Faglige og Tverrfaglige pasientplaner:

Transkript

1 Faglige og Tverrfaglige pasientplaner: Veiledende sykepleieplan vs Forventet pasientforløp NSFs e-helsekonferanse 2009, Tønsberg Hilda Riddervold Aslaug Berge Berit Haugan Ann Kristin Rotegård

2 Historikk Dokumentasjonsgruppe på RH siden 2001 Medakis prosjektet VIPS- modellen Arbeidsgruppen

3 Mandat for gruppen Retningslinjer for veiledende sykepleieplan Retningslinjer for forventet forløp Kravene til elektronisk pleieplan Råd om terminologisystem i elektronisk pleieplan Suksesskriterier for innføring av elektronisk pleieplan Endret EK retningslinje for dokumentering av sykepleie på nivå 1 basert på elektronisk pasientjournal

4 Metode Fellesmøte Heldags og halvdags arbeidsmøter Smågrupper Tilgjengelig kunnskap Litteratur Erfaringskunnskap Seminarer og konferanser EK kvalitetssystem

5 Resultat EK retningslinje Forventet Forløp FF EK retningslinje for Veiledende pasientplan: Sykepleie VPS

6 FF: definisjon Overordnet administrativt system med: Kart over pasientens gang gjennom sykehus for en pasientkategori Angivelse av forventet resultat og mål i de ulike fasene i behandlingeforløpet Tverrfaglig Kunnskapsbasert Angi beregnet ressursbruk

7 Faser i pasientens gang gjennom sykehuset Ventetid Innkalling Behandling Søknad Mottak Begynnende rehabilitering Forberedelse til utskriving Overflytting til annen enhet Forberedelse til undersøkelse og behandling

8 Pasientens gang gjennom sykehuset Fase: Kommunikasjon Kunnskap, kunnskapsutvikling Respirasjon, sirkulasjon Ernæring Eliminasjon (her kommer resten av VIPS søkeord Sengekategori forordninger prøver & u.s. andre tjenester Delmål Mål:

9 VPS: bakgrunn Variasjoner av definisjoner/beskrivelser av veiledende pleieplaner (Mølstad, 1998; 5.Ehnfors, 2000; 15. Socialstyrelsen, 2006;veileder NSFID) Internasjonal standard for implementering av sykepleieterminologi i EPJ, ISO FIDS Obligatoriske elementer Tilleggs elementer (International Standard Organization (2003), the ISO 18140:2003 International Standard, Health informatics- Integration of a reference terminology model)

10 VPS: definisjon Forhåndsdefinert innhold m/ konkrete, sannsynlige og relevante konkrete, sannsynlige og relevante sykepleiediagnoser tilhørende tiltak forventede resultater/ kvalitetsmål for en pasientgruppe eller pasientsituasjon

11 VPS: hensikt Reflektere faglig nivå Gi retning og grunnlag for vurdering og tilpasning av individuell sykepleie Sammen med pasienten og inkludere pasientens perspektiv. Danne grunnlag for tverrfaglig og helhetlig pasientforløp Må oppfylle kravene i lovverket /journalforskriften.

12 VPS: innhold VIPS modellen Sykepleie anam nese K ontaktårsak H elsehistorie/ pleieerfaring N åvæ rende sykepleie O verfølsomhet Sosial bakgrunn Livsstil Generelle opplysninger Informasjonskilde Pårørende Samtykke D iverse opplysninger Pasientansvarlig sykepleier Pasientstatus K om munikasjon Kunnskap/ utvikling R espirasjon/ sirkulasjon Ernæ ring Elim inasjon Hud/vev Aktivitet Søvn Smerte/ sanseinntrykk Seksualitet/ reproduksjon Psykososialt Å ndelig/kulturelt Velvære Sam m ensatt status M ål/ forventet resultat Sykepleietiltak M edvirkning Informasjon U ndervisning Støtte M iljø Stell/egenomsorg Trening O bservasjon/ overvåkning Spesiell pleie Legemiddelhåndtering K oordinering Sykepleiediagnose Sykepleieresultat Inform asjons utveksling Intern overflytting Sykepleie-epikrise

13 Obligatoriske elementer i en sykepleiediagnose I følge ISO strukturen er to elementer obligatoriske: fokus og vurdering av fokuset Et eksempel er: Smerter i forbindelse med gange

14 Tilleggselementer i sykepleiediagnosen Tilleggselementene konkretiserer og spesifiserer (ved individualisering av en veiledende plan) Akutte stikkende smerter, nivå 5 VAS, i forbindelse med gange i trapp

15 Forventet resultat/mål Spesifikke og målbare Beskrive hvilken helsestatus, funksjonsnivå, tilstand vi forventer pasienten skal være i Baseres på pasientens/pårørendes forventninger og prioriteringer Realistiske Tidsangitte

16 Tiltak (intervensjon) Obligatoriske elementer: Handlingen Det handlingen retter seg mot eller innholdet av handlingen. Eks: Stell av leggsår Tilleggselementer: hjelpemidler, veien tiltaket/ innholdet skal gjennom, stedet/ strukturen mottaker av tiltaket Sårstell med saltvannsomslag på venstre legg tre ganger om dagen

17 ICNP (International Classification of Nursing Practice) Hele sykepleieprosessen/kunnskapen samlet i ett system Begreper: forskjellige deler av sykepleiepraksis, på tvers av spesialiteter, språk og land og kulturer Fleksibilitet funksjonalitet Synonymer pasientmedvirkning Kryss- mapping av lokale termer / språk og eksisterende terminologisystemer Detaljer Mindre sårbart for endringer underveis Opprinnelig hensikt: global terminologi samlende Medvirkning i revidereing / utvikling WHO Family of International Classification ICD10 og ICF Veiledende pasientplaner (spl)/ kataloger

18 FF vs VPS Forventet Forløp forventede pasientresultater i de ulike fasene av pasientforløpet der alle faggruppene arbeider mot forventet resultat for den enkelte fase og hele sykehusoppholdet Veiledende pasientplan: sykepleie konkrete, sannsynlige og relevante sykepleiediagnoser med tilhørende kunnskapsbaserte tiltak og forventede resultater/kvalitetsmål for en pasientgruppe eller pasientsituasjon

19 FF vs VPS forts v/ justeringer av forløpet eller større avvik på ett eller flere funksjons-/statusområder: i) dokumentere avvik fra det forventede forløp ii) justere / endre individuell sykepleiepleieplan

20 Henvisnin Innleggelse Forberedelse til u.s. + behandling Behandling Begynnende rehabilitering Forventet pasientstatus /resultat (tverrfaglig) Kunnskap /kunnskapsutvikli ng Respirasjon/sirkulasjon Ernæring Eliminasjon osv Delmål /forventet resultat for den enkelte fase: Pasientplan: medisin Pasientplan: fysioterapi Pasientplan: andre helsefaglige grupper Veiledende pasientplaner: sykepleie med predefinert og individualiserte Diagnoser Mål /Forventet resultat Tiltak

21 Respirasjon/ sirkulasjon Hovedmål: Opprettholder spontanventilasjon m/god hostekraft. Kan puste dypt + hoste effektivt, SaO2>93 m/ O2-tilførsel. Sykepleiediagnose Mål Tiltak Risiko for redusert hostekraft og O2 tilførsel r.t. kirurgisk inngrep og narkose Delmål: Puster uten hjelp Mestrer pusteteknikk, og kan bruke hostepute Har stabil BT/puls/respirasjon ved monitorering hver 1-2 t Hovedmål: Opprettholder spontanventilasjon m/god hostekraft. Kan puste dypt + hoste effektivt, SaO2>93 m/ O2-tilførsel. Trygge pasient og pårørende Informasjon Bruke avledningsteknikker som musikk, lesing, film og lignende Veilede i pusteteknikk og bruk av hostepute Observere hostekraft og pusteteknikk Monitorering av BT/P/resp hver 1-2 time

22 Veien videre? Behov for pasientplaner nivå 1 og 2 Faglig organ / Ekspertgruppe kvalitetssikrer innhold ift struktur og innhold Kunnskap om sykepleieterminologi Opplæring av ressurspersoner og fagutviklings-forskningssykepleiere Klinisk stige modul 2