Kognitiv terapi for rusmiddelproblemer

Transkript

1 Kognitiv terapi for rusmiddelproblemer Regionalt Rusforum Indre Østfold 4. juni 2014 Psykolog Peter Prescott

2 Program Faktorer som gjør det vanskelig å endre rusmiddelbruk Forberedelser til endring Motivasjon Beslutningstaking Gjennomføring av endring Vedlikehold Tilbakefallsforebygging

3 Hvorfor er det vanskelig å endre rusmiddelbruk? Positive effekter gjør det vanskelig Eufori Kreativitet Motvirke kjedsomhet Fritidsaktivitet Positive eller spennende opplevelser Nærhet Intimitet Sex Tilhørighet Samvær og sosial fungering Søvn Avslapning Energi Sysselsetting økonomi Regulere negative følelser Angst, depresjon, irritasjon Regulere plagsom grubling og bekymring Dempe dårlige minner

4 Psykoaktive substanser positive effekter Substans Eufori Stimulerende Dempende Persepsjon/ sansing Alkohol Opiater (+) Cannabis Hypnotika/sedativa Sentralstimulerende (+) Hallusinogener Løsemidler (+) Nikotin

5 Hvorfor er det vanskelig å endre rusmiddelbruk? Nedsatt intensjonell kontroll gjør det vanskelig Nevrobiologisk tilpasning Klassisk betinging: Automatiske lærte assosiasjoner mellom stimuli og responser Den automatiske delen av oppmerksomhet rettes mot rusmiddelrelevante stimuli Positiv (belønning) og negativ (lindring) forsterkning Automatiske tanker Fristelse om det gode eller lindrende Tillatelse til å fortsatte med rusmiddelbruk Oppgitthet og håpløshet Sosiale, kulturelle og samfunnsmessige forhold

6 Motivasjon for endring

7 Motivasjon for endring Enkeltstående bruk av rusmidler Nedsatt konsentrasjon, motorikk og koordinasjonsevne Feilvurderinger Risikotaking Impulsivitet Affektlabilitet Angst, depresjon, psykose, aggresjon/vold Økt selvmordsfare hos selvmordstruete Interaksjon med andre rusmidler Intoksikasjon/overdose Gjentatt rusmiddelbruk Mange enkeltepisoder Avhengighet, toleranse, abstinens Medisinske virkninger Skade på indre organer Nedsatt immunforsvar Økt infeksjonsfare Feil- og underernæring Fosterskader Tap av utviklingsmuligheter Nedsatt samfunnsmessig fungering Dårlig økonomi Problemer med loven Psykisk lidelse Relasjonsproblemer Sosial drift

8 Motivasjon for endring Korte motiverende intervensjoner Tilføre personlig relevant informasjon Resultater fra kartlegging, tester eller medisinske undersøkelser Ofte med en anbefaling om å gjøre endringer for å aktivisere beslutningstaking Rusmiddelbruk Søke hjelp for å få det til Behandler må ha en viss form for tillit hos pasienten Troverdig og legitim Autoritet/ekspert Tidligere relasjon

9 Motivasjon for endring Motiverende intervju En samtalemetode for som kan gjøre det enklere å snakke om negative konsekvenser ved rusmiddelbruk Pasientsentrert i grunnleggende holdning og i måten å kommunisere på Systematisk bruk av åpne spørsmål, refleksjon og sammenfatninger, bekreftelse, anerkjennelse Unngå å forsterke motstand gjennom egen kommunikasjon Redusere motstand når det dukker opp i samtalen Hente fram fra pasienten

10 Motivasjon for endring* Motiverende intervju Forståelse av at man kan være delt i sin innstilling til Rusmiddelbruk, endring, behandling Endringssnakk Pasientens ytringer har påvirkningskraft behandler gir rom for og holder fokus på faktorer i endring Grunner for endring, tro på seg selv, forpliktelse, utholdenhet Behandler lede samtalen inn på områder der det kan være mulig å pakke ut ulike former for endringssnakk

11 Motivasjon for endring Tema som kan utforskes slik at pasienten kan snakke om relevante sider ved sin rusmiddelbruk og ved eventuell endring Negative konsekvenser av atferden Klientens synspunkter på sin atferd, f.eks. forskjeller mellom før og nå Tidligere endringsforsøk hvorfor, hvordan, hva skjedde Ambivalens Diskrepans mellom verdier og atferd (og dens konsekvenser) Skalering av viktighet og tro på seg selv Forskjellige fremtider den lyse og den mørke

12 Alkohol og andre rusmidler har gode sider ved seg, men de virker også negativt inn på livet. Hvilke områder har du opplevd at rusmidler har gitt problemer? Slik du ser det, ikke hva jeg eller noen andre skulle mene. Sett et kryss der du opplever at bruk av et rusmiddel gir problemer. Familie Helse Arbeid Kjæreste Venner Depresjon Økonomi Utagering Grubling dagen derpå Angst Livsstil Barnevern Risikofylt sex Risikotaking - fare Kjøring i påvirket tilstand Lovbrudd Selvbildet Sinne aggresjon Ulykker Skader Blitt for beruset Rotet seg opp i ting Blackout Syk dagen derpå Andre problemer..

13 Motiverende intervju Endringssnakk markør for konstruktiv deltakelse i egen endring Motivasjonsutsagn Hvorfor bør, må eller vil jeg gjøre endringer? Det negative ved nåværende atferd og det positive ved endring Mestringsutsagn Hvordan skal jeg gå fram? Har jeg tro på min egen evne til å gjennomføre endringen? Beslutningsutsagn Når skal jeg sette i gang? Forpliktelse til å følge en plan Utholdenhet i møte med vanskeligheter

14 Hvordan skjer endring i MI? Mer endringssnakk og færre motstandsytringer Psykolingvistisk analyse og kategorisering av naturlig forekommende utsagn om endring Pasientytringer om Ønske, evne, grunner, nødvendighet, forpliktelse, faktisk handling Motstandsytringer om Kontekst (ytre press for å være i behandling eller gjøre endringer) Relasjon (behandlers stil, væremåte, kommunikasjon) Sak (ytringer som ved endringssnakk, men motsatt fortegn)

15 Motivasjon for endring Motiverende intervju Endring skjer i samhandlingen (samtalen) mellom behandler og pasient Pasienten går fra samtalen litt annerledes enn da han kom inn Ingen modell for å forstå problemet trening i mye metoder eller fremgangsmåter hjemmeoppgaver

16 MIs modell for endring av atferd Autonomi MI samtale Akseptering Respekt Hente fram fra pasienten Mer endringssnakk Færre motstandsytringer Atferdsendring Medmenneskelig innlevelse Empati Nøyaktig lytting Kommunikasjon Engasjere Fokusere Utforske Lage plan 16

17 Beslutningstaking En konklusjon som er resultat av motivasjonsutforskningen Går ikke lenger Skifte fra å tenke på å gjøre endringer til at man setter i gang En avtale med seg selv Ikke bare basert på logisk analyse, men gjerne følelsesbasert Styrke i forpliktelse uten lygekryss

18 Beslutning

19 Beslutningstaking Problemer Handlingsutsettelse Jeg har bestemt meg, men ikke ennå. Man fortsetter å bruke rusmidler, opplever negative konsekvenser og blir bekymret, men bekymringen dempes av beslutningen og mister dermed motivasjonskraft Det er ikke så farlig om jeg fortsetter litt til. Det er jo bare midlertidig. Jeg skal jo slutte. Den midlertidige utsettelsen kan vare lenge

20 Beslutningstaking Problemer Beslutningsutsettelse Vente til man er 100% sikker før man handler Vente til man treffer bunnen før man handler Vente til man er 100% motivert Urealistiske mål Kontrollert drikking hos en med avhengighet, kontrolltap og sug Feil fremgangsmåte En person med en angstlidelse som vil begynne med benzodiazepiner for å redusere alkoholkonsumet

21 Hvis jeg noen gang skal bruke vetoretten min, må det være hvis det blir innført et totalt røykeforbud. Det var skuffende enkelt å slutte å røyke. Hadde jeg visst at det skulle være så enkelt når jeg først hadde bestemt meg, skulle jeg ha sluttet for lenge siden.

22 Gjennomføring av endring Relasjonen Pasienter forteller noen behandlere fyller på motivasjon, selvtillit og håp, mens andre har motsatt effekt Behandlere som viser varme og empati lykkes bedre En konfronterende behandlingsstil ser ut til å virke mot sin hensikt MIs og KTs vektlegging av et aktivt samarbeid, ikkedømmende og empatisk lyttende tilnærming bidrar til å etablere en virksom relasjon for endring

23 Gjennomføring av endring Vedlikehold og tilbakefallsforebygging Aktiv deltagelse i behandlingen og egen endring er avgjørende for å lykkes Ytre press kan føre til midlertidig endring, men egenbeslutning er nødvendig for varig endring Forholdet mellom behandler og pasient blir nå mer samarbeidspreget Jobber mer som et team for å få til endring Behandler har ekspertise som pasienten er interessert i Pasienten ønsker å tilegne seg selvhjelpsferdigheter

24 Gjennomføring av endring Vedlikehold Arbeid på det mentale planet Holde fokus på grunner for endring, oppnådde resultater, fremtiden Fornye beslutningen Innstilling til utholdenhet

25 Gjennomføring av endring Vedlikehold Belønningsprisnipper Forsterke ønsket eller alternativ atferd Rusmiddelbruk responder på umiddelbar forsterkning av uforenelig alternativ atferd Bruk av insentiver for avhold kan gi reduksjon av rusmiddelbruk Krever ofte et system der andre deltar Holde avtaler og levere rene urinprøver ta med hjem Metadon Møte opp upåvirket arbeid Rusmiddelfrihet positive responser fra familien og andre

26 Gjennomføring av endring Vedlikehold Suksessfulle intervensjoner gjør ikke personens liv enda mer miserabelt, trist og ensomt, men heller mer innholdsrikt, meningsfullt og tilfredsstillende Gjøre endringer i livsførsel slik at rusmiddelbruk ikke har plass og blir mindre attraktiv Mennesker, aktiviteter, situasjoner, steder der man ikke bruker rusmidler Etablere daglig rutiner Planlegg fremtiden (både på kort og lang sikt) slik at rusmiddelbruk ikke har plass her og nå Balanse mellom gleder og plikter Løse problemer etter hvert som de dukker opp

27 Gjennomføring av endring Vedlikehold Innsatsen fra hjelpeapparatet vil variere avhengig av omfang og varighet av pasientens rusmiddelbruk, fungering på ulike livsområder og tilleggsproblemer Noen vil trenge omfattende og langvarige tjenester Et avgrenset fokus på rusmiddelbruk vil ikke være tilstrekkelig for de med alvorlige og sammensatte tilstander De fleste som endrer rusmiddelbruken gjør det på egenhånd, uten profesjonell assistanse

28 Gjennomføring av endring Bruk av kognitiv terapi Som verktøy for å oppnå forandringer som bidrar til å vedlikeholde endringer Tilbakefallsforebygging der fokuset rettes mot episoder med risiko for rusmiddelbruk Sammenhenger mellom situasjon, tankeinnhold, følelser, kroppsreaksjoner og atferd

29 Kognitiv diamant Kroppsreaksjoner Følelser Tanker Atferd

30 Den kognitive grunnmodellen Tenk på en som har rusmiddelproblem Ta utgangspunkt i at det nært forestående julebordet på jobben er en risikosituasjon der pasienten vil streve med å la være å drikke Gå sammen med naboen. Fyll inn boksene i diamanten, dvs kroppsfornemmelser, tanker, følelser og atferd 30

31 Kognitiv diamant og høyrisikosituasjoner (Julebord på jobben) Kroppen Spenning Uro Følelser Irritasjon Angst Tanker Selvsabotasje Pos alkoholeffekter Om sug Atferd Stille,innovervendt og tilbaketrukket Tilbakefall

32 Teori KT Kasusformulering, kognitiv konseptualisering En skreddersydd forståelse av faktorer som kan føre til tilbakefall Gir retning til behandlingen Deles med pasienten Felles forståelse Begrunnelse for intervensjoner Gir oversikt over noe som ofte er kaotisk Et steg på veien til å hjelpe pasienten bli sin egen hjelper

33 ABC A=situasjon, ytre hendelse, indre trigger B=tanker/tolkning/overbevisning C=konsekvens Identifisere B Sammenheng mellom ABC

34 Common sense modellen Fest Tilbakefall Den kognitive modellen Fest Kognisjon Tilbakefall

35 ABC A Ytre/indre trigger B Tanker/Tolkning C Følelse/Atferd A Fest B Det hadde vært så godt C Sug Rusmiddelbruk A Sug B Det går aldri vekk C Rusmiddelbruk

36 Rusmiddelrelaterte tanker Situasjonen: Fredag ettermiddag, fri på mandag, jobbet hardt, fest litt senere på kvelden, litt irritabel Gå sammen med naboen og skriv ned noen tanker som kan lede til rusmiddelbruk

37 Rusmiddelrelaterte tanker Om positive effekter av rusmiddelbruk og negative konsekvenser ved endring Det hadde vært så godt. Hvis ikke jeg bruker noe blir jeg helt sprø og går på veggene, klarer ikke å konsentrere meg, kommer til å ikke hygge meg. Minner om gode erfaringer Overdrevne forestillinger om kontroll Jeg kan klare å bruke litt. Bare når jeg er på fest eller sammen med andre.

38 Rusmiddelrelaterte tanker Pessimisme mht kontroll Jeg klarer det ikke likevel. Tillatende tanker Bare i kveld. Ingen trenger å vite noe. Jeg bestemmer over meg selv. Jeg fortjener å ta meg noe. Alle de andre koser seg, hvorfor kan ikke jeg få lov? Å ta innersvingen på seg selv Jeg vet jeg at det ikke er riktig, men Jeg vet at det er galt at jeg tar meg litt, men Jeg vet at jeg bare lurer meg selv, men

39 5 kolonners skjema (ABCDE) Situasjon Tilstand Automatisk tanke Indre tilstand Handling Alternativ tanke Indre tilstand Handling A B C D E Fredag ettermiddag Fri på mandag Jobbet hardt Fest litt senere Litt irritabel

40 Alternative tanker Hva kan være alternative tanker som pasienten kan hente fram med en viljeanstrengelse? Gå sammen med naboen og skriv ned noen tanker som kan lede til at pasienten ikke bruker rusmidler denne fredagskvelden.

41 Sug Opplevelse av at rusmiddelet har fått et slags tak En indre kraft som presser på for å bruke noe To hovedkomponenter: har lyst på og må ha Vanskelig å skille og opptrer ofte sammen Euforikomponenten - Har lyst på forsvinner aldri helt

42 Sug Vanlig ved pågående rusmiddelbruk Svært fremtredende i abstinens Vanlig grunn til tilbakefall Kan melde seg lenge etter at man har sluttet med et rusmiddel

43 Sug Kan manes fram med vilje gjennom tanker, minner forestillinger Kan komme intrusivt og uventet Ytre stimuli hørsel, syn, lukt kan trigge sug Kan være forventet Ifm fristende tanker eller negative følelser På tidspunkter, steder og i situasjoner der man tidligere har brukt rusmidler

44 Sug Har lyst på, vil gjerne ha Fristelse eller lyst til å oppnå de positive effektene (særlig eufori) Positiv kroppslig sitring som varierer i intensitet fra mild til sterk Tanker om positive effekter Må ha Opplevelse av å mangle noe, en nagende sult, ubehagelig spenning eller indre trykk Presserende og insisterende nødvendighet om måtte ha noe Viktig drivkraft ved alvorlige avhengighetstilstander Blir mer fremtredende ved langvarig rusmiddelbruk

45 Sug Kognitiv terapi for sug Fokus på praktiske (atferdsmessige) tiltak blir ofte mest vektlagt, særlig i begynnelsen av et endringsforsøk Gå sammen skriv et par praktiske tiltak som kan hjelpe pasienten gjennom et anfall av fristelse og sug

46 Intervensjoner sug Måter å forholde seg til sug og intens dragning Atferdsmessige intervensjoner Distraksjon Aktivitet Fysisk aktivitet Kontakt med andre Endre fysiske fornemmelser

47 Sug Kognitiv terapi for sug Fokus på det mentale Gå sammen, diskuter og skriv ned negative ideer som personen kan ha om sug og tanker som kan lede til bruk av rusmidler når suget står på

48 Kjennetegn ved sug og klassifisering av tanker om det Tanker om sug Kontrollerbarhet Varighet og intensitet Episoden Resten av livet Negative konsekvenser (skadelig) Uttrykk for å være skadet Tanker om rusmiddelbruk Positive effekter av å bruke noe Eneste som vil ta vekk suget og gi ro Tillatende tanker Pessimisme mht mestringsevne

49 5 kolonners skjema (ABCDE) Indre tilstand Automatisk tanke Atferd Indre tilstand Alternativ tanke Atferd Indre tilstand A B C D E Sug

50 Sug Kognitiv terapi for sug Fokus på det mentale Gå sammen skriv ned et par alternative tanker til B ene (negative tanker om sug og tanker om positive rusmiddeleffekter) som kan bidra til å redusere sannsynligheten av rusmiddelbruk

51 Ambivalensutforskning MI Få oversikt Motstandsreduserende og samarbeidsfremmende strategi Mulighet til å snakke om negative konsekvenser Lede til beslutningstaking KT Ta beslutning Identifisere selvsabotasje- og alternative tanker

52 Ambivalens rusmiddelbruk

53 5 kolonners skjema (ABCDE) Ytre hendelse Situasjon A Automatisk tanke B Tilstand Atferd C Alternativ tanke D Tilstand Atferd E Fredag kveld Jobbet mye Fest

54 Beholdermetafor (A)BCDE Utholdenhet, pågangsmot, energi Motivasjon, viljestyrke, tro på seg selv

55 Hvordan skjer endring i KT? Pasienten lærer noe nytt som kan brukes til å hjelpe seg selv En forståelse av problemer og symptomer basert på kognitiv terapi Trening i skreddersydde ferdigheter og fremgangsmåter Selvhjelpsferdigheter Pasienten skal ta i bruke verktøyene i hverdagslige situasjoner Hjemmeoppgaver 55