SPØRRESKJEMA FOR KONTROLLPERSON

Transkript

1 PØRREKJEMA OR KONTROLLPERON oktober 2007 Navn: Personnummer: Utdanning Universitet/høyskole Videregående skole Ungdomsskole Arbeid eller trygd I arbeid Attføring ykmeldt Arbeidsledig Uføretrygdet Annet Evt. hva: Etnisk bakgrunn Begge foreldre norske Evt. annen opprinnelse: Hadde du som barn diagnostisert hyperkinetisk lidelse/adhd? Tror du selv at du som barn hadde ADHD? Ble du som barn behandlet med Ritalin eller amfetamin? Hvis, hvor lenge fikk du slik behandling? Har du eller har du hatt lese- eller skrivevansker? Har du eller har du hatt epilepsi? Har du eller har du hatt migrene? Har du eller har du hatt astma? Har du eller har du hatt betydelig angst eller depresjon? Har du eller har du hatt autisme, tics, Tourettes eller Aspergers syndrom? Har du eller har du hatt psykisk utviklingshemming? Har du bipolar eller manisk depressiv lidelse? Har du eller har du hatt problem med alkohol? Har du prøvd andre rusmidler? Har du eller har du hatt problem med andre rusmidler? Har du eller har du hatt annen psykisk lidelse? Har du fått behandling for annen psykisk lidelse enn ADHD? Er det noen blant dine foreldre, søsken eller barn som har eller har hatt: hyperkinetisk lidelse/adhd? usikker lese eller skrivevansker? usikker epilepsi? usikker migrene? usikker astma? usikker betydelig angst eller depresjon? usikker autisme, tics, Tourettes eller Aspergers syndrom? usikker psykisk utviklingshemming? usikker bipolar(manisk depressiv) lidelse? usikker problem med alkohol? usikker problem med andre rusmidler? usikker annen psykisk lidelse? usikker ADHD - prosjektet BMH-enteret, BB-bygget (8. etg), Universitetet i Bergen, Jonas Lies vei 91, 5009 Bergen Tlf: ax: E-post: adhdprosjekt@psybp.uib.no

2 ett ring rundt det tallet som best mulig beskriver din atferd i løpet av de siste 6 måneder Hvor ofte gjør du ubetenksomme feil når du må arbeide med en kjedelig eller vanskelig oppgave? Hvor ofte har du vansker med å opprettholde oppmerksomheten når du utfører kjedelig arbeid eller arbeid som innebærer gjentakelser? Hvor ofte har du vansker med å konsentrere deg om hva andre sier til deg, selv om de snakker direkte til deg? Hvor ofte har du vansker med å få gjort ferdig de siste detaljer av en oppgave, når den utfordrende delen er gjennomført? Aldri jelden Av & til Ofte Veldig ofte Hvor ofte har du vansker med å få plassert saker i riktig rekkefølge når du arbeider med oppgaver som krever organisering? Når du har en oppgave som krever mye gjennomtenkning, hvor ofte unngår eller utsetter du å begynne med den? Hvor ofte har du forlagt eller har vansker med å finne igjen ting hjemme eller på jobben? 8. Hvor ofte distraheres du av aktiviteter og støy rundt deg? 9. Hvor ofte har du vanskeligheter med å huske avtaler eller forpliktelser? 10. Når du må sitte stille over en lengre tid, hvor ofte beveger du hender eller føtter på en urolig eller rastløs måte? 2003 World Health Organization (WHO) from WHO Composite International Diagnostic Interview 11. Hvor ofte må du forlate din plass i møter eller andre situasjoner, hvor det forventes at du blir sittende? 12. Hvor ofte føler du deg rastløs eller urolig? Hvor ofte har du vansker med å koble ut og slappe av når du har tid til deg selv? Hvor ofte føler du deg overaktiv og tvunget til å gjøre ting, som om du var drevet av en motor? Hvor ofte opplever du at du snakker for mye i sosiale situasjoner? Når du deltar i en samtale, hvor ofte fullfører du andres setninger før de selv kan gjøre det? Hvor ofte har du vansker med å vente på at det er din tur i situasjoner hvor det forventes at man venter på tur? 18. Hvor ofte forstyrrer du andre når de er opptatt?

3 om barn var jeg/hadde jeg (sett ring rundt det tallet som passer best): Ikke i det hele tatt el. bare litt Av og til En del Nokså mye Veldig mye 1. Konsentrasjonsproblemer, lett å distrahere 2. Engstelig, bekymret 3. Nervøs, urolig 4. Uoppmerksom, dagdrømmende 5. Hissig temperament, ble lett sint 6. Raserianfall 7. Problemer med å holde seg til en aktivitet, fullførte ikke det en hadde begynt på 8. ta, sterk viljestyrke 9. Trist, deprimert, ikke glad 10. Ulydig, uforskammet, frekk 11. Dårlig selvbilde 12. Irritabel 13. Humørsyk, humøret svingte ofte 14. int 15. Vanskelig for å se ting fra andres synsvinkel 16. Handlet uten å tenke, var impulsiv 17. Tendens til å være umoden 18. Plaget av skyldfølelse og anger 19. Lett for å miste kontrollen over meg selv 20. Tendens til å være, eller oppføre meg irrasjonelt Upopulær blant andre barn, hadde bare venner for en kort stund, kom dårlig overens med andre barn Trøbbel med autoriteter, problemer på skolen, ble sendt til rektor 23. Lite flink, lærte sent 24. Problemer med matematikk eller tall 25. ikk aldri vist hva jeg kunne klare

4 ett ring rundt (sant) for alle utsagn du mener stemmer med mye av ditt liv. ett ring rundt (feil) for alle de andre som ikke stemmer. 1. Jeg føler meg ofte trøtt uten grunn 2. Jeg skifter ofte brått i humør og energi 3. Jeg er enten høyt oppe eller langt nede i humør og energi, sjelden midt i mellom 4. Min tankefunksjon varierer veldig fra skarp til sløv uten åpenbar grunn 5. Jeg kan virkelig like en person veldig godt, for så fullstendig å miste interessen for ham eller henne 6. Jeg hisser meg ofte opp over folk og får dårlig samvittighet for det etterpå 7. Jeg setter ofte i gang med ting, og mister interessen for det før jeg har fullført 8. Humøret mitt forandrer seg ofte uten grunn 9. Jeg skifter stadig mellom å være livlig og treg Av og til er jeg i dårlig humør når jeg legger meg, men våkner om morgenen i kjempeform Av og til er jeg i godt humør når jeg legger meg, men våkner om morgenen med følelsen av at livet ikke er verd å leve 12. Jeg blir fortalt at jeg ofte er pessimistisk og glemmer tidligere lykkelige tider 13. Jeg svinger mellom å føle meg overmodig og usikker på meg selv. 14. Jeg svinger mellom å være utadvendt og å trekke meg tilbake fra andre 15. Jeg har intense følelser 16. Mitt søvnbehov varierer mye fra bare noen få timer til over 9 timer 17. Noen ganger oppfatter jeg ting som livfullt, men andre ganger som livløst 18. Jeg er den typen menneske som kan være trist og lykkelig på samme tid. 19. Jeg dagdrømmer en god del om ting som andre ser på som uoppnåelig 20. Jeg har ofte trang til å gjøre opprørende ting 21. Jeg er den typen menneske som lett blir forelsket

5 1. Har du noen gang hatt en periode da du ikke var slik du pleier å være og følte deg så bra eller hadde så høyt tempo at andre mente du ikke var deg selv, eller hadde så høyt tempo at du kom opp i vanskeligheter? var så irrritabel at du skrek til folk eller startet slåsskamp eller krangel? følte deg mye mer selvsikker enn vanlig? sov mye mindre enn vanlig og merket at du faktisk ikke trengte mer søvn? var mye mer pratsom eller pratet mye raskere enn vanlig? tankene raste gjennom hodet eller du kunne ikke roe ned tankegangen? ble så lett distrahert av ting rundt deg at du hadde vansker med å konsentrere deg eller holde deg til saken? hadde mye mer energi enn vanlig? var mye mer aktiv eller gjorde mer enn vanlig? var mye mer sosial eller utadvendt enn vanlig, for eksempel ringte til venner midt på natten? var mye mer interessert i sex enn vanlig? gjorde ting som er uvanlig for deg, eller andre kan ha syntes var overdrevent, dumt eller risikabelt? pengebruk fikk deg eller familien din vansker? 2. Hvis du har krysset mer enn ett JA, har flere av dem forekommet i samme tidsperiode? 3. Hvor mye vansker skapte dette for deg som at du ikke klarte jobben, fikk problemer med familien, økonomien eller politi/rettsapparat, kom i krangel eller slåsskamp? ett ring rundt ett svar: Ingen problem Lite problem Moderat problem Alvorlig problem