Demens kurs i utredning

Transkript

1 Demens kurs i utredning Hovedvekt på DELIR Samuel Hykkerud 1

2 Disposisjon Definisjon Kriterier Epidemiologi Differensialdiagnoser Utredningsverktøy Behandling 2

3 Definisjon Lira (alt) : akerfure, linje De ( lat) :uten Delir : ute av sporet 3

4 Hvem var dette?

5 The Persistence of Memory, 1931

6 Eksempler: En hjertepasient kommer fra operasjon, våken, rolig, men neste natt tilkommer forvirring, hvileløshet og søvnløshet. En hofteoperert pasient snakket med hver sykepleier, før operasjonen, men ved retur til rommet blir tilbaketrukket og virker plutselig stille. En pasient på overvåkningen har i to dager vært kvikk og klartenkt, blir over natten forvirret, drar ut i.v.-slangen og skriker til pleierne 6

7 Differensialdiagnoser: DEMENS DELIRIUM = FORVIRRING DEPRESJON PSYKOSE 7

8 DELIRIUM (Konfusjon) Kriterier etter ICD-10 1 A. Redusert bevissthetsnivå i form av nedsatt oppfattelse av omgivelsene og svekket oppmerksomhet. 8

9 DELIRIUM (Konfusjon) Kriterier etter ICD-10 2 B. Kognitive forstyrrelser: 1. Svekket umiddelbar gjenkallingevne og korttidshukommelse med bevart langtidshukommelse 2. Desorientering i tid, sted og egne data 9

10 DELIRIUM (Konfusjon) Kriterier etter ICD-10 3 C. Psykomotoriske forstyrrelser > 1 av: 1) Hurtig skifte fra hypo- til hyperaktivitet 2) Øket reaksjonstid 3) Øket eller nedsatt talestrøm 4) Tendens til å fare sammen 10

11 DELIRIUM (Konfusjon) Kriterier etter ICD-10 4 D. Forstyrret nattesøvn med > 1 av: 1) Søvnløshet eller invertert søvnrytme 2) Nattlig forverring av symptomene 3) Urolige drømmer og mareritt, evt med hallusinasjoner / illusjoner 11

12 DELIRIUM (Konfusjon) Kriterier etter ICD-10 5 E. Akutt debut og svingende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi 12

13 Delirium = Forvirring ICD-10 kriterier Oppsummering A. Redusert bevissthetsnivå B. Kognitive forstyrrelser C. Psykomotoriske forstyrrelser D. Forstyrret nattesøvn E. Akutt debut og fluktuerende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi 13

14 DSM-IV: Kriterier (Delir som følge av ) A. Bevissthetsforstyrrelse ( dvs redusert klarhet i oppfatning av omgivelser) med nedsatt evne til å fokusere, holde eller skifte oppmerksomhet. B. En kognitiv forandring ( slik som hukommelsessvikt, desorientering, språkforstyrrelse) eller utvikling av en persepsjonsforstyrrelse som ikke kan forklares bedre av en forutgående etablert eller begynnende demens C. Lidelsen utvikles over kort tid ( vanligvis timer til dager) og har tendens til å svinge i løpet av døgnet. D. Det er holdepunkter for anamnese, somatisk undersøkelse eller laboratoriefunn for at lidelsen er forårsaket av de direkte fysiologiske konsekvensens av en generell somatisk tilstand 14

15 Tre typer delir: 1) Hyperaktiv agitert, vandrende 2) Hypoaktiv apati, tretthet 3) Blandet 15

16 Årsaker/faktorer ved konfusjoner Predisponerende faktorer: Høy alder Alders demens Utløsende årsaker: Somatisk sykdom Legemidler Forgiftninger Stressreaksjoner ( inklusive tvang ) 16

17 Prevalens av delir i samfunnet Prevalens av delir (%) > 18 år > 55 år > 85 år Folstein et al (1991)

18 Prevalens av delir i sykehus Prevalens avdelir (%) 40 Medisinsk innlagte patienter 10% (Levkoff et al 1992) Geriatrisk innlagtes patienter 18% (O'Keeffe and Lavan 1997) Orthopedisk innlagte patienter 36% (Forman et al 1995)

19 CAM Confusion Assessment Method Kortversjonen I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP Inouye et al AnnIntMed 1990 : 113: Norsk oversett: A H Ranhoff, M Hjermstad, J H Loge 2004 Intervjuer: Dato..: a) finnes tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til vanlig Nei b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, dvs hadde tegnene en tendens til å kommet og gå eller øke eller avta i styrke? Nei Boks 1 Ja Ja II UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, f.eks ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt? Nei III DESORGANISERT TANKEGANG Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, f.eks usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema Nei Ja Boks 2 Ja IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevisshetsnivå a) Vanlig b) Oppspilt ( anspent) c) Somnolent ( søvnig, lett å vekke) d) Stuporøs ( omtåket, vanskelig å vekke) e) Komatøs ( umulig å vekke) Er det kryss i noen av feltene b-e? Nei Ja Hvis alle punktene i Boks 1 og minst et i Boks 2 er avkrysset, er diagnosen delirium sannsynlig

20 MDAS Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) er en enkel og rask skala for gradering av alvorligheten av delirium, forutsatt at diagnosen i utgangspunktet er stilt ved hjelp av et av de kriteriebaserte diagnosesystemene

21 Forskjeller ved ulike tilstander ( De 3 D er): 21

22 Behandling av delir Diagnostisere og behandle utløsende årsak Sørge for at hjernen får nok surstoff Surstofftilførsel Sørge for at Hkt > 30 % ( evt transfusjon) Tilstrebe normalt blodsukker Senke feber Seponere legemidler med antikolinerg effekt Sørg for søvn, evt med legemidler ( Heminevrin) Ved delirium og psykose evt antipsykostiske midler Sørge for adekvat behandling av smerter Overvåkning somatisk 22

23 Patofysiologi Hovedteori: Delir utløses av medikamenter eller sykdommer som interfererer med nevrotransmitter-funkjonen eller med tilbud/forbruk av substrater for metabolismen. Acetylkolin den viktigste Dopamin Katekolaminer Serotonin GABA Cytokiner/kortisol/frie oksygenradikaler 23

24 Utløsende faktorer Uavhengige utløsende faktorer i sykehus: 1. Bruk av fysiske tvangs midler 2. Underernæring 3. Innlagt blærekateter 4. Bruk av > 3 medikamenter 5. Iatrogene tilstander S.K. Inoyue et al. (1990) 24

25 Forebyggelse og behandling Behandling av den eller de utløsende årsakene er selvfølgelig det viktigste. Vær oppmerksom på at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp selv om riktig behandling er iverksatt. 25

26 Behandling supplerende 1 o o o o o o o Oksygen og/eller væsketilførsel ved behov. Bekjemp eventuelle smerter og feber. Korriger eventuelle elektrolyttforstyrresler og anemi. Ta bort legemidler med antikolinerg effekt, og reduser eventuell blodtrykksnedsettende medikasjon ved hypotensjon. Sørg for ro, hvile og skjerming. Omsorgsfull sykepleie har god effekt. Enkel, repetert og konsistent informasjon er viktig. Sørg for tidsgivere i miljøet (lett synlig klokke, riktig lys-mørke-rytme). Korriger sansesvikt best mulig. Briller rene og på plass. Høreapparat virksomt og på plass. Taleforsterker ved behov. Fjern cerumen. God belysning i kommunikasjonssituasjonen. 26

27 Behandling supplerende 2 Raskest mulig mobilisering (sitte opp i sengen, sitte i stol) er et svært viktig tiltak som bedrer oksygeneringen, forebygger komplikasjoner og bedrer pasientens mulighet til å orientere seg. o Personer som pasienten kjenner kan bidra til realitetsorientering og til å dempe angst. Pårørende bør normalt oppfordres til å være tilstede. 27

28 Behandling supplerende 3 o HALDOL Aggresjon, utagering og psykotiske symptomer kan behandles med haloperidol 0,5 2 mg inntil fire ganger daglig. Parenteral administrasjon (0,5-5 mg fortrinnsvis iv (eller im)) er ofte nødvendig i en akuttsituasjon. Gjentatte doser kan gis hver halvtime til pasienten er rolig. Slik medisinering bør gjøres under kontinuerlig observasjon av lege eller sykepleier og med overvåkning eller gjentatte målinger av blodtrykk og hjertefrekvens (kan gi blodtrykksfall som behandles med intravenøs væsketilførsel). Ved stabilisering av tilstanden gis haloperidol med 6-12 timers intervaller og som regel kan nedtrapping begynne innen tre døgn. På grunn av stor risiko for nevrologiske bivirkninger bør behandlingen ikke vedvare over lengre tid. o Hos pasienter med parkinsonisme kan risperidon gis per oralt 1-3 mg inntil to ganger daglig (prøv laveste dose først). 28

29 Behandling supplerende 4 o o Hvile og søvn kan oppnås med klometiazol (Heminevrin) HEMINEVRIN 600mg som engangsdose, fortrinnsvis om kvelden. Ytterligere repeterte doser á 300 mg kan gjentas med 45 minutters mellomrom inntil pasienten sovner (maks dose 1500 mg). Bør unngås hos pasienter som er respiratorisk og sirkulatorisk labile. Dersom angst er dominerende symptom, kan man forsøksvis gi et benzodiazepin med kort halveringstid og uten aktive metabolitter, slik som oxazepam (Alopam, ALOPAM, Sobril) mg inntil fire ganger daglig. SOBRIL 29

30 Oppsummering Forvirring er en vanlig forekommende tilstand hos eldre med andre underliggende sykdommer Behandling må fokusere på: Å fjerne underliggende / utløsende årsaker Etablere normal døgnrytme og aktivitet 30

31 Oppsummering Symptombildene - definisjoner Forekomst Differensialdiagnoser Forebygging og behandling 31