Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon

Transkript

1 Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon Hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der hvor han er og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. - Søren Kierkegaard, 1859

2 Innledning / sammendrag Alderspsykiatrisk seksjon (APS) og Herøy kommune har etablert et samarbeidsprosjekt i perioden der en har utprøvd en modell for samhandling med faste virkedager i Herøy kommune. Dette er i tråd med samhandlingsreformen. Prosjektet har vært forankret gjennom prosjektdirektiv for APS samt geriatriprosjektet i Søre Sunnmøre. Grunnlagsdokument har vært St. melding 47 ( ) Samhandlingsreformen (rett behandling, rett sted, rett tid), APS fagråd sak 15/10 og referat fra møte med Herøy kommune Som mål har en hatt å etablere og styrke samhandling samt å gi tilbud om helsehjelp lokalt for APS sin målgruppe. Kompetanseformidling og effektivitet har stått sentralt samtidig som god kommunikasjon mellom koordinator og teamet fra APS har vært avgjørende for å lykkes. Gjennom oppfølging lokalt har en eksempler på at innleggelse i psykiatrisk avdeling har blitt unngått. Prosjektet har blitt evaluert årlig og det er foretatt justeringer undervegs. Gjennom prosjektet har en erfart betydningen av lokal forankring og oppnådd en faglig effekt. For pasientene har det vært en stor gevinst å slippe lang reiseveg for å møte spesialisthelsetjenesten. Pårørende har gitt positive tilbakemeldinger. Referanser 1. St. melding 47 ( ) 2. Geriatriprosjektet i Søre Sunnmøre 3. Prosjektdirektiv for APS 4. APS fagråd sak 15/10 5. Referat fra møte med Herøy kommune Evalueringer , , Samhandling i praksis, informasjon om APS`s målgruppe Kontaktpersoner Kontaktpersoner for prosjektet har vært fagkoordinator Jorunn G. Johnsen (Herøy kommune), overlege Dymitr Melchisedekow (APS) og prosjektleder/fagkonsulent Anne Starheim (APS). Daværende seksjonsleder, nå avdelingssjef, Nils-Arne Skagøy har vært med i styringsgruppa for prosjektet. Metode 1. Polikliniske konsultasjoner Dette omfatter samtaler med pasient og pårørende samt vurdering. I noen tilfeller er personalet delaktig. Det vurderes ulike tilnærmingsmåter ut i fra aktuelle situasjon. Det utformes behandlingsplan for pasienten. 2. Møter angående pasient. Dette omfatter veiledning / undervisning til helsepersonell, informasjon og støtte til pårørende (psykoedukasjon), råd om medisinering. 2

3 I forkant av virkedagene planlegges innholdet gjennom telefonmøte mellom koordinator i Herøy kommune og APS. I etterkant av virkedagene har vi også telefonisk møte mellom koordinator og prosjektleder. Lokal koordinator er bindeledd mellom APS og ulike avdelinger i Herøy kommune. 3. Oppfølging per telefon. Det organiseres ukentlige telefonmøter mellom koordinator og prosjektleder. Gjennom dette løses saker og problemstillinger mellom de faste reisedagene. I tillegg har APS`overlege jevnlige telefonsamtaler med fastlege / tilsynslege angående pasientens tilstand og medisinering. 4. Kontinuitet / frekvens Kontinuitet og forutsigbarhet er sentrale komponenter for å lykkes. Vi startet med faste reisedager hver 4. uke i oktober Dette ble etter evaluering 24/ endret til hver 6. En vurderer at dette fungerer hensiktsmessig både i forhold til forberedelse / etterarbeid samt oppfølging av pasienter. Antall konsultasjoner, se vedlegg 1. En har valgt å lage en tabell fra hvert år, med oppstart i august og avslutning i juni. I 2010 er oppstartdato 20/10. Av tabellene ser en at antall konsultasjoner / møter var henholdsvis 38/16, 42/17 og 32/19. En ser tendens til nedgang i antall konsultasjoner som kan ha sammenheng med at en de to siste årene har reist hver 6. uke. Samtidig har dette ført til mer kontakt mellom koordinator og prosjektleder mellom virkedagene. Siden vi startet opp i oktober 2010 er det mulig at tallene for det første året ville vært høyere dersom også august hadde vært med. Antall møter har vært stabilt totalt, men antall møter per reisedag har økt etter at en endret intervallet til hver 6. uke. Det har vært noen justeringer når det gjelder intervall på grunn av endring av tidspunkt for virkedag. Det har ikke vært ført oversikt over antall telefonkonsultasjoner mellom koordinator og prosjektleder mellom de faste virkedagene. I praksis har en hatt telefonisk kontakt i forhold til alle pasienter som har vært involvert, både før og etter selve konsultasjonen i Herøy. I løpet av de to siste årene av prosjektperioden har vi hatt 3 pasienter fra Herøy til konsultasjon som ikke var vært involvert i prosjektet. Dette har vært hjemmeboende pasienter som ikke har hatt et kommunalt tilbud ved henvisningstidpunktet. Disse er ikke regnet med i tallene. Disse pasientene har fått tilbud om å delta i prosjektet. Diagnoser Henvisningsdiagnoser gjenspeiler et bredt spekter av alderpsykiatriske problemstillinger. Det gjelder ofte multimorbide pasienter som har flere somatiske belastninger i tillegg til hjernedegenerativ sykdom / demens. Dette omfatter også pasienter med primær mangeårig psykiatrisk lidelse for eksempel schizofreni med utvikling av kognitiv svikt. En stor del av pasientene har organisk betinget depressive symptomer / angst eller andre NPS som hovedproblem. 3

4 Det trengs kompleks og omfattende vurdering som innebærer både psykiatrisk og somatisk / nevrologisk status. Dette inkluderer grundig analyse av pasientens somatiske journal og eventuell diskusjon med medisinsk geriater, både før og etter konsultasjon. Suksessfaktorer: Lokal forankring/koordinators rolle Det har vært sentralt for prosjektet at det har hatt en lokal forankring gjennom koordinator. Dette har bidratt til lokalkunnskap og oversikt over mange av brukerne og hjelpeapparatet. For de hjemmeboende er det nyttig at fagkoordinator er bindeledd mellom APS og instanser i kommunen. Dette gjelder både demens- og psykiatriteam, men også fastlege, hjemmetjenesten, ergoterapitjenesten og andre. Tett samarbeid og fleksibilitet I tillegg har koordinator og prosjektleder hatt tett samarbeid mellom reisedagene, noe som har medvirket til fleksibilitet. Forutsigbarhet Ved faste reisedager skaper en forutsigbarhet. Som en konsekvens av dette har en hatt en ikke hatt ubrukte timer. God kommunikasjon har skapt forutsigbarhet og trygghet. Fordeler for pasienten For pasientene ser en det som en fordel at en slipper lang reiseveg til poliklinikken. På denne måten reduserer vi stressfaktorer knyttet opp mot lang reise. Dette bidrar til mer nøyaktig og kompleks vurdering av pasienten. En har hindret innleggelse i sykehus hos noen av pasientene en har fulgt tett opp ute i kommunen. Tilbud for pårørende Det legges stor vekt på at pårørende er velkommen til å delta ved konsultasjonene. I de fleste tilfeller takker de ja til dette og er positivt innstilt. Dette gir oss et mer kompleks og omfattende bilde av pasientens situasjon. Det legges stor vekt på informasjon, psykoedukasjon og psykologisk støtte. Dette hjelper hele familien til å takle situasjonen, noe som igjen vil kunne bidra til en bedre situasjon for pasienten. Prosjektet opplever godt samarbeid med pårørende og legger stor vekt på å tilpasse tilbudet til den aktuelle situasjonen. Prosjektet har fått god omtale fra pårørende. Samarbeid med avdelingene Ved reisedagene oppleves det godt og tett samarbeid med det lokale hjelpeapparat. Det gis svært god respons når det gjelder observasjon, utredning, oppfølging og medisinering. I tillegg jobbes det systematisk med miljøterapeutiske tiltak som evalueres fortløpende. Da vi startet opp var frekvensen på reisedagene hver 4. uke. Dette ble etter evaluering 24/ endret til hver 6. En vurderer at dette fungerer hensiktsmessig både i forhold til forberedelse / etterarbeid samt oppfølging av pasienter. 4

5 En har hatt de samme krav til henvisninger fra Herøy som ellers. Gjennom prosjektperioden har en sett en tendens til mer komplekse henvisninger. Det oppleves at problemstillingene er mer spisset enn tidligere. Utfordringer Metoden krever mye planlegging og koordinering. En bruker ressurser i forhold til reisetid. Reisedagene forutsetter et fast team som reiser. Dette kan være sårbart ved fravær og det kan være utfordrende å finne ny dato ved eventuell avlysning (fra APS) på grunn av tidsplan i poliklinikken for øvrig. En har jobbet bevisst med også å avslutte saker og heller henvise på nytt ved behov. Det kan være hensiktsmessig å se på APS`s rolle i forhold til geriatrisk avdeling i Volda. En ser videre et behov for økt involvering av fastleger og tilsynsleger, for eksempel i form av informasjon, felles kurs og lignende. Avslutning Gjennom prosjektet har APS gjort erfaringer som en ønsker å videreutvikle til andre kommuner, samt bruke i andre prosjektrelaterte sammenhenger. Det forventes at antall henvisninger vil reduseres noe på sikt gjennom kontinuerlig kompetanseoverføring. Samtidig har erfart at henvisningene blir gradvis mer spisset og det kreves en bred tilnærming til problematikken. Prosjektet ønsker spesielt å trekke fram det gode samarbeidet preget av gjensidig faglig utvikling og respekt. Vedlegg i praksis ppt..\Virkedager Herøy okt10 til juni 13.xls Rapporten er skrevet i samarbeid med Jorunn G. Johnsen og Dymitr Melchisedekow Anne Starheim 5