PROGRAM FOR DAGSSEMINAR SPA ELEKTRONISK SYKEPLEIEDOKUMENTASJON FYRHUSET FREDAG KL

Transkript

1 PROGRAM FOR DAGSSEMINAR SPA ELEKTRONISK SYKEPLEIEDOKUMENTASJON FYRHUSET FREDAG KL PROGRAM: INNLEDNING VED LAILA ENGEN OG GRETE FURU FRAMLEGG AV PROSJEKTRAPPORTEN VED GRO WANGENSTEEN STATUS SPA UNN VERDEN VED HARALD IGESUND KAFFE ERFARINGER FRA ALDERSPSYKIATRISK POST VED SPSESIALKONSULENT GUNNAR ELLINGSEN OG STIPENDIAT GLENN MUNKVOLL GRUPPEARBEID DEL LUNSJ GRUPPEARBEID DEL KAFFE FRAMLEGG AV GRUPPEARBEID OPPSUMMERING AV DAGEN VIDERE FRAMDRIFT

2 Gruppa og mandatet 1 Lære dataprogrammet DIPS 2 Finne ut om bruk av programmet kan bedre sjukepleiedokumentasjonen og gjøre den bedre anvendbar for fagutvikling og forskning 3 Lage undervisnings materiell og planlegge opplæring 4 Innføre DIPS sjukepleiedokumentasjon på SPA sine 4 sengeposter

3 ESD gruppa sin tilnærming til DIPS Vi laget en tredelt klassifisering av ferdighetsnivå Nybegynner: ingen erfaring fra bruk av data Kompetent: klarer å bruke program, kan lese e-post, bruke internett og lignende Viderekommen: Gode dataferdigheter, vant til å bruke hjelpesystemer, sjølhjulpen ved feilmeldinger.

4 For å avhjelpe dette ble det gitt tilbud om opplæring for den enkelte. Målet var at ingen skulle starte opplæringa i DIPS uten først å kunne beherske grunnleggende ferdigheter. Det ble derfor utvikla et eget hjelpesystem for grunnleggende sykepleieprosedyrer i DIPS og for pleieplandelen.

5 Roller og tilganger Fast ansatt pleier med arbeidsoppgaver i team rundt pasient: Tilgang til sjukepleiedokumentasjon og øvrig journal på den posten vedkommende arbeider. Sjukepleier: Tilgang som overfor samt alle SPA sine poster da sjukepleierne av og til tilkalles for medisinering og sjukepleieoppgaver Assistent/pleiemedhjelper: Tilgang til å lese og skrive sjukepleiedokumentasjon på den posten de er ansatt Vi så imidlertid tidlig i pilotuka at vi måtte endre standpunkt og la ekstravakter få tilgang til assistentrollen.

6 Litteratur Dokumentasjon i sjukepleiefaglig perspektiv Lovverket ifht dokumentasjon Data og sjukepleiedokumentasjon Norsk Sjukepleie Forbund sin veileder ang IKT NANDA, NIC og NOC Andre klassifiseringsspråk og beslutningsstøttesystemer i sjukepleien se litteraturliste lagt ut på egen side

7 Dette bidro til at vi fikk den oppfatning at DIPS sin løsning med behandlingsplan og standardisert språk kunne brukes til heve kvaliteten på sjukepleiedokumentasjonen som blir produsert på Spesialpsykiatrisk avdeling. I tillegg ville en overgang til DIPS gi et bedre og letter tilgjengelig grunnlag/materiale for fagutvikling og forskning.

8 Flere faglige aspekter Vi utarbeidet et faglig fundament som samtidig også gir oppskrift for hvordan rapport og pleieplan skal føres En kompliserende faktor ved å flytte sjukepleiedokumentasjonen fra papir til data er at det ikke er samsvar mellom de maler som samler opplysninger slik en er vant til i papirkardex.

9 OPPLÆRING OG GJENNOMFØRING Gruppa starta sin arbeidsprosess i november Samarbeid med UNN DIPS innføring Vårt prosjekt og oppdrag måtte sam- og innordnes med UNN sin innføring. Det ble bestemt at det skulle være et pilotprosjekt med 3 poster i februar Målet var at alle i pleietjenesten skulle skrive daglig rapport i DIPS.

10 Opplæring PILOT v ABN ESD gruppa holdt fire undervisninger á 1 time for alle ansatte på APP om temaene: DIPS med funksjonsområder for rapport og pleieplaner med standardiserte språk Pilotuka, gjennomføring og målsetting Visning av DIPS på lerret via projektor Hensikten var å forberede personalet og dermed minske motstand mot endringsprosjektet. Pilotuka var til

11 Opplæring øvrige poster og gjennomføring av innføringsukene For sikkerhetspostene og rus & psykiatriposten ble opplæringa slik: Vi ga undervisning til superbrukerne i tre grupper til sammen 6 undervisningsdager. Dvs: 1 dag opplæring i grunnleggende DIPS 1 dag opplæring i pleieplan i DIPS Sikkerhets opplæring ved IT avd Per Bruvoll. (1 time for hver post) informasjonsmøte om DIPS ved ESD gruppa. (1 time for hver post): DIPS med funksjonsområder for rapport og pleieplaner med standardiserte språk Pilotuka, gjennomføring og målsetting Visning av DIPS på lerret via projektor

12 Gjennomføring: ESD gruppa tok initiativ til å organisere/planlegge innføringsukene på de respektive poster. Innføringsuke for begge sikkerhetspostene uke Innføringsuke for rus/psykiatriposten uke ESD gruppa hadde tilsyn og telefonstøttetjeneste alle dager i innføringsukene

13 Maskiner og roller ESD gruppa sin erfaring er at det tekniske og praktiske har gått uten nevneverdige problemer. ESD gruppas funksjon - ESD gruppas funksjon i innføringsukene har vært forskjellig fra pilot uka på APP og SPAs øvrige poster. Resultat opplæring

14 Resultat pleieplaner Superbrukerne på APP fikk opplæring i pleieplan i DIPS først etter pilotuka. De øvrige postenes superbrukere fikk opplæring i pleieplan før pilotuka. Det er likevel ESD gruppa sin erfaring at resultatet av denne satsningen ikke ga full sjølstendighet hos superbrukerne. Variasjonen i mestringsgraden er antakelig grunnet i faglig bakgrunn og personlig kompetanse hos superbrukerne

15 komplikasjoner ESD gruppas framlegg og undervisning er også en vurdering som må komme med her. DIPS sin løsning for oppsett av pleieplaner har også bidratt til å vanskeliggjøre denne prosessen. brukergrensesnittet lite intuitivt, det kreves mye øvelse før det sitter i fingrene. Innføring av NANDA og NIC i denne fasen kompliserte situasjonen ytterligere.

16 ESD gruppas målsetting om at personalgruppa skulle mestre å bruke pleieplan og daglig rapport i èn dynamisk struktur ikke ennå er oppnådd. Antall pleieplaner pr post er derfor variabel. Graden av hvor mye planene er revidert underveis er også varierende. Pr hadde 22 av 30 pasienter pleieplan.

17 Veiledende pleieplaner Gruppa har laget og lagt inn 9 veiledende pleieplaner i DIPS produksjon. Tema for pleieplanene er laget etter kjennskap til postenes mest vanlig problemstillinger.

18 EVALUERINGER OG ETTERARBEID: Pleieplanene i elektronisk form har blitt mer strukturerte. I tidligere pleieplaner på papir ble som oftest tiltak listet opp uten tilhørende problemstillinger. Brukergrensesnittet i DIPS tvinger fram en struktur med problemstilling/diagnose og tilhørende tiltak og forordninger. finnes ikke felter for målsetning og evaluering av tiltak, noe sykepleiere er forpliktet til å dokumentere. (Forskrift om pasientjournal 8)

19 Pr er kun 10% av diagnosene og tiltakene (14 av 89 og 10 av 113 respektive) skrevet i fritekst. Den faktoren som har vært mest hemmende i prosjektperioden er brukergrensesnittet til pleieplanmodulen i DIPS

20 Vi opplever brukergrensesnitettet som lite intuitivt og gammeldags, med bruk av mange dialogbokser og intrikate framgangsmåter for å komme fram til målet. De fleste av superbrukerne har trengt mange timer opplæring/veiledning før de på egen hånd har klart å sette opp en pleieplan. Vi mener at det er rom for store forbedringer på dette området.

21 Etterarbeid: Evalueringsarbeidet til Gunnar Ellingsen og Glenn Munkvoll på vegne av IT avd Gro sitt sammenlikningsprosjekt pleieplan i papir versus pleieplan i DIPS avsluttende oppgave ved dokumentasjonsstudiet i Molde? Oppstart av forskningsprosjekter i kjølevannet av innføring av DIPS sjukepleiedokumentasjon?, søknad om forprosjekt sendt Gruppa som jobber ut maler slik at vi kan bli papirløst

22 AVSLUTNING Det gjenstår å gjøre dokumentasjon av sjukepleien til en aktiv del av postenes arbeid. Dette for både å oppfylle dokumentasjonsplikten og å følge vårt faglige ideal om god dokumentasjon. Dokumentasjonen skal dessuten bidra å synliggjøre pleietjenestens bidrag i den helsehjelpa sjukehuset gir, samt bidra til faglig utvikling og forskning. Dette arbeidet er postenes ansvar og ingen kan gjøre det for dem.

23 Sykepleieprosessen og dokumentasjonsplikt Bakgrunn for helsehjelp/ status ved innlegging Datasamling og vurdering Fokus for helsehjelp Problemstilling / sykepleiediagnose mål og ressurser Hva helsehjelp har bestått i Sykepleietiltak Hvilken resultater er oppnådd Evaluering eller rapport

24 NORMA LANG: Det haster for sykepleien å utvikle egne klassifikasjonssystemer If we cannot name it, we cannot controle it, finance it, teach it, reasearch it, or put it into public policy

25 Status UNN SPA bruker behandlingsplanmodulen i DIPS med NANDA/NIC APA bruker sporadisk behandlingsplanmodulen med fritekst Rehabiliteringsavd i Breivika ønsker beh.plan, men avventer mulighet for en tverrfaglig plan. Ellers brukes ikke behandlingsplanmodulen

26 Status Norge Pilotprosjekt Førde/Diakonhjemmet Sykehuset Østfold. Behandlingsplanmodul

27 Klassifikasjonssystemer som er oversatt ICNP, alfa og beta versjon. (utgitt av NSF) SABAKLASS NANDA (Akribe forlag) NIC (Akribe forlag) NOC planlagt oversatt

28 Utfordringer Vanskelig/umulig å lage et språk som dekker alle områder Oversettelser mellom språk Detaljeringsgrad kontra oversiktlighet

29 Liste- vs komponentbasert system NANDA/NIC listebasert grov detaljeringsgrad, fritekst ICNP komponentbasert fin detaljeringsgrad, meningsløse diagnoser Uoversiktlig/komplisert

30 INTERNATIONAL CLASSIFICATION IN NURSING PRACTICE VISJON Å ha sykepleiedata tilgjengelig og i bruk i helseinformasjonssystemer over hele verden

31 ICNP ICNP Elements Nursing phenomena (nursing diagnoses) Nursing actions Nursing outcomes 1989, alfa 1996, beta 1999, beta2 2001, versjon Undersøkelse i Kongsvinger 2000,Oslo 2001 Seoul i 2003

32

33

34 NSF har et innsatsområde innenfor prioritering og finansiering av helsetjenesten. Det er ønskelig at sykepleie synliggjøres som aktivitet i finansieringssystemet

35 Målsetting er et ressursmessig grunnlag som muliggjør en faglig og etisk forsvarlig sykepleie, tilpasset den enkelte pasients situasjon. Dette innebærer at dokumentasjonssystemer må fremme behovet for sykepleie til den enkelte pasient.

36 Sykepleie språk er nødvendig Mer effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell Faglig sammenligninger for evaluering og kvalitetssikring Stor skala forskning som øker kunnskapsbasen i sykepleie Representasjon av sykepleie i elektronisk informasjonssystemer (Naming Nursing, Jean Christensen)

37 Framtidsvyer EPJ uten standardisering er utenkelig Standardisering vil bli tvinge seg fram Sykepleiere/miljøpersonell må være aktive i denne prosessen. Hvorfor? If we cannot name it, we cannot controle it, finance it, teach it, reasearch it, or put it into public policy

38 Gruppe oppgave 1 1 hvordan skriver dere spl dok pr i dag? - feks.:daglige rapporter, eiendelsreg, hovedkort Innkomstrapporter pleieplan andre rapporter osv 2 hva mangler for at dere skal kunne skrive all dokumentasjon på data

39 Gruppeoppgave 2 Hva skal til for at deres post skal kunne forbedre spl dok kvalitet: Innhold:» vurdere fritekst vs standardbegreper» Forhold mellom vaktrapporter og pleieplan» Oppdatering av pleieplan» Anvarsforhold knytta til pleieplanskriving/oppdatering» Veiledende pleieplaner Programvare:» Hvilke forbedringer ønsker dere» Beslutningsstøtte systemer» Koblinger til oppslagsverk/hjelpesystemer Bidra til fagutvikling/forskning

40 Et globalt klassifiseringssystem i en lokal anvendelse Glenn Munkvold, NTNU Gunnar Ellingsen, IT avdelingen, UNN og UiTø SPA seminar 2. september

41 Hvorfor klassifisere? Forenkle Sammenligne Koordinere aktivitet på tvers av tid og sted I sykehus (ICD, ICF, NCSP, SNOMED NIC og NANDA SPA seminar 2. september

42 Spesialpsykiatrisk avdeling / Alderpsykiatrisk post Første avdelingen på UNN som prøver ut NIC og NANDA på ved hjelp av Dips Positivt engasjement fra prosjektet Manglende utviklingsstøtte i Dips Utstrakt bruk av pleieplanen SPA seminar 2. september

43 Motivasjon for pleieplan Praktisk "I papirversjonen måtte vi skrive seponert og dato for å ta ut tiltak eller forordninger som ikke lenger er aktiv og så kom det ikke i rekkefølge, og så fyltes det opp og var ikke mer plass på siden og så ble alt bare rot. Sykepleiefaglig Og så må vi bli flinkere til å skrive det som vi faktisk skal skrive og ikke om folk har spist fire brødskiver med syltetøy eller at mannen hadde 5 roser med til pasienten da han var på søndagsbesøk. SPA seminar 2. september

44 Pasientene Få pasienter (14-15 stk) Stabilitet Komplekse og ressurskrevende, ofte med 1 til 1 kontakt Miljø betyr mye Gjengangere SPA seminar 2. september

45 Personalet Mange fagområder involvert Stort spenn i utdanningsnivå Mange vikarer Tverrfaglige møter SPA seminar 2. september

46 Informasjonskildene Forskjellige medier: Tavle Perm Dips rapport Sengepostlista Hovedkort Personlige notatbøker SPA seminar 2. september

47 Vaktrommet: hektisk aktivitet, mye koordinering SPA seminar 2. september

48 Syv analysedimensjoner 1. Profesjonalitet 2. Finmasket versus grov klassifisering 3. Kreativ input til standardiseringsprossen 4. Oversikt/Kvalitet for hvem? 5. Hva er egentlig (forsøkt) erstattet papirplanen eller vaktskifterapportene? 6. Pleieplanen er en skapt i en lokal kontekst hva kreves for å gjøre den transportabel 7. Kvalitetsforbedring med IT SPA seminar 2. september

49 Legitimering Profesjonalitet Tidligere har vi vært veldig opptatt av å formidle hva legen hadde forordnet, hva resultater av prøver var, diagnoser, osv, men ingenting om tilnærming til en urolig pasient,... altså elementære ting som skulle vært med. Lager vi en god pleieplan så ser vi problemet til pasienten og fra pleiepersonalets side. Synliggjøre ressursbruk SPA seminar 2. september

50 Finmasket versus grovt fordeling av arbeid Grove kategorier = lett å registrere, men vanskelig å være presis i datauthentingen Detaljerte kategorier = vanskeligere å registrere (ekstra arbeid), men presis i datauthentingen Eks: grov: sykepleierapporten, detaljert: pleieplanen Hvem tjener på dette? Vi må ha et lengre tidsperspektiv, for eksempel i forhold til forskning, og da er viktig å være presis i forhold til språk, når tiltak starter og slutter Pasienten må ha 1 til 1 kontakt. Det må vi ha med fordi det viser ressursuttaket Personalet selv (oversikt) SPA seminar 2. september

51 Kreativ input til standardiseringsprosessen Mange detaljer vanskelig å få oversikt og å se forandringer Hva inkluderes og hva skal utelates? Prioritering: flytter rundt på ting Overlappende kategorier Noen kategorier er viktigere (02, sekkekategori) Må forklare diagnosen for lite spesifikk / relatert til Uerfarne skjønner ikke) Veiledende pleieplaner SPA seminar 2. september

52 Oversikt/kvalitet for hvem? Sykepleier Det er faktisk slik at hvis man driver med planlagt pleie så skal man nesten ikke måtte skrive daglig rapport fordi da står alt du gjør i pleieplanen. Vi skal bare beskrive avvik fra pleieplanen Psykolog Sykepleierne oppsummerer med egne ord i rapporten. Ofte er det gode og lange notater over beskrivelser og hendelsesforløp, spesielt om det har skjedd noe ekstra. Skal jeg selv skrive eget notat etter en samtale med en pasient så referer jeg ofte bare til notatet som er laget (psykolog) Lege det gjør det mye lettere når jeg skal lese sykepleierapportene SPA seminar 2. september

53 Hva er egentlig (forsøkt) erstattet papirplanen eller vaktskifterapportene? Jeg vet at det som står i rapporten blir lest, men ikke det som står i pleieplanen. Det er fortsatt for nytt. Vi jobber fortsatt på gammelmåten Fra rapporten Vær oppmerksom på begrensning når det gjelder frukt, kaker etc. Pasienten klarer ikke å regulere mengden av disse tingene. Se behandlingsplan Er rød på begge setemuskler. Smøres med barrierekrem eller vitapan ved alle stell når jeg ser det slik ser jeg at dette burde stått i behandlingsplanen (sykepleier) SPA seminar 2. september

54 Pleieplanen er skapt i en lokal kontekst hva kreves for å gjøre den transportabel Erfarne folk i en lokal kontekst Når jeg kommer på Alderspsykiatrisk nå og åpner Dips og ser på en pleieplan får jeg raskt oversikt over funksjonsområdene til pasienten og hva jeg kan forvente meg. Altså mye raskere og bedre enn ved en vanlig skriftlig pleieplan på 3-4 sider (Harald) Uerfarne i lokal kontekst Vi har mange ufaglærte assistenter som jobber her og det er viktig at de forstår hva som står der (føyer så på forklaringer) Fremmed kontekst (sykehjem: utelatelse og veiledning) Hun ble tilbakeført til sykehjemmet hun kom i fra og vi valgte å sende med hele pleieplanen. vi regnet jo med at de hadde en bedre pleieplan på det somatiske enn vi hadde SPA seminar 2. september

55 Kvalitetsforbedring med IT Når et IT-verktøy blir aktivt brukt kan vi forutsi at noe kommer til å skje men hva? Det store fokuset på pleieplanen, bruken, samt den betydelige brukerstøtten og ledelsesstøtten legitimerer og mobiliserer avdelingen Du forplikter deg i større grad enn tidligere det er skapt en commitment til Dips. Vi kan ikke la være å bruke det Kan da få til endringer som ikke nødvendigvis vil kreve IT-verktøy SPA seminar 2. september

56 Konklusjon Avveining av om nytten av planen forsvarer ekstraarbeidet Nytte må ha et lokal forankring (dvs. må ha en oppfatning av hvem som opplever gevinsten) Tenke nøye gjennom hva et nytt system i virkeligheten erstatter Bruken av klassifisering er ikke gitt i utgangspunktet. Den skjer gradvis gjennom prøving og feiling (starter tidligere) Et paradoks/ulempe at dere som er kommet lengst med klassifisering har minst kontakt med leverandøren SPA seminar 2. september

57 SAMMENDRAG FRA GRUPPEARBEIDENE 2. SEPTEMBER Nedenfor er notert alle gruppenes arbeid og framlegg. Vi legger merke til følgende: 1. Alle trenger flere maler tilpasset behov i egen post, for å bli papirfrie. 2. flere nevner bedre tilgjengelighet og lesbarhet etter innføring av data 3. alle nevner problemer ifht pleieplanen: - standardbegrepene, vanskelige - utformingen i DIPS, uklar og uoversiktlig -økt tidsbruk - korter tidsbruk ifht vaktrapport - økt samarbeid i utforming 4. ønsker: - at pleieplanen kommer opp samtidig som man gir rapport - flere funksjonsområder innenfor psykiatri og rusproblematikk - at det skal poppe opp en pling eller merke når det er gjort endringer i pleieplan som den enkelte bruker ikke har lest - Akribe sjukepleieprosedyrer inn i DIPS, som kan legges til pleieplanene 5. muligheter til forbedinger av dokumentasjonen: - jevnlig gjennomgang av pleieplaner og standardbegreper - aktivt bruk av spl-prosessen og pleieplaner øker kvaliteten - mer tid og øvelse for å beherske DIPS pleieplanmodul - mer opplæring av standardbegrepene

58 GRUPPE 1 SIKKERHETSPOST A: Oppgave 1: - Daglige rapporter - Pleieplan - Møtereferater - Hovedkort/sengepostliste - Overføringsnotat Endringer: - Økt tidsbruk - Bedre innsyn - Formen bedre tydeligere skrift - Innholdet: fragmentarisk - Datasikkerhet - Standardisert språk - oversikt - struktur og språkbruk i DIPS egner seg ikke som i formasjonsmateriale til pasient oppgave 2: opplæring av standardbegreper dårlig forhold mellom vaktrapport og pleieplan utfordringer GRUPPE 2. ALDERSPSYKIATRISK POST: - ønsker at behandlingsplanen kommer opp samtidig med daglig rapport, når man skal gi rapport - lett å finne ord på alt vi gjør. Bruker oss sjøl som redskap og på ulik måte, vanskeligheter ifht pleieplanutforming - får skrevet praksisen, det vi gjør - vi ønsker oss systemet akribe sykepleieprosedyrer inne i DIPS - jobber mer sammen i utforming av pleieplan, økt refleksjon av faglig tanker, rådgir hverandre på tvers av faggrupper - dokumentasjonene gir økt tilgjengelighet for hverandre - fagutvikling, letter å finne ord dokumentere - tidsbruk sitte foran data i stedet for å være hos pasienten, men dette regner med går bedre etter hvert - dras mellom pasient og data - tregt system, det tar lang tid å logge seg inn og ut av dataen - ønsker en maskin som kan stå åpen hele tida, bare for lesetilgang - varslingssystem for endring av pleieplanelementer GRUPPE 3 RUS OG PSYKIATRI POSTEN: Oppgave 1: a) vaktrapport

59 DIPS: Lab Ukesammendrag Funksjonsrapport Sosionom/ekstern arb Sengepostliste Papir: pleieplan Utredningsrapporter Ansvarsgruppemøter inntak Nettverkskart Individuelle planer Oppfølgingsperm Poliklinisk virksomhet Ukeplaner obs! programvare!!! Oppgave 1: b) - mer effektiv når det gjelder journaldokumenter, lab svar mer tilgjengelig - vi får dekt flere problemområder som vi kanskje ikke har tenkt på i utg punktet (? Gjelder dette rapportmalen og funksjonsområdene mon tro? ) - dårlig fokus på ressurser - pleieplaner ikke prioritert pga tid i sommer - i begynnelsen brukte vi mindre tid på rapporter pga kun avvik fra pleieplan - samarbeid ingen endring Oppgave 2 : - trenger bedre tid - mer øvelse - forståelse av begreper - lage effektive maler - følgesvenn/superbruker/sekretær= ansvarlig vi ønsker: _- klassifiseringssystem - funksjonsområder for RoP - diagnoser tiltak - sykepleieprosessen og pleieplan er kvalitetssikring og formålstjenerlig ifht dokumentasjon - beh/utredn/individuelle planer - kontinuitet - oversikt - hva skal rapporteres, forholdet mellom rapport og pleieplan GRUPPE 4 SIKKERHETSPOST B: Referater fra møter og behandlingsturer Tidsbruk: kortere Fordeler:

60 - lettere å forandre på data - mer ryddig - lettere å finne tilbake til tidligere dokumentasjon - lettere å tyde skrift - integrert: lab, henvisninger og lignende ulemper: - tverrfaglige forsvinner - referater fra ulike reiser ikke integrert - pleieplanene blir lett uoversiktlige, avhengig at den som skriver er ryddig forbedre kvaliteten: - jevnlig gjennomgang av funksjonene i DIPS - jevnelig gjennomgang av pleieplanene i fellesforum - flere pkt innafor psykiatri må legges til - integrere referater/rapporter - burde bruke et språk alle forstår