at demens innimellom kan debutere i form av nettopp forvirring og/el depresjon. Moment i demensutreiing. 1) Anamnese. Familiehistorie på demenssjukdom. Generell arteriosklerotisk sjukdom særleg hypertensjon, arytmi, diabetes, cerebrale insult. Røyking/alkoholvanar. Eksponering av løysemiddel. Hovudskade. Gjennomgåtte kirurgiske inngrep med narkose. 2) Sjukehistorie. Når oppstod dei første symptoma og korleis? Korleis har tilstanden utvikla seg? Er næringsinntak/søvn påvirka? 3) Somatisk status. Generell somatisk undersøking: puls, BT, cor, pulm, ødem, hjartesvikt. Syn/høyrsel. Smerteproblematikk. Orienterande nevrologisk status. EKG. 4) Billeddiagnostikk. MR Caput kan vere nyttig både for å kunne bekrefte demensmistanke (kortikal/sentral/hippocampus-atrofi, fokale vaskulære fumn) og for å kunne skilje t.d. Alzheimers demens frå vaskulær demens. I utgangspunktet høyrer derfor MR Caput alltid med i generell demensutreiing, CT Caput gir langt midre informasjon. Hjerneperfusjonsscintegrafi (SPECT Cerebri) og basalgangliescintegrafi (Dat-scan) er nyttige reidskap ved mistanke om henhaldsvis frontallapssdemens og demens med Lewy legeme. 5) Blodprøver. Blodstatus, vil B12, folinsyre, homocystein, blodsukker, elektrolyttar, nyrefunksjon, leverfùnksj on, stoffskifleprøver. Evt serologi: borrelia, lues, MV. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 8

9 6) Spinalveskeundersøking: låg verdi for beta-amyloid og høge verdiar for t- tau og p-tau gir haldepunkt for Alzheimers sjukdom. 7) Medikamentbruk. Blir pasienten behandla med medikament som kan medføre sedasjon, forvirring, depresjon? 8) Psykiatrisk status. Psykosemistanke, f.o.f. parafreni. Dramatiske livshendingar, som t.d. tap av ektefelle, kan ofte utløyse depresjon med demensliknande symptomatologi. Vidare kan ofte pasienten i lengre tid hatt ein svikt som er blitt kompensert/ overdekka av ektefelle, Fell så denne bort, vil gjerne svikten kome sterkt til syne. Personlegdomsendringar. Åtferdsendringar. 9) Testing. - MMSE-NR testen er eit grovt mål på kognitiv fungering, men er likevel nyttig som referansepunkt. MMSE-NR bør derfor alltid utførast i starten på ei demensutreiing, og så gjentakast med månaders mellomrom - Klokketesten er rask, enkel og informativ. - MADRS eller GDS (geriatrisk depresjonsskala) ved depresjonsmistanke. 10) Pårørande. Opplysningar frå pårørande bør vere eit sentralt punkt i demensdiagnostikk. Pasienten kan ofte mobilisere forbausande store kognitive ressursar under ein legekonsultasjon og dermed framstå som kognitivt upåfallande. Pårørande som har sett pasienten gjennom heile døgnet over lang tid, kan derimot ofte rapportere om betydeleg svikt, evt med personlegdomsendring og/eller åtferdsendring. Rapporteringa kan dessutan formaliserast gjennom utf ylling av OBS-demens skjema, som gir verdifùlle diagnostiske poeng. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 9

10 IV. ELDRE OG FARMAKOKINETIKK. Endra legemiddelverknad hjå eldre. Verknaden av legemiddel kan endre seg ved aukande alder, dette gjeld både karakter og styrke. Eksempel på føstnemnte er relativ hyppig opptreden av biverknader ein sjeldan ser hjå yngre pasientar: akutt forvirring, ortostatisk hypotensjon o.a. Årsaka til denne endringa, er endringar i både farmakokinetikk og farmakodynamikk hjå ein aldrande person. Fordi verknad av aldring og sjukdom på eit legemiddels effekt ytrar seg ulikt frå individ til individ, aukar variabiliteten i respons med alderen. Høgare morbiditet i eldre år betyr dessutan at ein må ta kontraindikasjonar med i betraktning når det gjeld val av legemiddel. Det er såleis viktig at legen spesialtilpassar legemiddelvalet og finjusterer doseringa hjå den enkelte pasienten. Farmakokinetiske endringar hjå eldre. Aldring og sjukdomsprosessar kan føre til markert forskyvning i farmakokinetiske parameter: kroppsvekt ofte sterkt redusert hjå kronisk sjuke eldre redusert nyrefunksjon (glomerulusfiltrasjon) redusert muskelmasse og kreatinin-syntese Terapeutiske vindauge for serumkonsentrasjon av ulike legemiddel, er ikkje like godt dokumentert hjå eldre som hjå yngre. Nytten av serumkonsentrasjonsmålingar i behandling med psykofarmaka hjå eldre, avgrensar seg kanskje til å kontrollere at ein ikkje overdoserer. Ellers må ein dosere ut i frå synbar klinisk effekt. Med alder skjer det ein gradvis auke av kroppens relative feittmengde, medan det intracellulære veskevolumet blir redusert. Dette medfører: Feittløyselege legemiddel får eit større distribusjonsvolum. Dette fører til at utskillinga blir forsinka og verknadstida forlenga. Eksempel: acetylsalicylsyre, diazepam, furosemid, flunitrazepam, oksazepam. Vannløyselege legemiddel gjer motsett resultat: Det inntrer raskare høg plasmakonsentrasjon og verknadstida blir redusert. Eksempel: levodopa, paracetamol, tyroxin, alkohol. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 10

11 Farmakodynamiske endringar hjå eldre: Effekten av eit legemiddel er ikkje utelukkande avhengig av konsentrasjonen i kroppen, men også av antal reseptorar og sensitivitet. Reseptor-tettleiken er ikkje konstant, men kan t.d. reduserast dersom konsentrasjonen av eit legemiddel er høg over lang tid. Dette er sannsynlegvis forklaringa på at effekten kan tape seg over tid for eit legemiddel som har vore brukt lenge. Benzodiazepin har sterkare effekt hjå eldre samanlikna med yngre. Dette skuldast delvis endra sensitivitet av reseptorane i hjernen. Kroppens evne til å kompensere for overskytande effekt blir også svekka ved alder. T.d. fører per orale antidiabetika lettare til hypoglykemi hjå eldre, og blodtrykkssenkande middel fører lettare til ortostatisk hypotensjon. Eksempel på vanlege biverknader hjå eldre. 1) Eldre er spesielt utsett for digitalis-intoksikasjonar med anorexi og vekttap. 2) For høge diuretikadoser kan medføre dehydrering, hypotensjon og falltendens 3) Betablokkarar, også gitt som augedropar, kan lett medføre konfusjon. 4) NSAID kan generelt gje hyppige biverknader av ulikt slag hjå eldre. 5) Analgetika med kodein predisponerer for obstipasjon. 6) Dei fleste psykofarmaka kan gje obstipasjon/urinretensjon. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 11

12 V. MEDIKAMENTKLASSER Demensmedisin. Generelt om demensmedisin. Hovudformålet med desse medikamenta er å påverke den kognitive funksjonen i positiv lei. Det er ofte vanskeleg å vurdere effekten av medikamenta, då effekt kan vere så mangt avhengig av augene som ser: - betring av kognitiv funksjon - stabilisering av kognitiv funksjon - forsinking av progresjon i svikt Grovt vurdert fordeler desse utslaga seg nokså likt hjå dei som tolererer medikamenta og som responderer på behandlinga. Om lag ein tredjedel viser signifikant betring, m.a. med høgare testskår. Ein tredjedel konsoliderer den kognitive funksjonen og held seg stabile så lenge medikasjonen har effekt. Og den siste tredjedelen opplever ei gradvis forverring av symptoma, men i mindre grad enn om dei var umedisinert. Det siste har ein sett ved at pasientar i denne gruppa har framvist dramatiske funksjonsfall ved seponering. Etter kvart har ein også fatt erfaring med at medikamenta kan vere eigna ved andre problemstllingar som problemadferd, søvnvanskar, psykose og depresjon. Indikasjonane her er særleg blitt aktualisert etter at forsking har vist at dei atypiske antipsykotiske medikamenta aukar risikoen for cerebrale insult hjå pasientar med demens. I tillegg har ein sett at medikamenta kan ha ein plass i behandlinga av delir (akutt forvirring) som er ein hyppig komplikasjon ved demens. Problemet her er sjølvsagt at demensmedisin må doserast lågt innleiingsvis og ha lange intervall mellom kvar doseauke. Ein oppnår såleis ikkje den raskt innsetjande effekten som er ønskjeleg i delirbehandling. Grupper demensmedisin: Kolinesterasehemmarane kom på marknaden på midten av -90 talet, og det er pr i dag 3 preparat tilgjengelege i Noreg. Desse tre er likeverdige kva gjeld effekt og biverknader. Dei har diverre stor frekvens av biverknader, særleg gastrointestinale, og 1:3/1:4 må avbryte behandling p.g.a. dette. Det er imidlertid store individuelle forskjellar på plagsame reaksjonar, og det er ofte fruktbart å skifte til anna medikament innan same gruppe dersom intolerable bieffektar oppstår. Ein annan tilnærmingsmåte er å starte med lågare dose enn angitt, samt å ta seg ekstra god tid mellom kvar doseanke. Biverknadane er heldigvis som oftast verst initialt i behandlinga, og bleiknar ofte av etter 1-2 veker. Memantin kom på marknaden i 2002, og så langt synes medikamentet å ha mindre biverknader enn kolinesterasehemmarane. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 12

13 Kolinesterasehemmarar. 1. Indikasjonar. Lett til moderat demens av Alzheimers type. Forsøksvis ved vaskulære demensar og blandings- demensar. Effektive ved Lewy legeme demens. 2. Varighet effekt. Det er vist signifikant effekt hjå respondarar i minst 2 år. Våre kliniske erfaringar går ut på effekt i 1-4 år. 3. Foreskriving. Alle med resept-rett kan foreskrive preparata. Det er heimel for blå resept. 4. Ulike preparat. - Aricept (donepezil). - Exelon (rivastigmin). - Reminyl (galantamin). ARICEPT: Doseringa er 5 mg om kvelden i 28 dagar, derefter 10 mg om kvelde n som er vedlikehaldsdose. Ein bør evaluere effekt 2-3 mnd efter doseauken. Aricept har like stor biverknadsfrekvens som dei andre i gruppa, med hovudvekt på kvalme og anorexi. EXELON: Fins i kapslar og depotplaster. Kapslane doseres x 2 dagleg opp til max dose 6 mg x 2. Plasteret fins i styrke 4,6 mg/24 t og 9,5 mg/24 t. Administrasjon i plasterform synes å gje mindre gastrointestinale biverknader, og minst like god klinisk effekt.. Preparatet fins også i miksturform. REMINYL: Fins i depotkapslar med styrke 8, 16 og 24 mg. Dosering x 1 dgl. Prosedyrer ved biverknads-problematikk: 1) Startdose: Halver dosen. 2) Startdose: Ta ein eller fleire medikamentfrie dagar og prøv på att. 3) Startdose: Bli verande på startdose meir enn dei foreskrivne 28 dagane. 4) Startdose: Skift til anna preparat. 5) Doseauke: Gå attende til startdose t.d. 1-2 veker til, prøv så å trappe opp på nytt. NB: Prøv aldri å kontrollere biverknadane med antiemetika. Desse preparata er sterkt antikolinerge og opphevar tilsikta effekt av medisinen. Gje alltid medikamentet saman med måltid. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 13

14 Ved bortfall av effekt etter lang tids behandling: - Kan det vere ei naturleg svinging i forløpet? - Kan andre sjukdomar (somatiske/psykiske) ha kome til? - Har pasienten starta med andre medikament som interfererer? - Har ein sett tapet av effekt over lang nok tid? Når seponere? Effekten av medisina synes å vedvare i gj, snitt 2 år (1-4 år) hos dei som responderer. Teikn på utebbande effekt: - bratt fall i kognitiv fungering - påfriskande apraxi - forverring av psykomotorisk uro/aggresjon Ein tilrår regelmessige evalueringar (t.d kvar 3 nmd) der ein vurderer vidare indikasjon for bruk, Ein minner også på regelen om at kolinesterasehemmarar kun er berettiga til forskriving på blå resept ved MMSE-NR>12. Memantin (Ebixa). 1. Indikasjon. Moderat til alvorleg demens ved Alzheimers sjukdom. 2. Preparatet. EBIXA. Doseres x 2 etter følgjande opptrapping: Første veke 5 mg morgon, andre veke 5 mg x 2, tredje veke mg og frå og med fjerde veke 10 mg x 2, evt. 20 mg x 1 (vedlikehaldsdosering). Ebixa fins både som tablett og mixtur, sistnenmte administrasjon gunstig til pasientar med svelgproblem eller oral apraxi. Evaluering av effekt etter tidlegaste 2-3 mnd på vedlikehaldsdosering. Sidan dette gjerne er ein fase-2 behandling hjå langtkomne demente, er det ofte på grunn av manglande testbarheit vanskeleg å vurdere terapeutisk gevinst. Det synes som om Ebixa først og fremst er effektivt ved følgjande problemstillingar: språksvikt utagerande adferd psykose søvnproblem Biverknadane av Ebixa synes å vere få og milde, men ein har unntaksvis observert muskelstivheit, auka forvirring og hallusinasjonar. 3. Kombinasjonsbehandling. Ein har gjentatte gonger observert nytte av å kombinere behandling med kolinesterasehemmer og memantin. Dette er heller ikkje unaturleg, då gruppene verkar gjennom to vidt ulike mekanismer. 4. Foreskriving. Er godkjent under blåresept-ordninga. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 14

15 ANTIPSYKOTIKA. Generelt. Det er viktig å ta utgangspunkt i at all behandling med psykofarmaka av APSD i større eller mindre grad forringar den kognitive funksjonen hjå personar med demens. Dette gjeld først og fremst antipsykotika. På grunn av den antikolinerge effekten, vil desse medikamenta gjerne forsterke demenssymptom som minnesvikt, desorientering og apraxi. Det er vidare grunn til å påpeike at ein etter mange års erfaring med bruka av antipsykotika mot APSD, ennå ikkje sikkert kan seie kor god indikasjon slik behandling har. Biverknadane er ofte så vidt omfattande, at det lett kan oppvege nytteeffekten. APSD-problematikken er likevel rett ofte så uhaldbar at ein likevel vel å iverksette medikamentell behandling, særleg når pasienten er klart psykotisk. Det blir då avgjerande å ta omsyn til følgjande: dosere lågt initialt bruke god tid på opptrapping tenke alternativ: kolinesterasehemmer? memantin? optimalisere miljøterapeutisk behandling Generelt er det utvilsamt kontraindikasjon mot bruka av nevroleptika i høgdoseklassen, t.d. Nozinan. Desse medfører ofte ortostatisk hypotensjon med fall og forvirring ved stillingsendring. Lågdosenevroleptika ( Haldol, Trilafon, Cisordinol) er kontraindiserte ved primær eller sekundær parkinsonisme på grunn av extrapyramidale biverknader. Atypiske som Zyprexa og Risperdal bør brukast med varsemd når det foreligg vaskulær anamnese på diabetes, apoplexi, TIA, DVT, hjarteinfarkt, angina pectoris og påviste vaskulære endringar på C-CT. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 15

16 Aktuelle preparat. T radisjonelle nevroleptika NOZ1NAN: Kontraindisert ved demens. TRUXAL: For å oppnå antipsykotisk effekt, må ein dosere dette medikamentet så høgt at pasienten gjerne blir sterkt sedert. Derfor lite anvendeleg ved demens. CISORDINOL: Har god antipsykotisk og anti-aggressiv effekt ved psykotisk utagering. Fins som injeksjon. Gir lette parkinsonistiske biverknader og skal ikkje brukast ved samtidig primær/sekundær parkinsonisme. Dosering til demente: 4 10 mg dgl. HALDOL: Er førsteval ved akutt forvirring og til pasientar med dårleg kompensert hjartesvikt. Kan også prøvast ved demensrelaterte psykoser, men p.g.a. biverknadsrisikoen (EPS) bør ein tilstrebe lågast mogeleg dosering. Ofte kan 0,5 mg vesp gje effekt. Ein bør unngå dosering som overstig 2 mg dgl. då det utan unntak vil gje plagsame biverknader. Fins som injeksjon. TRILAFON: Har godkjent indikasjon senile psykoser og akutte urotilstandar, senil uro. Ein har liten erfaring med medikamentet på dette feltet, kanskje mest p.g.a. biverknadsproblematikk. I fall ein prøver, bør ein dosere forsiktig og aldri starte med dose over 2 mg x 2. Fins i injeksjonsform. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 16

17 Atypiske antipsykotika: LEPONEX: Klozapin er kanskje det mest potente og mest breispektra antipsykotikum vi har til rådvelde. Det eignar seg imidlertid dårleg i behandlinga av demente p.g.a. biverknader (blodbilete) og praktiske tilhøve (blodprøvetaking). ZYPREXA: Atypisk antipsykotikum med ein viss anxiolytisk effekt og lite EPS. Bør ikkje nyttast ved vaskulær risiko. Kan også ha diabetogen effekt. Hovudindikasjonen for Zyprexa ved dernens er såleis angstprega psykoser hjå hjartefriske pasientar. Dosering 2,5 mg dgl, evt auke til 5 mg dgl. Då preparatet har ein lett sedativ effekt, bør det doserast x 1 på kveldstid. Merk også den appetittstimulerande effekten, jmfr personer med demens med anorexi. RISPERDAL: Har gjerne lite biverknader ved låg dosering. Bør ikkje nyttast ved vaskulær risiko. Kan vere effektivt ved psykotisk uro. Dosering 0,5 mg dgl, evt auke til max 2 mg dgl. Dosering over dette gir ofte parkinsonistiske plager. ZELDOX: Er i liten grad utprøvd ved psykoser hjå demente. Ingen kjent diabetogen effekt. Fins som p.o. og inj. I fall ein utprøver det i denne gruppa, bør det doserast lågare enn hjå normalaldrande. SEROQUEL: Gir ingen extrapyramidale biverknader, og har som særleg indikasjon psykoser ved parkinsondemens eller til psykotiske demente som er særleg sårbare for EPS. Det er ofte vanskeleg å fmne høveleg doseringsnivå, men startdose er vanlegvis 25 mg x 2, vanlegvis aukande til opp til 100 mg x 2. SOLIAN: Selektivt antipsykotikum med hovudsakleg affinitet overfor dopaminerge receptorar. Er lite utprøvd i aktuelle målgruppe. ABILIFY: Førebels lite utprøvd til demente. Har liten eller ingen sedativ effekt. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 17

18 Avsluttande kommentar antipsykotika: Det er gode grunnar til å vere restriktiv i bruken av antipsykotika hjå personar med demens generelt. Dette av årsaker som er nemnt innleiingsvis. Indikasjonane bør avgrense seg til: sikre psykotiske symptom, f.o.f. hallusinasjonar og vrangforestillingar utagerande adferd der det er gode haldepunkt for årsakssammenheng med psykotisk aktivitet Dersom symptomet ikkje har psykotisk rasjonale, er det såleis ikkje grunnlag for å nytte antipsykotika mot generell uro - altså å nytte den spesifikt dempande effekten som desse medikamenta har. Heller ikkje å bruke dei som sovemedisin. Imidlertid er det ofte svært vanskeleg å konstatere med visse at det foreligg psykose hjå demente. Svekka språkfunksjon medfører ofte dårlege tilbakemeldingar om subjektive opplevingar. Det er vanleg med mistolking, feilpersepsjon og feilidentifikasjon ved demens. Svekka eller oppheva korttidsminne kan føre til adferd som kan likne på paranoide vrangforestillingar ( Folk stel på denne avdelinga, eg finn ikkje tinga mine att ). Og sterke innslag av angst og depresjon med verstefallstenking kan forvekslast med realitetsbrist. Samla sett kan altså ei rekkje utslag av kognitiv svikt gje feilaktig mistanke om manifest psykose. Ein god regel vedrørande antipsykotika til personar med demens blir såleis å stille strenge krav til indikasjonar, dosere lågt og evaluere ofte. Ein må vidare alltid tenke på alternativ eller supplerande medikasjon, som kolinesterasehemmer eller memantin. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 18

19 ANTIDEPRESSIVE MEDIKAMENT. 1) Trisykliske (SAROTEX, ANAFRANIL, SURMONTIL, SINEQUAN, NORITREN) Ein bør helst unngå å behandle personar med demens med trisykliske antidepressive medikament. Årsaken til dette er ein uttalt antikolinerg effekt, som gjerne vil forverre den kognitive svikten. Desse medikamenta har også ofte kardiale biverknader med hypotensjon, takykardi og forlenga QT-intervallpasient imidlertid har brukt medikamentet over lang tid, har fått stabilisert Dersom ein stemningsnivå ved hjelp av dette og synes å tolerere behandlinga godt, bør ein likevel vere tilbakehalden med å skifte. Men ein bør unngå nyforskriving av desse medikamenta til pasientar med demens. 2) SSRI (selektive serotonin reopptakshemmarar) (CIPRAMIL, CIPRALEX, ZOLOFT, SEROXAT etc) Desse er gjerne førsteval ved reine depresjonar, som har lite islett av angst og søvnvanskar. Deprimerte demente med dårleg nattesøvn, kan ofte ha god terapeutisk effekt av å kombinere eit SSRI med mianserin. Merk også at SSRI kan ha ein frapperande effekt ved emosjonell inkontinens etter hjerneslag. 3) SNRI (selektive noradrenalin reopptakshemmarar) (EFEXOR, REMERON, EDRONAX, CYMBALTA) Desse medikamenta har ved sida av den antidepressive effekten også ein klart angstløysande funksjon, og kan såleis eigne seg godt ved angstprega depresjonar. REMERON har dessutan også ein sedativ effekt, og kan forsøkast ved triaden depresjon, angst og søvnproblem. Vanlegast biverknad er kvalme. 4) Tetrasykliske (MIANSERIN, TOLVON) Dei tetrasykliske medikamenta har kanskje ikkje den mest potente antidepressive effekten ved monoterapi, men blir mykje brukt i kombinasjon med t.d. SSRI. Hos enkelte eldre kan likevel medikamenta gje god effekt ved monoterapi, men dette er kanskje indirekte ved at det gir god nattesøvn. Medikamenta blir også mykje nytta som rein søvnbevarande medisin. Mest vanlege biverknader er auke av appetitt og vekt, hang-over og hypotensjon. 5) Andre (Welbutrin) Selektiv noradrenalin- og dopamin-reopptakshemmar. Har som vanleg biverknad søvnvanskar, og er såleis ofte lite aktuelt i demensbehandling. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 19

20 ANGSTDEMPANDE MIDDEL. Diazepam (STESOLID, VALIUM, VIVAL) Diazepam er relativt kontraindisert på grunn av lang halveringstid med fare for sedasjon, akkumulasjon og fallfare. Hjå pasientar med demens innskrenkar såleis bruken seg til premedikasjon t.d. før medisinske undersøkingar og som krampestillande. Sidan medikamenta også fins som klyster-form, kan dei også vere veleigna ved ekstrem uro der pasienten ikkje er tilgjengeleg for per oral medikasjon. Oxazepam (ALOPAM, SOBRIL) Oxazepam har kortare halveringstid enn diazepam, men halveringstida er like vel så vidt lang (10-15 timar) at det kan oppstå akkumulasjon, sedasjon og fallfare. Max serumkonsentrasjon etter 2-4 timar. Medikamenta blir nytta ein god del ved angst og uro hjå pasientar med demens, både som basismedikasjon (t.d mg x 3) eller som eventuellmedikasjon ved akselererande uro. Medikamenta kan også brukast som premedikasjon i -2 timar før problematisk stell (som bad/dusj) og før blodprøvetaking eller andre medisinske undersøkingar, når ein erfaringsmessig veit at slike tiltak byr på store problem. Klometiazol (HEMINEVRIN). Dette medikamentet har svært raskt innsettande effekt, max serumkonsentrasjon etter 90 minutt kapsel og 60 minutt mixtur. Halveringstida er om lag 4 timar. Ein hemsko er den svært vonde smaken, særleg av mixtur, som gjer at mange vegrar seg mot medisinen. Medikamentet kan virke respirasjonsdempande, og må administrerast med varsemd til personar med sjukdom i respirasjonsorgana. Effekten inntrer ofte efter få minutt, og ein bør alltid ha oppsyn med pasienten etter inntak av medisinen for å forhindre fall og skade. Det er svær individuell respons frå pasient til pasient, dessutan ein tendens til avtakande effekt over tid. Heminevrin har særleg plass i behandlinga av svære innsovningsvanskar og i behandling av akutt forvirring. Ved sistnemnte tilstand titrerer ein dosen opp til mg døgndose fordelt ut over 4-5 enkeltdosar. Antihistamin (ATARAX) Atarax kan gje brukbar angstdemping, t.d. ved dosering mg x 3, men synes å ha liten effekt ved sterke angsttilstandar. Kan nyttast ved abstinens under nedtrapping av benzodiazepiner. Det er viktig å hugse på at antihistamin kan utløyse forvirring hjå eldre. Andre (BUSPAR, XANOR). Indikasjon langtidsbehandling av angst. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 20

21 SOVEMEDISIN. Ein av dei største medikamentelle utfordringane ved demens er å sikre pasienten god nattesøvn. Dårlege netter aukar risikoen for uro, aggresjon og forvirring på dagtid. Depresjon og søvnløyse går gjerne hand i hand. På den andre sida opplever ein rett ofte at mange problematiske symptom avbleiknar når søvnen feil på plass. Diverre fins det ingen medikament som representerer noko facitløysning i denne samanhengen. Sovemedisin er kontraindisert dersom ein ikkje har tiltak for søvnhygiene på plass: fysisk aktivitet i løpet av dagen, rutiner for mat og drikke (kaffe), soveromstilhøve (lys, temperatur), sløyfing av middagslur etc. Ved søvnløyse er det vidare viktig å kartlegge pasientens søvnmønster og søvnvanar i fortida, og ta omsyn til desse. Ein har i dag tilgjengeleg selektiv innsovningsmedisin, men oftare tyr ein kanskje til preparat frå andre medikamentgrupper. Innsovningsmedisin (ZOPIKLIONE, IMOVANE, STILNOCT). Desse medikamenta har hurtig innsettande effekt (ca 30 minutt), og max serumkonsentrasjon etter I -2 timar. Hjå pasientar med demens kan ein innimellom observere paradoks effekt. Ein bør dosere lågt, og gjerne legge inn medikamentfrie netter innimellom. HEMINEVRIN kan også vere effektivt ved innsovningsvanskar. Anxiolytika (ALOPAM, SOBRIL) Kan gje ei betre søvnbevaring gitt ved sengetid, og stundom i kombinasjon med eit innsovningsmiddel. Antidepressiva (MIANSERIN, TOLVON, REMERON). Har en viss søvnbevarende effekt. Dersom det er problematisk både med innsovning og søvnbevaring, kan dei kombinerast med eit innsovningspreparat. Av naturlege grunnar, er det først og fremst indikasjon for å bruke desse medikamenta ved søvnproblem som er relatert til depresjon. Antiepileptika (RIVOTRIL) Kan forsøkast ved problematisk innsovning. Antihistamin (VALLERGAN, PHENERGAN) Kan verke søvnbevarande. Bør ikkje administrerast for seint på kveld, då det kan gje hang-over. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 21

22 Melantonin. ( Circadin). Kan forsøkast ved generelle søvnproblem, og gjerne då i kombinasjon med lysbehandling. Ein kan ikkje forvente effekt før etter fleire vekers bruk. Ein bør unngå bruk av innsovningsmedikament med lang halveringstid som FLUNIPAM, ROHYPNOL, APODORM, MOGADON. Desse medikamenta har lett for å utløyse forvirring og har ofte paradoksal effekt. Høgdose nevroleptika (f.o.f. NOZINAN) bør ikkje nyttast ved demens p.g.a. antikolinerg verknad og biverknader som ortostatisme. FENEMAL, eit barbiturat som blir nytta som antiepileptikum, gir Iangtidsverkande sedasjon. Det kan imidlertid utløyse forvirring og andre søvnbevarande middel er å foretrekke. KLORALMIKSTUR. Mest brukt som sovemedisin i samband med pågåande ECT-behandling. Kan forsøkast ved søvnproblem hos personer med demens, men resultatet er ofte varierande. ANTIEPILEPTIKA. Antiepileptiske medikament kan også verke stemningsstabiliserande og blir mykje brukt ved affektive lidingar. Også demente kan ha eit bipolart sjukdomsbilete, og medikamenta kan då ha god effekt. Det er også haldepunkt for at dei kan virke aggresjonsdempande. Medikamenta kan også forsøkast ved åtferdsproblematikk på bakgrunn av frontotemporal demens (FTD). Følgjande medikament er mest aktuelle i vår pasientgruppe: ORFIRIL. Ved manisk depressivt bilete, der mani dominerer. FTD. LAMICTAL. Ved manisk depressivt bilete, der depresjon dominerer. FTD. TRILEPTAL. Ved aggresjon og utagering som ikkje har respondert på anna medikamentell behandling. RIVOTRIL. Som søvnbevarande og angstdempande. FENEMAL. Forsøksvis ved kritikkløyse i form av hyperseksualitet. NEURONTIN. Ved smerter og psykomotorisk uro etter cereborovaskulær skade. LYRICA: Indikasjonar som for Neurontin. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 22

23 LITHTIUM. Indikasjonen for bruk av lithium er først og fremst som profylaktikum ved bipolar lidelse. Hos nokre kan lithium redusere impulsiv aggresjon. Middelet kan også nyttast som einaste behandling ved maniske anfall, men effekten er relativt langsamt innsettande. Kontraindikasjon mot lithium og lithiumbehandling er alvorleg nyresvikt og tilstandar der det er sviktande tilførsel av væske og elektrolyttar. Relative kontraindikasjonar er symptom på somatisk sjukdom som ein anser at lithium kan forverre. Litbium har smal terapeutisk verknadsbreidde. Lithiumbehandling krev derfor eit nært samarbeid med pasienten, der praktiske forhold som hyppig og regelmessig blodprøvetaking inngår. Hypothyreose blir utvikla hjå 10% av alle som får lithiumbehandling. Nedsett nyrefunksjon er også vanleg, men denne er som regel reversibel. Av andre biverknader kan nemnast diare, EKG-endringar, vektauke og tremor. På grunn av dei mange somatiske aspekta, har lithium liten plass i medikamentell behandling av aldersdemente. Eldre får lettare konfusjon under lithiumbehandling, dessutan er intoksikasjonsfaren større og interaksjonar med andre legemiddel kan skape problem. Den reduserte nyrefunksjonen gjer også at utskillinga er mindre og halveringstida kan auke. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 23

24 UHELDIGE LEGEMIDDEL VED DEMENS. Demens og delir: Følgjande medikamentgrupper kan utløyse/forsterke forvirring hjå demente: 1) Legemiddel med sentraltverkande antikolinerg effekt: - trisykliske antidepressiva - antiparkinsonmiddel - antipsykotika 2) Legemiddel som passerer blod-hjeme barrieren: - antiepileptika - H2-blokkade (Cimetidin) - NSAID - digitalis - propranolol, også som augedropar - sentraltverkande analgetika - narkosemiddel 3) Seponering av legemiddel og alkohol: - benzodiazepiner - alkohol og legemiddel som interagerer med alkohol D emens og depresjon: Følgjande medikamentgrupper kan utløyselforsterke depresjon hjå demente: - antipsykotika - benzodiazepiner - eldopa og metyldopa - cortikosteroider - digitoxin - cimetidin - antiflogistika - betablokkarar P sykofarmaka som ikkje bør nyttast ved aldersdemens: - nevroleptika i høgdoseklassen (Nozinan, Largactil) - trisykliske antidepressiva (Sarotex, Anafranil, Sunnontil) - diazepam (Stesolid, Valium, Vival) - hypnotika med lang halveringstid (Mogadon, Apodorm, Flunipam, Rohypnol) Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 24

25 VI: MEDIKAMENTVAL VED ULIKE PROBLEMSTILLINGER PSYKOTISKE SYMPTOM. Dei mest vanlege psykotiske symptoma ved aldersdemens er: A. Akutt konfusjon/delir B. Synshallusinasjonar og/eller paranoide vrangforestillingar Akutt konfusjon/delir: Akutt konfusjon/delir eller hjernesvikt kan forståast som ein uspesifikk reaksjon på somatisk sjukdom eller forgiftning. (Sjå definisjon Del II). Det er viktig å merke seg at delir også kan ytre seg i hypoalert form, der pasienten i staden for psykomotorisk uro er apatisk, næringsvegrande og i verste fall stuporøs. Det er påkrevjande så langt det er mogeleg å diagnostisere og behandle utløysande årsaker. Dei medikamentelle tilnærmingane omfattar: 1) Seponere all somatisk medikasjon som ikkje er livsnødvendig. 2) Seponere all psykofarmaka med unntak av: - søvnbevaring: HEMINEVRIN - spesifikk dempning: HALDOL Heminevrin har svært kort halveringstid, og kan doserast med få timars intervall opp til døgndoser på mg. Ein kan administrere doser på mg med 1-2 timars intervall. Varsemd ved sjukdomstilstandar i respirasjonsorgana. Haldol ved akutt delir kan doserast relativt høgt og gjerne i injeksjonsform, t.d mg i.m. eller langsamt intravenøst. Ein kan gjenta dette med intervall på 1-2 timar, inntil tilstrekkeleg symptomkontroll er oppnådd. Etter at eit delir er under kontroll, må dosen reduserast og etter kvart om mogeleg seponerast. Det kan sjå ut som om dei atypiske antipsykotika ikkje har like potent effekt som Haldol ved delirbehandling. Skulle Haldol likevel vere uaktuelt, t.d. grunna tidlegare hypersensitivitet for medikamentet eller parkinsonisme, kan Zyprexa vere eit alternativ. Zyprexa fins både som smeltetablett og injeksjon. Kolinesterasehemmarar (KEH) kan ha forvirringsdempande effekt, kanskje først og fremst Exelon. På grunn av opptrappingstida er dette ingen akuttbehandling av delir, men har meir plass som etterbehandling av tilstanden og profylakse. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 25

26 Synshallusinasjonar/paranoide vrangforestillingar: Drugs of choice : 1) Risperdal 2) Zyprexa 3) Haldol For alle tre altemativa gjeld det å starte med låg dose og trappe langsamt opp dersom ikkje startdosen fører til målet. RISPERDAL: Startdose 0,5 mg dagleg, evt 0,25 mg dagleg. Berre unntaksvis overstig ein døgndose på 1,0 mg. Administrasjon x 1 dagleg, morgon eller kveld. Det er fornuftig med prøveseponering efter nokre månader og heile tida tilstrebe lågast mogeleg dose som gir tilfredstillande effekt. Relativ kontraindikasjon er generell arteriosklerotisk sjukdom med dokumenterte cerebrale insult/tia-anfall. Risperdal kan gje ekstrapyramidale biverknader med akatisi, ein må i så fall vurdere dosereduksjon/seponering. Dessutan kan medikamentet auke prolaktinkonsentrasjonen i plasma, og dermed ha ugunstig effekt ved osteoporose. ZYPREXA: Startdose 2,5 mg dagleg, med eventuell auke til 5 mg. Det gir sjeldan gevinst å auke dosen ytterlegare i denne pasientgruppa. Dosereduksjon/seponering etter nokre månader ønskjeleg. På grunn av den sedative effekten, bør medikamentet administrerast i 1 dose på kveldstid. Zyprexa kan ha diabetogen effekt. Relativ kontraindikasjon er generell arterioskerose med dokumenterte cerebrale insult /TIA-anfall og diabetes mellitus. Den mest vanlege biverknaden er vektauke, men hypotensjon og bradykardi kan også forekomme. HALDOL: Startdose 0,5 mg dagleg, med evt auke til 1,0 eller 1,5 mg dagleg gitt 1-2 dosar. Ekstrapyramidale biverknader er vanlege (særleg ved høg dosering) med tremor, rigiditet, hypersalivasjon, bradykinesi, akatisi og akutte dystoniar. I verste fall kan det oppstå MNS (malignt nevroleptika syndrom). Når symptoma har vore fråverande i over 2 månader, bør ein avgjort vurdere dosereduksjon og prøveseponering. Dersom ingen av desse medikamenta fører til målet, kan ein prøve med andre atypiske antipsykotika: Seroquel, Zeldox, Solian, Abilify. CLOZAPINE, LEPONEX har svært potent antipsykotisk effekt, og kan prøvast dersom ingen andre antipsykotika fører fram. Andre tradisjonelle lavdosenevroleptika (Trilafon, Cisordinol) har sjeldan betre effekt enn Haldol ved psykoser hjå demente. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 26

27 Angst/depresjon. Innslag av angst og depresjon er svært vanleg ved demens, og over tredjeparten av alle med demens slit med desse symptoma i ein slik grad at tilstanden er behandlingstrengande. Angst og depresjon er dessutan som oftast mer eller mindre vevd inn i kvarandre ved demens: Dei fleste som slit med angst har som regel også innslag av depresjon, og vice versa. Ein handsamar her derfor desse to tilstandane saman. Det er maktpåliggande å understreke at medikamentell behandling aldri er eit enkelttiltak ved angst/depresjon. Den gode samtalen og dei trygge, oversiktlege omgivnadane er heilt vesentlege for at medisineringa skal ha effekt. Drugs of choice 1) Cipralex, Zoloft 2) Efexor, Remeron 3) Mianserin, Tolvon 4) Alopam, Sobril Cipralex og Zoloft synes å ha likeverdig profil og effekt. Begge har stemningshevande og angstdrivande effekt. CIPRALEX til eldre har startdose 5 mg dagleg, gjerne gitt om morgonen. Ein kan etter 2-4 veker auke til 10 mg dagleg (ein-dose), det er ikkje vanleg å overskride denne dosen til personar med demens. Biverknadane er først og fremst kvalme, men ein har også i unntakstilfelle observert konfusjon og hallusinasjonar. Efter vellukka behandling i minst 6 månader, kan det bli aktuelt med gradvis nedtrapping og evt prøveseponering. Ein må deretter følgje pasienten opp vidare for å oppfange eventuelle tilbakefall. ZOLOFT administreres også x 1, men her er startdosen 25 mg dagleg, evt aukande til 50 mg, Biverknader og oppfølging som for Cipralex. EFEXOR er særleg effektivt ved depresjon med sterke angstinnslag. Medikamentet kan gje uttalte biverknader i form av kvalme, og bør derfor ikkje forordnast til pasientar som lett får gastrointestinalt ubehag. Ein bør starte med låg dosering, gjerne 37,5 mg x i (kveld) i i 2 veker før ein aukar til 37,5 mg x 2. Ein bør så observere utviklinga ein månads tid før ein evt aukar til 75 mg x 2 (gjerne via mellomstasjonen 37, mg). Også her efter kvart evaluering med tanke på dosereduksjon og prøveseponering etter at tilstanden har vore stabil i minst 6 månader. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 27

28 REMERON har i tillegg til antidepressiv og anxiolytisk effekt også ein sedativ verknad, og kan såleis eigne seg godt ved triaden: depresjon, angst og søvnvanskar. Startdose 15 mg vesp, med eventuell doseauke til 30 mg om kvelden etter 2-4 veker. Det synes å vere lite terapeutisk å hente ved å auke dosen ytterlegare. Vanlege biverknader er vektauke evt med ødem, vertigo og ortostatisk hypotensjon. Unntaksvis er det også observert diabetogen effekt. Som ellers evaluering undervegs. MIANSERIN/TOLVON kan ha misjon både ved monoterapi og gjennom kombinasjon til dømes med eit SSRI. Medikamentet har ein moderat sedativ verknad, og kan fungere som søvnbevarande middel. Startdose 10 mg kveld (gjerne så tidleg som kl 18.00), med eventuell auke til 20 mg vesp og ein sjeldan gong 30 mg vesp. Biverknadane er døsigheit, vektauke og hypotensjon, men biverknadsprofilen synes gunstig. ALOPAM/SOBRIL har gjerne ein sterk angstdrivande effekt og synes særleg å fungere effektivt ved agiterte depresjonar. Diverre er det også fleire aber knytt til medikamentet. For det første kan det ved regelmessige doseringar oppstå akkumulasjon med følgjande omtåketheit og fallfare. For det andre er stundom den sedative effekten mer framtredande enn den angstdempande, slik at pasienten søv bort det meste av døgnet. Og endeleg kan den sløvande effekten også forverre den kognitive svikten. Gitt i varsame dosar og på rett indikasjon, kan likevel Alopam/Sobril modellere plagsame angsttilstandar. Doseringa kan ha eit breitt spektrum frå 5 mg x 2-3 til 25 mg x 2-3. På grunn av farmakokinetikken bør ikkje medikamentet gjevast over lengre periodar utan innlagte pausar. ATARAX kan forsøkast som angstlindring, kanskje særleg når ein skal trappe ned overforbruk av diazepam. BUSPAR/XANOR er lite utprøvd ved angst hjå personar med demens. Ved ekstreme angsttilstandar eller depresjon med vrangforestillingar, kan stundom antipsykotika vere indisert for å dempe symptomatologien. I desse tilfelle gjeld same medikamentval og framgangsmåte som når ein behandlar psykose for øvrig hjå personar med demens. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 28

29 Søvnproblem. Dei fleste med demens søv meir enn jamnaldrande, men har ofte ei forstyrra søvnrytme. Som regel er problemet størst i startfasen av ei demensutvikling, eller hjå hospitaliserte som blir lite stimulerte på dagtid og derfor snur døgnet. Ein kan langt på veg bøte på dette ved å tilføre pasienten eit aktivt og meiningsfullt tilvære på dagtid. Drugs of choice 1) Zopiklone, Imovane, Stilnoct 2) Heminevrin 3) Mianserin, Tolvon, Remeron 4) Vallergan, Rivotril, Melantonin ZOPIKLONE/IMOVANE kan lette innsovninga. Ein bør aldri starte med høgare dosé enn 5 mg, av og til kan 2,5 mg vere tilstrekkeleg til å gje effekt. Unntaksvis kan dosen aukast til 7,5 mg, men doseauke ut over dette gir oftast meir komplikasjonar enn gevinst. Biverknadane er primært konfusjon og hang-over. Effekten blir forsterka dersom ein regelmessig legg inn medikamentfrie netter. STILNOCT har mykje same verknadsprofilen som Zopilclon/Imovane. Dersom dose på 5 mg ikkje gir respons, er det lite som tyder på at det har nokon hensikt å auke dosen. HEMINEVRIN kan ved problematisk innsovning prøvast i dose mg. Unntaksvis kan ein gjenta dosen ved oppvakning på fornatta. Effekten er raskt innsettande, og ein bør alltid ha tett tilsyn med pasienten minst ein time efter inntak for å forebygge fall. Innsovningsmedisin som MOGADON, FLUNIPAM, APODORM og ROHYPNOL bør ikkje nyttast ved demens. Dette fordi dei ofte gir forvirring og paradoks reaksjon. MIANSERIN/TOLVON kan vere nyttig som søvnbevarande middel. Startdose 10 mg om kvelden, evt med auke til 20 mg etter 2-3 veker. Unntaksvis auke til 30 mg. Sidan den sedative effekten først oppstår etter ei tid, kan gjerne medikamentet takast om lag 2 timar før sengetid. Her er det imidlertid individuelle reaksjonar, og ein må prøve seg fram i kvart enkelt tilfelle. Dersom medikamentet blir gitt for seint, risikerer ein hang-over. REMERON gitt i dose på 15 mg om kvelden, kan gje meir gjennomgåande søvn. Gitt på søvnindikasjon åleine, er det neppe grunn til å forvente betre effekt ved større dose. Dessutan gir høgare dosar større risiko for biverknader i form av postural hypotensjon og svimmelheit. VALLERGAN. Det er ulike oppfatningar om dette medikamentets plass i søvnbehandling av pasientar med demens. Antihistamin kan som kjent forårsake konfusjon hjå eldre. Ein har likevel inntrykk av at dose naudsam for å oppnå Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 29

30 søvnbevaring (10-20 mg vesp), er så vidt liten at det ikkje gir desse biverknadane. Særleg kan det sjå ut som om Vallergan eignar seg godt ved søvnplager i tilknytning til Lewy lekam demens, og gjerne då i kombinasjon med Melantonin. RIVOTRIL kan gje plagsame biverknader som vertigo, ataxi, uro, irritabilitet ôg aggressivitet. Det er såleis inget førstevals-preparat. Dersom ein vel å forsøke medikamentet, bør ein ikkje overstige dose på 1,0 mg. CIRCADIN. Dette medikamentet har iallfall ingen kjende biverknader, og kan såleis trygt prøvast. Teoretisk sett bør det då kombinerast med lysbehandling, sjå seinare kapittel. Vanleg dose er 2 mg depottbl om kvelden. Ein må ikkje forvente effekt frr tidlegast etter nokre vekers behandling. Når ein skal prøve å medisinere eit søvnproblem, er det viktig å dokumentere både base-line og søvnutvikling undervegs. Ein bør derfor føre søvnregistrering forut for medisineringa, og fortløpande efter oppstart av behandlinga. Utan slik registrering blir det lett synsing om pasientens søvn, og denne synsinga er gjerne ulik frå omsorgsperson til omsorgsperson. Ved å nytte fargekodar på registreringa, får ein eit godt visuelt inntrykk av omfang og utvikling av eit søvnproblem. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 30

31 Utagering/aggresjon. Utagering og aggresjon kan ha fleire årsaker i ein demensproblematikk: - Mistyding: trur hjelparen er angripar - Frustrasjon over manglandé forståing og mestring psykotisk rasjonale: paranoide forestillingar - Form for agitert depresjon - Søvndeprivasjon - solnedgangsuro (aukande utmatta ut over dagen) - Somatiske forhold: smerter, kvalme, ubehag - Naturlege funksjonar: urin- eller avføringstrang, tørste, svolt - Premorbide trekk utan kontrollmekanismer Ein fellesnenmar for den aggressive og utagerande pasienten er gjerne at vedkomande er redd. Ein kan derfor ofte nå langt på veg med trygging. Somatiske årsaker må sjølvsagt eliminerast så langt dette lar seg gjere t.d. smertebehandling. Toalettregime må kartieggast ved registrering og forsøkast regulerast t.d. ved obstipasjon. Søvnrytme/døgnrytme må optimaliserast. Til trass for slike tiltak, opplever ein ikkje sjeldan at enkelte pasientar utagerer i ein slik grad at medisinering er naudsamt i tillegg. Enkelte utagerande pasientar kan ha eit forvarsel i forkant av aggressive utbrot. I så fall kan ein stundom ved hjelpav eventuell-medikasjon forebygge utagerande episodar. Men ofte skjer utbrotet utan forvarsel eller tilsynelatande utløysande årsaker. Når pasienten først er blitt sint, er det som regel uråd i kortare eller lengre tid å oppnå allianse som fører til frivillig inntak av per oral medikasjon. Såleis bør aggresjonsdempande middel i utgangspunktet administrerast som fastmedikasjon. Drugs of choice : RISPERDAL, ZYPREXA, HALDOL. Dersom det er haldepunkt for at utageringa skuldast psykotisk aktivitet, bør ein følgjeleg vurdere antipsykotika. Medikamentval og framgangsmåte etter same prosedyre som ved psykosebehandling av demente for øvrig (sjå kapittel om dette). CISORDINOL kan ha ein plass i behandlinga ved svær utagering dersom atypiske antipsykotika ikkje fører til målet. CIPRALEX, ZOLOFT, EFEXOR, REMERON, MIANSERIN, TOLVON. Er det mistanke om at det dreier seg om angst eller ein agitert depresjon, gjeld medikamentval og framgangsmåte som for behandling av angst eller depresjon hjå demente (sjå kapittel om dette). Det er haldepunkt for at antiepileptika kan ha ein viss aggresjonsdempande effekt i gitte tilfelle. Dei mest aktuelle medikamenta er: Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 31

32 ORFIRIL gift i startdose 150 mg dagleg, aukande til 150 mg x 2 efter 1 veke. Før ein eventuelt aukar ytterlegare bør ein måle serunikonsentrasjon. Medikamentet kan gje aggresjonsdemping sjølv om serumkonsentrasjonen ligg under terapeutisk nivå for epilepsibehandling. Ein sjeldan biverknad er affeksjon av blodbilete, og defte bør såleis kontrollerastjevnleg under behandlinga f.o.f. trombocyttane. LAMICTAL gitt i startdose 25 mg dagleg, med auke til 50 mg dagleg efter 2 veker. Efter nye 2 veker kan ein så eventuelt auke til 50 mg x 2. Den mest vanlege biverknaden er hudreaksjonar, men desse opptrer først og fremst ved for høg startdose og for rask opptrapping. TRILEPTAL blir for tida utprøvd systematisk som aggresjonsdempande middel, Dosering er 75 mg x 2 i 3 dagar, derefter 150 mg x 2 i 1 veke, derefter 300 mg x 2. Ein kan eventuelt efter ytterlegare nokre veker auke til mg. Det kan oppstå GI-biverknader, dessutan hyponatremi, vertigo, hovudverk og utslett. Ein bør også monitorere blodbilete jevnlig for å avdekke evt leukopeni. Pasienten blir gjerne noko sedert under oppstart av behandlinga. NEURONTIN er kanskje først og fremst aktuelt dersom ein mistenkar at pågåande aggresjon/uro heilt eller delvis kan vere smertebetinga. Vaskulær demens efter hjemeslag synes ofte å ha element av smertesensasjonar, og ordinære analgetilca fører ikkje alltid til målet. Neurontin kan då prøvast i dose 100 mg dagleg i 1 veke, derefter 100 mg x 2 og eventuelt 100 mg x 3 efter nok 1 veke. Derefter vidare justering efter klinisk effekt, eventuelle biverknader og serummåling. Vanlege biverknader er mageplager og nevrologiske symptom som ataksi, nystagmus og tremor. LYRICA har i tillegg til ein smertelindrande effekt også ein søvnbevarande og angstdempande funksjon. Sidan både smerter, angst og søvnproblem kan forårsake utagerande åtferd ved demens, er medikamentet avgjort aktuelt å vurdere når ein mistenker ein eller fleire av desse faktorane ved utagering. Doseringa er 150 mg x 2 i 7 dagar, deretter 300 mg x 2. Sedasjon og svimmelheit er mest vanlege biverknader. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 32

33 Roping. Roping er eit av dei mest utfordrande åtferdsproblema ved demens, ved at det kan vere til stor sjenanse for medpasientar og omsorgspersonar. Ofte opplever ein at sjølv store investeringar i miljøtiltak ikkje modellerer problematikken. Ein kan få ein viss mistanke om at utviska korttidsminne ofte er hovudårsaken til roparåtferd. Ein hugsar ikkje kvar ein er, kvifor ein er der, kva som har skjedd og som vil skje. Dette forårsaker ein alarmreaksjon, der ein forsøker å tillkalle hjelp. Ofte er dette kopla opp mot liknande reaksjonar frå barndommen, der ein roper på mor og far. Sansesvikt er som regel alltid med i årsakskomplekset, og korrigering av syn/høyrsel bør sjølvsagt optimaliserast. Imidlertid er realitetane rett ofte slik at aktuéll svekkelse av syn/høyrsel vanskeleg lar seg behandle. Ei anna hyppig årsak til roping er nok angst. Trygging kan av og til hjelpe, men ofte opplever ein at pasienten held fram med å rope sjølv om ein sit ved sida og held vedkomande i handa. I fall det er sterke haldepunkt for pågåande angst, kan ein prøve behandling med anxiolytika: SOBRIL, ALOPAM, HEMINEVRIN. Er det mistanke om agitert depresjon, kan sjølvsagt antidepressiva prøvast. Det er nok heilt unntaksvis at roping skuldast pågåande psykotisk aktivitet. Antipsykotika synes såleis ikkje å ha nokon plass i behandling av roping hjå personar med demens. I mange tilfelle finn ein ikkje effektive medikamentelle åtgjerder for å dempe roparåtferd, og lydisolering av pasientrom kan vere einaste utveg. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 33

34 Vandring. Dette kan vere både kvilelaus vandring inne i avdeling, men også vagabondering utandørs når pasienten har tilgang på å kome seg ut. Ofte er pasienten ved slik åtferd på leiting efter noko, og lever då gjerne i fortida: Skal på skolen, på arbeid, heim til mor og far, heim til dei små barna sine. Vedkomande kan ta realitetsorientering der og då, men etter få minutt kan det heile vere gløymt og åtferda startar på nytt. Ved slike tilfelle er det sjeldan at medikamentell behandling fører fram. Fysisk og sosial aktivitet samt trygging og repeterande realitetsorientering gir oftast betre resultat. Lokalitetar som mogeleggjer eit minimum av aksjonsradius er også viktig, både innandørs og utandørs. Når det gjeld det siste, er etableringar av sansehage eit lovande og spennande tiltak i så måte. Er det haldepunkt for at vandringa skuldast angstopplevingar, kan ein forsøke behandling med anxiolytika: SOBRIL, ALOPAM, HEMINEVRIN. Dette då forutsett samtidig miljøtiltak med aktivisering og avleiing. Mistenker ein at ein agitert depresjon ligg til grunn, kan antidepressive middel prøvast. Unntaksvis kan vandring vere forårsaka av psykotisk aktivitet, og ein låg dose av eit antipsykotikum kan forsøkast. Oftare er kanskje vandringa rett og slett biverknad av medikamentell behandling med psykofarmaka -dei fleste antipsykotiske middel kan gje akatisi som biverknad. I så fall er dosereduksjon eller seponering adekvat behandling. Kombinasjonen vandring og medisinering som kan medføre sedasjon og ustøhet er i utgangspunktet problematisk. Ein bør såleis vere ekstra varsam med dosering og opptrapping. Vidare fortrinnsvis velge medikament med minst mogeleg sedativ verknad. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 34

35 Hyperseksualitet. I dette ligg det at den demente kan vere så fiksert på seksuelle handlingar, både verbalt og fysisk, at det skaper negative sosiale konsekvensar for vedkomande og gjer det utriveleg for medpasientar og omsorgspersonar. Dette er som regel alltid grunna i den organiske hjemeskaden, ikkje i hormonell ubalanse. Hormonell medikamentell behandling er såleis ikkje indisert. Realitetsorientering og samordna grensesetting er vesentlege behandlingstiltak. Medikamentelt har ein tidvis sett god effekt av FENEMAL i dosering 50 mg vesp, eventuelt aukande til 100 mg vesp. Ein må vere obs på at dette medikamentet kan forårsake forvirring og sedasjon med fallfare. Det er heller ikkje alle som responderer på denne behandlinga, og dersom ein ikkje har sett effekt etter 1-2 veker på døgndose 100 mg anbefales seponering. SSRI er kjent for å svekke libido, men på denne problemstillinga har ein så langt hatt skuffande resultat med bruk av desse medikamenta. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 35

36 VII: TO SÆRLEGE UTFORDRANDE DEMENSTYPER Lewy lekam demens (DLL):Er ei degenerativ demensform som kanskje utgjer så mykje som % av all aldersdemens. Diagnostisering i klinikken skjer på grunnlag av stillingstaking til gitte kriterie: I. Tilfredstille kriteria til demens (ikkje naudsamt i tidleg fase). II. Dersom 2 av følgjande symptom er til stades støttar det diagnosen sannsynleg DLL, om 1 symptom foreligg støttar det diagnosen mogeleg DLL: - Fluktuerande kognitiv svikt med uttalte variasjonar vedrørande oppmerksomheit og vakenheit - Gjentatte episodar med hallusinasjonar - mest syn men også høyrsel - Parkinsonisme III. Symptom som støttar diagnosen: - Gjentatte fall - Synkoper - Kortvarige medvitstap - Hypersensitivitet for antipsykotika - Systematiske vrangforestillingar - Svært uregelmessig nattesøvn Pasientar med DLL har gjerne rikeleg med APSD-problematikk, der særleg blomstrande synshallusinasjonar er framtredande. Hallusinasjonane fører gjerne til angst og uro, noko som i neste omgang kan utløyse aggresjon og utagering. Då dei altså ofte tolererer antipsykotika dårleg (både atypiske og tradisjonelle nevroleptika), byr medikamentell behandling på særlege utfordringar. Ein kan forsøke med små dosar antipsykotika, men må då vere svært oppmerksam på risikoen for MNS (malignt nevroleptikasyndrom). Hos mange er dei parkinsonistiske symptoma uttalte. Behandling med levo-dopa forverrar imidlertid ofte hallusinasjonane, og forsøker ein slike medikament må ein dosere ytterst lågt. Kolinesterasehemmarar har ofte god effekt og toleranse ved denne tilstanden, og ARICEPT, EXELON, REMINYL bør forsøkast. Så langt har vi liten erfaring med EBIXA ved DLL. ALOPAM, SOBRIL, HEMINEVRIN kan forsøkast, men har ofte liten effekt. Pasientar med DLL representerer ei stor terapeutisk og omsorgsmessig utfordring. Dei krev betydelege ressursar ved at dei ofte må ha spesialtilpassa tilbod og spesiell tilrettelegging. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 36

37 Frontotemporallappsdemens (FTLD). Denne degenerative demensforma angrip primært nevrona i frontal- og temporallappen og gir seg såleis spesifikke ytringar Det frontale syndromet : - initiativløyse og attendetrekning - bortfall av hemningar - svikt i evnen til problemløysning - motoriske språkutfall (perseverasjonar) Forekomsten av FTLD er anslått til 10% av all aldersdemens. Den angrip begge kjønn og debuterer gjerne før fy1te 65 år, men kan også oppstå ved høgare alder. I diagnostikken har særleg hjernesintegrafi (SPECT cerebri) vist seg å gje nyttig informasjon ved å påvise redusert cerebral blodflyt frontalt. FTLD gir gjerne rikeleg med APSD-symptom, ein kan nemne: hyperoralitet, perserverande og stereotyp tale, sosialt uhemma språk og adferd, irritabilitet, inadekvate emosjonelle reaksjonar, rastløse, likesæle med eiga hygiene og påkledning, apati, interesseløyse og emosjonell avflating. Medikamentell behandling av FTLD har begrensa plass og er sjeldan effektiv. Antipsykotika har lite eller ingen terapeutisk funksjon. SSRI kan forsøkast, særleg dersom pasienten har eit gjennomgåande tilsynelatande depressivt stemningsleie. Stemningsstabilisatorar (ORFIRIL, LAMICTAL, TRILEPTAL) kan også hos nokon med denne diagnosen moderere utfordrande symptom. Ved svære urotilstandar kan ein også prøve anxiolytika (ALOPAM, SOBRIL, HEMINEVRIN). Miljøbehandling er det som gir best resultat ved FTLD. Sosial korsetteririg gjennom ei jernhand i ein silkehanske er som regel naudsamt. Ein må då strukturere og planlegge aktivitetar på førerehand, sette i gang og styre handlingane som skal utførast, lage korte handlingssekvensar og ta kontrollen gjennom grensesetting. Ein må unngå å sette pasienten i valsituasjonar. Vidare er det alltid viktig med gjennomført skjerming for forvirrande stimuli. Pasientar med frontallappsdemens representerer store utfordringar både diagnostisk, terapeutisk og ressursmessig, og må nesten alltid ha spesialtilpassa opplegg. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 37

38 VIII: IKKJE - MEDIKAMENTELL BEHANDLING Miljøterapi. Sjølv den mest gjennomtenkte medisinering har liten sjanse for å føre til målet, dersom den ikkje skjer innanfor eit aktivt behandlingsmiljø. I stikkordsform er iallfall følgjande tiltak viktige: 1) Tilpassa aktivisering gjennom daglege aktivitetar (innandørs og utandørs) som pasienten ennå meistrar. 2) Dagsplan med regularitet og stabilitet. 3) Tilstrebing av god døgnrytme. 4) Fortløpande registrering av symptom og åtferd ein ønskjer å behandle. 5) Lokalitetar: Oversiktlege omgivnader, luft og lys. 6) Tverrfagleg samarbeid der ulike profesjonar alle bidreg med sin viktige del. 7) Plassering på rett omsorgsnivå. Problemåtferd: Ved slike utfordringar, må ein i utgangspunktet forvisse seg om at problemet ikkje skuldast somatiske tilstandar som i så fall må behandlast først. Vidare er det viktig å hugse på: 1) Vi kan ikkje endre pasienten, vedkomande har ein hjernetilstand som har forma henne/han slik. I staden for å kontrollere åtferda, kan vi prøve å tilpasse den best mogeleg. 2) Åtferda har ein hensikt. Prøv å skjøne kva pasienten vil oppnå med aktuelle åtferd, og prøv å imøtekome behovet som blir uttrykt. 3) Utagering har som regel ein trigger. Ved å registrere og gjennomtenke kva som skjer forut for utageringa, kan vi kanskje identifisere hendelsesmønsteret som utløyser problemet og dermed endre dette. 4) Tiltak som er effektive i dag, treng ikkje å vere det i morgon. Ver kreativ og fleksibel i val av strategiar. 5) Ha ein fast timeplan, der det kvar dag er sett av tid til sosialt samspel, reminisensarbeid etc. 6) Fordi uheldige episodar innimellom skjer, må det foreligge prosedyre på de-brieflng. Ein må ha eit system mogeleggjer det å få støtte og råd frå kollegaer. 7) Så langt det er råd skal viktige vedtak, også medikamentelle, fattast i plenum. Dess fleire av dei som har den daglege omsorga som er til stades, dess større er sjansen for at vedtatte vedtak vil lykkast. 8) Snakk med pårørande, og la dei få komme med innspel når det gjeld forståing av sjukdomsbilete og behandling. Generelt sett er medverknad frå pårørande ein gullressurs i psykiatrien. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 38

39 Samtalebehandling. Behandling gjennom samtale har ein like viktig plass hjå personar med demens som hjå ikkje-demente, og det er ikkje haldepunkt for mindre terapeutisk gevinst ved slik behandling i denne gruppa. Ein vi kort nemne tre ulike former: Støtte-terapi. Pasienten blir oppmoda til å fortelje om kva som opplevest som vondt og vanskeleg, kva ein engstar seg for og fryktar, kva ein ikkje forstår ved sjukdommen. Gjentatt informasjon og trygging frå terapeuten verkar alltid positivt, også at terapeuten viser at ein lyttar og forstår problemet. Reminisensarbeid. Denne terapiforma har element frå kognitiv terapi. Ein stoggar opp ved gode og positive minner i livet og forsøker å halde fast ved desse. Dette kan ofte, om enn forbigåande, fortrenge vanskelege tankar og engstelse av ulikt slag. Samtale/terapi i grupper. Denne forma eignar seg nok best hjå demente som ikkje er komne for langt i sjukdomsforløpet. I grupper av passande storleik kan personar med demens utveksle erfaringar om sjukdomen med kvarandre, kome med gode råd og finne trøyst og støtte. Ein eller fleire terapeutar leier det heile, og kan dra samtalen vidare om det stoppar opp. Det kan dreie seg om reine pasientgrupper, eller grupper der både pasientar og pårørande deltek. For øvrig har også grupper for pårørande vist seg å fylle eit stort behov. Terapeuten. Spesielt viktig å vere fokusert på når det gjeld samtale-terapi til personar med demens: - Eit realistisk og konkret mål for behandlinga - Fleksibilitet ansynes lengd på samtalen (nokre eldre har så dårleg konsentrasjonsevne, at sjølv 15 minutt kan vere for lang tid) - Vere aktiv - ikkje passiv terapeut - Vere konkret -ikkje abstrakt i formuleringar - Prøv å kompensere for pasientens hukommelsesbegrensning - Prøv å kompensere for pasientens somatiske tilstand - Unngå negativ haldning til den gamle (alderisme) Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 39

40 Sansestimulering. Dette er ein ergoterapeutisk behandlingsmetode, som i mange tilfeller har vist seg veleigna i behandlinga av pasientar med demens. Teoretisk er dette eit forsøk på å gjenopptrene sentralnervesystemet til å bearbeide, samordne og integrere stimuli på ein hensiktsmessig måte. Mellom anna går denne ut på å vekke eller berolige sansane alt etter behovet til den enkelte. Eksempel på aktuelle aktivitetar/tiltak: 1) Aktiviserande tiltak Frisk luft Stimulering av luktesans: eukalyptus, eddik, kvitløk, kaffe Lett berøring Livleg musikk med endring av rytme 2) Beroligande tiltak Kvilestol, t.d. løvbladstol, gyngestol Varme, innpakking i teppe Kuledyne, fast berøring Massasje av ansikt, hender, føtter med krem eller beroligande olje, t.d. lavendel Fotbad Rulling med ball på kroppen, børstebehandling Leddkompresjon Stille musikk med struktur Tiltaka er enkle å utføre, har ingen biverknader og har ofte svært god effekt ved demensuro av ulikt slag. Musikkterapi er ei eigen undergruppa av sansestimulering, og har ofte svært god innverknad på demensuro. Ein kartlegg musikkpreferanse hjå den enkelte pasienten, og brukar så musikken systematisk for å gje pasienten gode opplevingar. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 40

41 Elektrokonvulsiv terapi (ECT). Dette er ei svært aktuell behandlingsform ved eldredepresjonar generelt og så om pasienten er i ei demensutvikling. Elektrokonvulsiv terapi har gjerne god og rask innsetjande effekt, få kontraindikajsonar og lite biverknader. Behandlinga krev samtykke frå pasienten, eller pårørande dersom det foreligg manglande samtykkekompetanse. ECT kan ikkje nyttast som tvangsbehandling. Indikasjonar for bruk av ECT: Moderate til alvorlege depresjonar -særleg ved psykotisk, hemma eller agitert depresjon Akutte og sub akutte maniar Bipolare blandingstilstandar Polymorfe og schizoaffektive psykoser, særleg ved konfusjon Katatone tilstandar, kataton stupor Administrasjon: Behandlinga blir i vårt fylke utført ved psykiatrisk avdeling i Ålesund og psykiatrisk avdeling Lundavang i Molde. Ein gir vanlegvis elektriske støt 2 til 3 gonger pr veke inntil full remisjon er oppnådd. Det vanlege er 6-8 behandlingar i ein serie, men antal behandlingar for å oppnå full remisjon kan variere så mykje som frå 4 til 16. Efter avslutta behandling er det vanleg å etterbehandle med eit antidepressivum. Eit aber med denne behandlinga kan vere at effekten i nokre tilfeller er forbigåande. Det er såleis ikkje uvanleg å gjenta ein behandlingsserie efter ei tid. Det kan også vere aktuelt for pasienten å kome til regelmessige, kortvarige behandlingsseriar, t.d. kvar 6 mnd. Kontraindikasjonar: Ferske cerebrovaskulære insult /hjerteinfarkt (siste 3 mnd) Cerebrale forkalkingar Cerebrovaskulære malfomiasjonar inkl aneurisme Aortaaneurisme Alvorleg ubehandla hypertensjon Den vanlegaste biveknaden ved ECI er flekkvis minnetap innanfor eit tidsavgrensa tidsrom: ikring behandlingsserien. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 41

42 Lysbehandling. Hormon som styrer aktivitetsnivået i kroppen ( t.d. serotonin, melantonin, cortisol) blir produsert i sykliske svingingar som gjentek seg innan ein døgnsyklus. Når tilstrekkeleg naturleg lyspåverknad blir svekka eller uteblir, kan dette verke inn på nemnte hormon og gje seg utslag i vinterdepresjon eller søvnproblem. Dette skjer særleg i vinterhalvåret eller i langvarig mørkt ver, men nokre får også søvnproblem i sommarhalvåret når det er lyst det meste av døgnet. Svært mange menneske med aldersdemens slit med søvnproblem. Dette kan skuldast fleire årsaker. Sviktande tidsorientering kan medføre at den demente intellektuelt ikkje maktar å skilje mellom dag og natt. Tilværet er gjerne også prega av lite utandørsliv med eksposisjon for sollys. Multimedisinering med biverknader samt smertetilstandar er andre moment. Lysterapi, gjerne kombinert med å tilføre melantonin per oralt, kan ha god effekt på denne problematikken. Om lag tredjeparten av alle personar med demens har depresjon i behandlingstrengande grad. Nokre av desse tolererer ikkje antidepressiver, og behandling med ECT kan vere praktisk vanskeleg å gjennomføre. Lysbehandling kombinert med eit aktiviseringsprogram og gjerne samtalebehandling, kan då vere eit godt alternativ. Ved lysbehandling kompenserer ein mangel på naturleg dagslys og døgnvariasjonar i dagslyset. Ein styrer dermed kroppens døgnrytme mot det normale. Lysapparatur (terapilampe, kunstig morgondemring, oppvakningslys) er ikkje avskrekkande dyrt i innkjøp, og i utgangspunktet burde alle sjukeheimar ha tilgang på slik apparatur. Miljøterapi etter Marte Meo prinsippet. Kommunikasjonsbasert veiledningsmetode der videofilming blir nytta som arbeidsredskap. For ytterlege informasjon viser en til heimesidene for Alderspsykiatrisk eining ved Molde sjukehus. Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 42

43 IX NYTTIG LITTERATUR 10 nyttige bøker: 1. Malt Årsland, Lund: Biologisk psykiatri. Universitetsforlaget Engedal: Urunde hjul. Alderspsykiatri i praksis. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Bruun Wyller, Engedal: Aldring og hjemesykdommer. Akribe Engedal, Haugen: Demens. Fakta og utfordringar. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Lovestone, Gautbier: Management of Dementia. Martin Duiiitz Wogn-Henriksen: Siden blir det vel verre...? Nærbilder av mennesker med aldersdemens. INFO-banken Mork Rokstad: Aldersdemens. Kommunikasjon på kollisjonskurs. INFO-banken Kjeldsberg: Håndbok for skalaer i klinisk alderspsykiatri. 1NFO-banken Lingjærde: Psykofarmaka. Medikamentell behandling av psykiske lidelser. Hnyskoleforlaget Baldwin: Guidelines on Depression in Older People. Martin Dunitz Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 43

44 Medikamentell behandling ved aldersdemens.- Arne Ruset 44