Mona Michelet

Transkript

1 Mona Michelet

2 Norge har som ett av få land gitt ansvaret for demensutredning av personer over 65 år til primærhelsetjenesten. Demensutredning bør skje i et samarbeid mellom fastlegen og kommunens helse- og omsorgstjeneste (Veileder, Engedal 2009)

3 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3 2; kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester: Kommunen skal blant annet tilby utredning, diagnostisering og behandling «Når utredning blir for vanskelig, eller når den kommunale helsetjenesten ikke har nok kompetanse og ressurser skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten» (Glemsk, men ikke glemt, Helsedirektoratet)

4 «Demensteam eller demenskoordinatorer framholdes som mulige måter å følge opp det helhetlige demensarbeidet på, med fokus både på utredning og diagnostisering og planlegging, iverksetting og oppfølging av tiltak» Demensplan 2015 «Gjennom utviklingsprogrammet for diagnostikk og utredning under Demensplan 2015, er det samlet erfaringer og kunnskap som skal spres og implementeres i den nye planperioden. Ansattes kompetanse skal styrkes for å kunne gjennomføre behovsvurderinger og foreta nødvendig utredning og diagnostisering» Demensplan 2020

5 Små kommuner < 4999 innbyggere: 198 kommuner Mellomstore kommuner innbyggere: 177 kommuner Store kommuner > innbyggere: 53 kommuner (ssb.no) Kommunene er ulike og organiseringen kan være forskjellig. Behovene/ oppgavene er likevel de samme.

6 Kompetanse: Noen i kommunen som vet hva demens er, som kan kjenne det igjen og gi råd et lavterskeltilbud Noen som kan hjelpe fastlegene å undersøke om det er demens og evt hvilke utfordringer demenssykdommen medfører i dagliglivet Noen som vet hvilke tilbud kommunen har og kan anbefale hva som passer for den enkelte motivere hvis du er usikker, kanskje følge første gangen? Noen som følger med på funksjonen og kan sørge for at nye tjenester settes i gang Noen i kommunen som har oversikt og som en kan ringe til når som helst og som ringer deg hvis du ikke har ringt på en stund

7 3-4 personer (selv om noen koordinatorer ikke har team jobber de sjelden alene) Tverrfaglig sammensatt Kompetanse på demens og mulighet for videre kompetanseutvikling Politisk og administrativt forankret Fast avsatt tid til arbeidet Kjent for samarbeidspartnere og innbyggere Informasjon til og etablert samarbeid med fastlegene og annet personell i hjemmebaserte tjenester Informasjon på kommunens hjemmesider, brosjyrer på apotek, fastlegekontorer osv

8

9 Startsiden

10

11

12 En av flere grunner til at det er viktig med utredning ved mistanke om demens: «En diagnose gir pasienten, pårørende og hjelpeapparatet en mulighet til å planlegge og iverksette nødvendige tiltak» (Demensplan 2020 Et mer demensvennlig samfunn, Helse- og omsorgsdepartementet)

13

14 Helsepersonell: Vurdering på hjemmebesøk Person med (mistanke om) demens Pårørende 1. Legetime (20 min) Amanmese Somatiske undersøkelser Blodprøver Vurdering av delirium Henvisning CT / MR caput 2. Legetime (2 x 20 min) Samtale med pårørende og person med (mistanke om) demens Kognitiv testing Psykiatriske symptomer Bilkjøring Konklusjon Informasjon Drøfting av tiltak Informasjon til hjelpeapparatet (hvis personen samtykker) Oppfølging etter 6 12 måneder

15 Fastlegene Hjemmebaserte tjenester Pårørende Bestillerkontor / tjenestekontor Spesialisthelsetjenesten Brukere på egne vegne Naboer, bekjente Andre? Demensteamet er et lavterskeltilbud

16 Avklare med fastlegen dersom dette ikke er gjort. Lese henvisningen, journal, etc. Kontakte hjemmetjenesten dersom de kjenner pasienten Kontakte bruker og/ eller pårørende for avtale, få tillatelse fra bruker, informere kort om hva som skal skje Avklare hvem som gjør hva under hjemmebesøket

17 Bruker vanligvis 1 ½ til 2 timer: Anbefaler at 2 fra demensteamet drar på hjemmebesøk til bruker Bruker hele utredningsverktøyet fra Aldring og helse Prøver å få snakket med både bruker og pårørende på samme besøk Noe felles prat først og sist, hovedsakelig hver for oss

18 Bruker: samtale observasjon vurdering av sikkerhet i hjemmet kognitiv testing Pårørende: samtale/ intervju Endring i kognitiv funksjon hos personen Personens evne til å utføre dagliglivets aktiviteter Vurdering av symptomer på depresjon Pårørendes opplevelse av situasjon og omsorgsbelastning Felles oppsummering. Informere om og motivere for aktuelle tiltak

19 Personlige og sosiale data Aktiviteter i dagliglivet Kognitiv fungering Personens vurdering av sin situasjon Observasjoner under hjemmebesøket

20 Ja / nei? Kan bruke?

21 Ny MMSE NR kommer i løpet av våren 2016

22

23 Bruker: samtale observasjon vurdering av sikkerhet i hjemmet kognitiv testing Pårørende: samtale/ intervju Endring i kognitiv funksjon hos personen Personens evne til å utføre dagliglivets aktiviteter Vurdering av symptomer på depresjon Pårørendes opplevelse av situasjon og omsorgsbelastning Felles oppsummering. Informere om og motivere for aktuelle tiltak

24 Hyppig brukt redskap Fylles ut av en som kjenner pasienten godt, under veiledning av demensteamet. Informasjon om endring i kognitiv funksjon over de siste 10 år Gjenkalling, orienteringsevne, evne til å utføre gjøremål, å lære nye ting, evne til konsentrasjon og forståelse, til å tenke abstrakt og til å gjøre fornuftige resonnement En gjennomsnittsskåre høyere enn 3,5 anses å indikere at det foreligger en kognitiv svikt av en slik grad at demens kan være årsaken.

25 Et av kriteriene for en demens-diagnose, er at den kognitive svikten er av en slik grad at daglige aktiviteter påvirkes. Instrumentelle aktiviteter (I-ADL) påvirkes først. Instrumentelle aktiviteter i dagliglivet (I-ADL) Personnære aktiviteter i dagliglivet (P-ADL) Begge ADL-vurderingene fylles ut av en person som kjenner pasienten, med veiledning fra demensteamet. Ingen cut-off score. Skjemaene er også nyttige til å beskrive hjelpebehov hos pasienten.

26

27 Depresjon ved demens forekommer ganske hyppig. Cornell skalaen er det mest brukte verktøyet for å vurdere depresjon ved demens. Kan også brukes med personer uten demens. Man skal intervjue en nærperson til personen (ikke la vedkommende fylle ut skjemaet på egen hånd). Demensteamet bør også skaffe seg et bilde av personens egen opplevelse av disse symptomene.

28 Opplevelse av belastning på grunn av omsorgsoppgaver for en person med demens Fylles ut av den av de pårørende som har mest med pasienten å gjøre En skåre på 23 eller mer anses å være betydelig. Stor belastning disponerer for depresjon hos pårørende.

29 o Spm og 13: forstyrrelse av daglige rutiner (vanskelig å dra på ferie, sosialt liv, søvn.) o Spm. 1-6: personlig stress (egen helse, redd det skal skje ulykke, deprimert, trenge avkobling) o Spm. 12, 14 og 15: negative følelser for pasienten (flau, sint, sur, frustrert)

30 Støtte fra andre pårørende/venner Kunnskap om demens Tidligere forhold til personen med demens Hjelpeapparatets medvirkning

31 Hva har vi snakket om? Hvilke tiltak er aktuelle? Informere og motivere. Hva skjer videre? Gjøre avtaler. Kontaktinformasjon Annet?

32 Skriftlig rapport i elektronisk journal Rapport/ informasjon til og samarbeid med fastlegen Samarbeid med hjemmetjenesten, andre Hjelpe med søknader (kommunen, Nav, annet) Følge opp evt. andre ting

33 Minst hver 6 måned, vurdere personens funksjon og behov for tiltak og tjenester Aktuelle tiltak og tjenester: Informere om Motivere for Hjelpe med søknader Sette i gang Følge opp (kontakt med pasient og pårørende: fungerer tiltak etter intensjonen?) Samarbeid med fastlegen og med hjemmetjenestene Oppfølgingsbesøk og retesting ved behov

34 Demensteamet Støttekontakt/ turvenn/ aktivitetsvenn Samtalegrupper / aktivitetsgrupper Dagaktivitetstilbud Dagtilbud spesielt for yngre personer med demens Velferdsteknologi Praktisk bistand Hjemmesykepleie Avlastning i hjemmet Avlastnings- og korttidsplasser Bofellesskap Langtidsplasser, skjermede plasser

35 Ta utgangspunkt i personens ressurser! Personen som deltager. Vi gjør ikke for personen, personen gjør selv Hva ønsker personen selv? Bygge tillit! Motivere for å ta imot hjelp Tilrettelegge for aktivitet/ selvstendig liv (velferdsteknologi, annet) Vurdere funksjonsnivå/ omsorgsnivå/ boevne Kontaktpunkt inn i kommunen Vurdere samtykkekompetanse Praktiske ting, som ikke egentlig er noens jobb? Motivere, motivere, motivere!!!

36 Støtte, veiledning og rådgivning Obs pårørendebelastning Informasjon om tilbud og muligheter Evaluering av pasientens hjelpetiltak Motivere for pårørendeskole/ samtalegruppe Være tilgjengelig når noe oppstår (ett telefonnummer og ett navn)

37 Undervisning og veiledning: Ansatte i kommunen (hjemmetjenesten, institusjonene, annet) Pårørendeskolen Andre Delta i planleggingsarbeid i kommunen Pådriver for nye tilbud Ansvaret for videreutdanning av ansatte i kommunen

38 Demensteamet bør være navet i den kommunale demensomsorgen Lorentz Nitter, Lege i Moss kommune