Pasientens helsetilstand og utfordringer i journalføringen. Ragnhild Hellesø, Institutt for helse og samfunn NSF Workshop

Transkript

1 Pasientens helsetilstand og utfordringer i journalføringen Ragnhild Hellesø, Institutt for helse og samfunn NSF Workshop desember 2012

2 Tema Kort om praksissituasjoner og journalføring Pasienterfaringer Et samhandlingsperspektiv Sykepleieres erfaringer med journalføring Sykepleieres bruk av pasientjournalen 04. desember

3 Pasienterfaringar Ulike typer forløp Sykdomsforløpet Gjennom systemet Kontinuitetsbrudd Informasjonsbrudd Informasjonsbærere Budbringere Vi følte oss som levende journaler Det var vi som hadde oversikt over situasjonen Pådrivere Preston et al 1999,Wibe et al 2012, Hellesø 2012

4 Praksissituasjoner og journalføring Akuttsituasjoner tid og handlingsimperativ Problematiske situasjoner avgrenset i tid Ikke-problematiske situasjoner stabil og kjent Problemidentifiserende situasjoner forebyggende og helsefremmende 04. desember 2012 Kirkevold

5 To spørsmål belyses Hvordan reflekterer sykepleierne rundt pasientens helsesituasjon Hvilken betydning har det for journalføringen Bygger på Kvalitative intervju med sykehussykepleiere Spørreskjema til sykepleiere i 21 sykehus Avgrensning Journalføring i forbindelse med utskriving av pasienter fra sykehus til hjemmesykepleien 04. desember

6 Den to-delte pasienten Pasienten deles i En kroppslig og fysisk dimensjon Noe forutsigbart og kontrollerbart En mental, ikke-kroppslig dimensjon Noe bevegelig Flere interesser skal ivaretas Skaper uorden i journalføringen 04. desember

7 Den fysiske funksjonen Vi skriver jo på alle områder, i forhold til matinntak, i forhold til altså så står det der at ok, pasienten er inkontinent for urin, og så skriver jeg det Sykepleier 14.om for eksempel er det en diabetespasient, får insulin eller medisiner, sårstell og eliminasjon og inkontinens og hvordan steller seg, og hva man trenger hjelp til Sykepleier desember

8 Når fysisk funksjonsvikt er akseptert Eh, du vet, inkontinent, da vet pasienten det selv. Hvis hun bruker bind eller et eller annet, så sier jo pasienten selv, jeg bruker et innlegg. Ved innkomst når de spør hva trenger du. De som ikke vet det når de går ut i stellet, jo, okey de bruker bleier. Og så skriver jeg kontinent, kanskje trenger hjelp til å følge på wc. Sykepleier desember

9 Når situasjonen begynner å bli alvorlig.. Ja, det kommer litt an på hva de begynner å rote og tulle med. Men hvis det er seriøse ting, og at de tuller med medisiner og tar doble doser, de glemmer å ta de. Så da er det veldig viktig å gi beskjed da syns jeg. Eller hvis det går på personlig hygiene, det er viktig, at hvis de tuller med det, og ikke vasker seg, og tror de kanskje har gjort det. Ja. Sånne ting, det er viktig Sykepleier desember

10 Den to-delte pasienten Pasienten deles i En kroppslig og fysisk dimensjon Noe forutsigbart og kontrollerbart En mental, ikke-kroppslig dimensjon Noe bevegelig Flere interesser skal ivaretas Skaper uorden i journalføringen 04. desember

11 Når pasienten er i bevegelse...men det er jo noen som er sånn at de, noen som er uklare og klare om hverandre. I det ene øyeblikket så kan du jo ha en samtale med dem og de er her og nå, men andre ganger så snakker de ikke sammenhengende setninger en gang Sykepleier 1 12

12 Når journalføringen blir tvang Det er litt ubehagelig synes jeg, og skrive det under psykisk, at de er veldig uklare og sånn når de føler at de er helt okey selv..jeg har ofte tenkt når jeg skriver, vi må jo også skrive noe om det kognitive. Sykepleier desember

13 Når journalføring blir vanskelig Og så er det såpass mange eldre som også prøver gjerne å skjule det litt da. Og ikke si for mye for de skjønner at de forstår ikke helt hva som foregår, men jeg bare er med på dette her, sånn at. Ja. De skjønner ofte selv at det begynner å gå litt rundt da. Men jeg vet ikke hvorfor det er så vanskelig å skrive om det man er alltid litt forsiktig hvis det har vært en episode for eksempel hvor du skriver pasienten hallusinerer, så er det viktig å skrive hva de hallusinerer, tenker jeg, eller skal man på en måte bare holde seg til fakta? Sykepleier desember

14 Når pasienten har sammensatte problem Det kan være litt vanskelig. fra tidligere står kanskje uklar og misbruker rusmidler, sånne ting. De punktene synes jeg er litt vanskelig og litt med forvirring i forhold til kanskje pasienten akkurat da føler seg litt klar og, men så er det nattestid kanskje uklar. Det kan være litte grann vanskelig synes jeg også. Sykepleier desember

15 Når journalføringen blir reservert litt vanskelig å påstå i dag så har jeg skrevet at en pasienten virker deprimert, og sier hele tiden hun vil ta sitt eget liv, eller vil dø. Da skriver jeg det på den måten at pasienten virker deprimert og sier sånn og sånn. Jeg skriver ikke at jeg tror pasienten er suicidal. Det skriver jeg ikke. men det er vel kanskje fordi, ja, for jeg vet jo ikke om pasienten er suicidal, men en må jo skrive det som jeg opplever. Sykepleier 14 16

16 Når journalføringen ikke gir svaret Hvis jeg er litt usikker på hvis pasienten er orientert og jeg synes det er litt usikkert med disse notatene og mye, mye notater, så går jeg ofte til pasienten om de kan bare forklare meg litt kort forløpet. Og det er kjempegreit, ofte er den informasjon best synes jeg. Sykepleier desember

17 Kilder ved skriving av sykepleieepikrise Informasjonskilde Innkomstnotat sykepleier Innkomstnotat lege Sykepleieplan Sykepleienotater Legenotater Pasientkurven Bruker ofte/alltid 73.0 % (N=522) 81.5 % (N=524) 64.9 % (N=521) 90.2 % (N=521) 61.7 % (N=514) 62.3 % (N=515) 04. desember

18 For videre diskusjon Praksis Ulike praksissituasjoner Journalføringens kompleksitet Journalføringen inngår i en kontekst og innenfor en tradisjon Mange potensielle lesere/brukere av pasientjournalen 04. desember

19 For videre refleksjon Møte mellom en infleksibel journalføring og en fleksibel pasient Hva er av betydning å journalføre Hvordan utvikle en pasientorientert journalføring 04. desember