Utfordrende atferd: noen lange linjer i utviklinga av fag og lovverk. John Petter Mykletun, SUA, VVHF

Transkript

1 Utfordrende atferd: noen lange linjer i utviklinga av fag og lovverk John Petter Mykletun, SUA, VVHF

2 år gammel kvinne. Spesialavdeling på sentralinstitusjon. Selvskadet blind. Økologiske skranker for individuell tilrettelegging, men individuell tilpasning så langt det var mulig. Egen personalgruppe. Direkte tiltak; redusere og forebygge risikosituasjoner (utløsere), fysisk stopping av forsøk på selvskading. God effekt. Perioder med lavfrekvente restproblemer forsøkt løst med motstandstrening. Ikke overbevisende resultat; droppet. somatisk ok; medikamentell behandling forsøkt? utviklingshistorie? diagnostikk Sykehuset Buskerud - SUA 2

3 SENTRALE PARAMETRE FOR VELLYKKET OPPGAVELØSNING: UTREDNING OG DIAGNOSTIKK TILPASSEDE OG HENSIKTSMESSIGE INTERVENSJONER KVALITET OG STABILITET I DET SAMLEDE TJENESTETILBUDET Sykehuset Buskerud - SUA 3

4 1987 Ungdom, snart 20. Distriktsinstitusjon. Selvskadet blind. Eget prosjekt (i forkant av ansvarsreformen) muliggjorde individuelt tilrettelagt tilbud og bolig; egen personalgruppe. Direkte tiltak: fjerne og forebygge kjente utløsere, berike miljøet, enkel avtalestyring knyttet til mestring og avvik, alvorlig samtale i etterkant av selvskading. Arbeid med relasjoner. Spesifikk innlæring av alternativer til selvskading både knyttet til naturlige situasjoner og i særtrening. Effekt god. somatisk ok medikamentell behandling forsøkt utviklingshistorie kartlagt, spesielt læringshistorie og kommunikasjonsforutsetninger? diagnostikk Sykehuset Buskerud - SUA 4

5 CHALLENGING BEHAVIORS UTFORDRENDE ATFERD Atferd som ved sin intensitet, frekvens, eller varighet setter egen eller andres fysiske sikkerhet i alvorlig fare. Eller atferd som alvorlig begrenser eller forhindrer tilgangen til vanlige samfunnsmessige forhold. UTFORDRENDE ATFERD Åtferdsavvik ut frå somatisk sjukdom eller skade. Åtferdsavvik ut frå utviklingsforstyrring i sentralnervesystemet (vedvarande utviklingsforstyrring- autisme m.v) Åtferdsavvik ut frå psykiatriskforstyrring. Åtferdsavvik utan årsak i assosiert forstyrring (som definert ut frå ICD-10).

6

7

8 ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD I UTØVELSEN AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER: KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING. KRAV TIL FOREBYGGING KRAV TIL SAMARBEID RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON BESLUTNINGSKOMPETANSE VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER MED TEKNISKE INNRETNINGER ALMINNELIGE OPPFORDRINGER LEDELSE VED HÅNDEN ANDRE FYSISKE PÅVIRKNINGER AV LIKNENDE ART. SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK AV ENKELTE TILTAK VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET GRAD AV PÅVIRKNING TVANG/MAKT: 1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER 2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT

9

10 ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD I UTØVELSEN AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER: KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING. KRAV TIL FOREBYGGING KRAV TIL SAMARBEID RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON BESLUTNINGSKOMPETANSE VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER MED TEKNISKE INNRETNINGER ALMINNELIGE OPPFORDRINGER LEDELSE VED HÅNDEN ANDRE FYSISKE PÅVIRKNINGER AV LIKNENDE ART. SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK AV ENKELTE TILTAK VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET GRAD AV PÅVIRKNING TVANG/MAKT: 1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER 2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT

11 Sykehuset Buskerud - SUA Drammen Ortopediske Institutt AS

12

13 ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD I UTØVELSEN AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER: KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING. KRAV TIL FOREBYGGING KRAV TIL SAMARBEID RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON BESLUTNINGSKOMPETANSE VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER MED TEKNISKE INNRETNINGER ALMINNELIGE OPPFORDRINGER LEDELSE VED HÅNDEN ANDRE FYSISKE PÅVIRKNINGER AV LIKNENDE ART. SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK AV ENKELTE TILTAK VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET GRAD AV PÅVIRKNING TVANG/MAKT: 1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER 2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT

14 Tillitskapende tiltak: mål: overkomme pasientens motstand og derved unngå bruk av tvang 1. helhetlig tenkning (konkret tilrettelegging, tilpasset situasjon og omgivelser) 2. kjennskap til pasienten 3. veiledning av helsepersonell 4. kartlegging av årsaker (kilder til kunnskap kan være familie, personell, omsorgsboliger, mv) 5. tid 6. tilpasset informasjon 7. kommunikasjonsform 8. samarbeid med pårørende mv 9. litt om gangen 10. tilvenning til helsehjelpen Tiltak for å styrke pasientens beslutningskompetanse i konkret situasjon/i forhold til konkret valg?

15 samtykkekompetanse manglende samtykkekompetanse å vurdere samtykkekompetanse er ingen enkel oppgave og vil alltid inkludere skjønnsmessige og moralske overveielser (veiledere basert på empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis) Fire sentrale områder: 1. evne til å uttrykke valg 2. evne til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp 3. evne til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til ens egen lidelse og de mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene 4. evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene det er viktig at samtykkekompetanse vurderes konkret i forhold til den beslutningen som skal tas og at pasientens forutsetninger for å kunne uttrykke samtykke optimaliseres (s.13)

16

17 ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD I UTØVELSEN AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER: KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING. KRAV TIL FOREBYGGING KRAV TIL SAMARBEID RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON BESLUTNINGSKOMPETANSE VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER MED TEKNISKE INNRETNINGER ALMINNELIGE OPPFORDRINGER LEDELSE VED HÅNDEN ANDRE FYSISKE PÅVIRKNINGER AV LIKNENDE ART. SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK AV ENKELTE TILTAK VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET GRAD AV PÅVIRKNING TVANG/MAKT: 1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER 2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT

18 Sykehuset Buskerud - SUA

19 Sykehuset Buskerud - SUA

20 American Psychological Association Washington ISBN Sykehuset Buskerud - SUA

21 Dopaminergic mechanisms in self-injurious bahavior and related disorders (Turner & Lewis, 2002, s. 178) SIB is likely not to be a homogenous behavioral category but rather discrete behaviors that are likely to be associated with differing etiologies and pathophysiological conditions. Identification of discrete neurobiological mechanisms associated with different forms of SIB (e.g. skin picking in Prader Willi syndrom; digit biting in Lesh-Nyhan syndrome) is an important research direction to pursue. Work directed at establishing behavioral phenotypes of spesific genetic etiologies will be helpfull in this regard. (s. 178) Because SIB and related repetitive behavior disorders are associated with multiple etiologies, pathophysiological features and behavioral correlates, it is unlikely that any single neurobiological mechanism or treatment will explain or be effective for all manifestations of these disorders. (s. 179) Sykehuset Buskerud - SUA 21

22 Chris Oliver (Oslo, 2010)

23 TO DIMENSJONER BRED FORSTÅELSE/ ANALYSE AV AKTUELLE FORHOLD Livsløpslinje 0 år 5 år 10 år 15 år 20 år osv. UTVIKLINGSHISTORIE FAMILIE OG NETTVERK LÆRING OG MESTRING SJUKDOMMER VIKTIGE HENDELSER OVERGANGER, BELASTNINGER, TAP GRUNNLEGGENDE DIAGNOSTIKK symptomutvikling funksjonsmåte & funksjonsfall osv. forsøk problemløsning komorbiditet & interaksjoner Sykehuset Buskerud - SUA 23

24 Følelser i nære relasjoner Sometimes we know, sometimes we don`t Sometimes we give, sometimes we won`t Sometimes we`re strong, sometimes we`re wrong Sometimes we cry Sometimes it`s bad when the going gets tough When we look in the mirror and we want to give up Sometimes we don`t even think we`ll try Sometimes we cry Van Morrison: Sometimes we cry (The Healing Game 2010)

25 1987, forts..(1): utløsere for selvskading ikke bli sett ikke bli forstått ikke få hjelp iritert sint skuffa lei seg smerte oppgitthet usikker i læringshistoria møtt med: usikkerhet utydelighet forsøk på å overse inkonsistens konfliktunngåelse Effekt: mangler navn på funksjoner mangler funksjoner mangler navn på følelser mangler kontroll på følelser

26 Følelser og klassisk betinging stenarna, fåglarna, dom svala kala trädn säger vend dig om och lär dig alt igjen Lars Winnerbäck; När det blåser från ditt håll (Hosianna 2012)

27 1987, forts (2): noen spesifikke tiltak Regel: Du får ikke lov å slå deg + påminning i naturlige situasjoner + oppmuntring + diverse hjelp Særtrening på alternative atferder til SIB Aktiv lytting / Bekreftende kommunikasjon i naturlige situasjoner ser deg, skjønner deg, setter navn på, det er vondt nå, men du får ikke lov å slå deg!

28 Å bekrefte Ja! Det er fælt. Men, det er ikke fali` Elisabeth Wigaard sakte og gradvis utslokking sakte og gradvis bedre egenkontroll

29 Intensitet Regulering av emosjoner Tid Sykehuset Buskerud - SUA

30 Opplevelsesmessig unngåelse / Unngåelse av opplevelse Steven Hayes, 1996: Opplevelsesmessig unngåelse inkluderer enhver atferd som har som funksjon å unngå eller unnslippe fra uønskede indre opplevelser eller eksterne betingelser som vekker de Private hendelser kan være for eksempel tanker, følelser eller kroppslige opplevelser. Opplevelsesmessig unngåelse har den paradoksale effekt at det ofte fører til økt oppmerksomhet på det man forsøker å unngå. Sykehuset Buskerud - SUA

31 Svikt i regulering av emosjoner Høy følsomhet umiddelbar reaksjon lav terskel Høy intensitet ekstreme variasjoner vanskeliggjør kognitiv bearbeiding/problemløsning Langsom tilbakevending til baseline langvarige reaksjoner personen oppholder seg ikke lenge på baseline av gangen økt følsomhet for seinere stimulering Sykehuset Buskerud - SUA 31

32 Opplevelsesmessig unngåelsesmodell for villet selvskade Chapman, A.L. m.fl STOR EMOSJONELL INTENSITET VANSKER MED Å REGULERE FØLELSER NÅR OPPHISSET STIMULUS Stimulus som utløser en emosjonell respons EMOSJONELL RESPONS Sinne Skam Tristhet Frustrasjon UNNGÅELSE SVAKE FERDIGHETER I Å REGULERE FØLELSER VILLET SELVSKADE Over tid blir villet selvskade en mer automatisert betinget respons på følelsesmessig opphisselse LAV TOLERANSE FOR STRESS Negativ forsterkning, habituering til negative konsekvenser og regelstyrt atferd forsterker den onde sirkelen. MIDLERTIDIG LETTELSE Villet selvskade er negativt forsterket av reduksjon eller unnslippelse fra uønsket emosjonell opphisselse. Sykehuset Buskerud - SUA

33 och jäg tror det er sant som dom säger i Sahara, varje sandkorn har et nummer Thåström Kort Biografi Med Litet Testamente

34 ANDRE LØSNINGER SKAL VÆRE PRØVD I UTØVELSEN AV HELSE- OG OMSORGSTJENESTER: KHOL kap 9 RETTSSIKKERHET VED BRUK AV TVANG OG MAKT OVERFOR ENKELTE PERSONER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMMING. KRAV TIL FOREBYGGING KRAV TIL SAMARBEID RETT TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON BESLUTNINGSKOMPETANSE VIRKEOMRÅDE : BRUK AV TVANG OG MAKT OG INNGRIPENDE VARSLINGSSYSTEMER MED TEKNISKE INNRETNINGER ALMINNELIGE OPPFORDRINGER LEDELSE VED HÅNDEN ANDRE FYSISKE PÅVIRKNINGER AV LIKNENDE ART. SÆRLIGE GRENSER FOR BRUK AV ENKELTE TILTAK VILKÅR: FAGLIG FORSVARLIGHET + ETISK FORSVARLIGHET GRAD AV PÅVIRKNING TVANG/MAKT: 1) TILTAK SOM TJENESTEMOTTAKER MOTSETTER SEG ELLER 2) TILTAK SOM ER SÅ INNGRIPENDE AT DE UANSETT MOTSTAND MÅ REGNES SOM BRUK AV TVANG/MAKT

35 Sentrale myndigheter. Lovverk & rammer Kommunen Fylkes- mannen Spesialisthelsetjenestene Omsorgsmiljø/ lokalt nettverk

36 Takk!

37 Referanser: musikalske denne gang: Van Morrison& Tom Jones: Sometimes we cry: Thåstrøm: Lite testamente med.. Lars Winnerbäck: När det blåser från ditt hold.. Dgl_C4ePZE60#t=18 Miss Li/Pugh Rogerfeldt: Här kommer natten