Helhetlig personorientert pasientforløp

Transkript

1 Helhetlig personorientert pasientforløp -Jakten på mulighetene! Frøydis Nermoen, tilsynslege og lege i demensteam Cecilie Aalborg, spesialsykepleier og demenskoordinator

2 Jakten på mulighetene! Case: Kvinne 87 år, enke og ingen barn Bor alene i egen leilighet med en katt Ingen nære pårørende, fjern slektning i nabokommune Bekymringsmelding fra naboer og slektning Ønsker ikke hjelp, privat Innlagt Ahus med pneumoni og delirium Innlagt rehab på Fjerdingby omsorgssenter Første MMS 4 poeng, utfordrende adferd Rammes inn av personalet, demenskoordinator og lege

3 Jakten på mulighetene! Jakt på levd liv og finne mennesket bak sykdommen MMS økte til 11 poeng etter to måneder Turte å tenke tanken på at hun skulle hjem Dialog med slektning, møter hver 14. dag Slektning ordner leilighet og skaffer en katt Talentjakt hos personalet på dagsenter og hj. tj. Løse ut ressurser hos pasient, pårørende og personalet Kompetanseoverføring, suksessfaktorer Veiledning av personalet og slektning MMS etter fire måneder 16 poeng

4 Pasienten reiste hjem Jakten på mulighetene! Rammet inn av hjemmetjenesten, dagsenter, fastlege og demenskoordinator/ demensteam Oppdaget tidlig delirium da hun ble fulgt tett, hun fikk rask behandling for akutte infeksjoner og hun unngikk flere sykehusinnleggelser Ett KTO 14 dager og økt funksjon Etter ett år var funksjonen så dårlig at hun fikk fast plass på skjermet avdeling På nytt kompetanseoverføring og veiledning Mange kjenner pasienten og pasienten finner fort roen på skjermet avdeling. Dør ila kort tid.

5 Forankring St. meld. 47 Samhandlingreformen Nasjonal helse- og omsorgsplan Brukermedvirkning Nedfelt i lov om spesialisthelstjenester Foreslått inn i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Brukerperspektivet ved utvikling av nye tjenester Pasientforløp Kontinuitet i pasientforløpet Kommunalt planverk, handlingsprogram og årsberetning

6 Ca innbyggere Rælingen kommune Demensteam 20 % Demenskoordinator 100 % Sykehjemslege 150 % Kommuneoverlege 100 %

7 Hjemmetjeneste Dagsenter Pasientgruppen Ca 50 pasienter, hvorav ca 80 % har kognitiv svikt Demensteam Ca. 50 forløp Institusjon I underkant av 90 institusjonsplasser fordelt på to sykehjem 27 skjermede plasser rehabiliteringsplasser 40 somatiske plasser Spesielt krevende pasientforløp 5-10 forløp per år

8 Helhetlig personorientert pasientforløp Ta vare på menneskene i forløpet til enhver tid Utløse ressurser Hvem er disse menneskene? PASIENTEN Pårørende og pasientens øvrige nettverk Personalet Ledelse og nøkkelpersoner i organisasjonen

9 Helhetlig personorientert pasientforløp Pårørende Frivillig het Øvrig nettverk Institusjon Pasient Fastlege Hjemme tjeneste Demens team SHT Dag senter

10 Helhetlig personorientert pasientforløp Individuelle samtaler Demens team Samtale grupper Fastlege Pårørende Pårørende skole Nettverk Frivillighet Samarbeids møter

11 Helhetlig personorientert pasientforløp Demens omsorgens ABC Kollega støtte Veiledning Personalet Kompetanse overføring Faglig utvikling Faglig ledelse

12 Helhetlig personorientert pasientforløp Faglig utvikling Talentjakt Ledelse Nøkkelpersoner Demens omsorgens ABC Kollega støtte Veiledning

13 Det reelt tverrfaglige samarbeidet Forum hvor alle møter fast en gang per uke Møteleder Presis start og fast tidsramme Alle uttaler seg om pasienten Pasienten er kjent i systemet før han får institusjonsplass Bruk av kartleggingsverktøy Systematisk legemiddelgjennomgang Legge en plan for rehabilitering, pårørendearbeid og videre utredning av pasienten

14 Særskilt krevende pasientforløp Pasienter og pårørende som krever mye av personalet over tid (ofte over flere år) Pårørende i krise og sorg Utfordrende adferd hos pasient og pårørende Følelsen av ikke å være god nok langvarig belastning Veiledning Faglig oppdatering Klagesaker Etiske dilemmaer Prosjektbasert med faste møter med pasienten, pårørende, personalet og ledelsen Når vi lykkes med disse løfter det personalgruppen og motiverer for ny innsats. Lavere sykefravær. Økt arbeidsglede. Økt kompetanse.

15 Pasientvettregler sikre faglig forsvarlighet gjennom hele forløpet Legg ikke ut på langtur uten tilstrekkelig trening. Meld fra hvor du går. Vis respekt for vær og værvarsling. Lytt til erfarne fjellfolk. Vær rustet mot uvær, selv på korte turer. Husk kart og kompass. Gå ikke alene. Vend i tide, det er ingen skam å snu Spar på kreftene, og grav deg ned i snøen om nødvendig. Siste regel: Lær deg fjellvettreglene og følg dem

16 Drømmer Interkommunal logoped, ernæringsfysiolog og sosionom Psykolog/ psykiater som deltager i samarbeidsmøter Psykogeriatrisk avdeling for «de som ikke hører til noe sted» i kommunen Sykehjemslege som selvstendig spesialitet Doktorgrad hvor man har dette som fokus Et demenssenter hvor dette arbeidet er levende til enhver tid og hvor folk har lyst til å jobbe for å utvikle faget.

17 Helhetlig personorientert pasientforløp Ingenting er umulig, det umulige tar litt lenger tid! Takk for oss!