Sør-Varanger kommune. Prosjekt Opprettelse av demensteam Utviklingssenter for hjemmetjenester Sør-Varanger kommune Side 1

Transkript

1 Sør-Varanger kommune Prosjekt Opprettelse av demensteam Sør-Varanger kommune Side 1

2 Innhold 1.0 Prosjekt: opprettelse av demensteam i Sør-Varanger kommune Mandat Prosjektgruppen Styringsgruppe Referansegruppe Prosjektbeskrivelse for opprettelse av demensteam Sør-Varanger kommune Prosjektbeskrivelse: Metode Erfaring med demens team i andre kommuner Demensteamets oppgaver og ansvar Utredningsarbeidet Kompetanseheving Rammefaktorer Kritiske suksessfaktorer Formidling av erfaringer Skjematisk prosjektskisse Sør-Varanger kommune Side 2

3 1.0 Prosjekt: opprettelse av demensteam i Sør-Varanger kommune 1.1 Mandat Opprettelse av et demensteam for utredning og diagnostisering av personer med mistanke om demens er i tråd med nasjonale føringer. Omsorgsplan 2015, og delplanen, demensplan den gode dagen. Der det fram mot år 2015, skal jobbes for kompetanseheving av ansatte som arbeider innenfor demensomsorgen, utredning, botilbud, dagtilbud for å nevne noen tiltak. I demensplan 2015, står det tydelig at når denne planen er gjennomført i 2015, skal den enkelte bruker være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens (demensplan 2015 den gode dagen s.19). Etter forespørsel fra Virksomhetsleder fra hjemmebaserte tjenester, er det ønskelig å etablere et demensteam i kommunen. De ser behovet for utredning i hjemmet, slik at flere med denne sykdommen får et tilpasset tilbud og behandling i egen bolig. Demensteamet skal drive utredning med nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse sitt eget utredningsverktøy. Denne kartleggingen skal legges til grunn for videre oppfølging fra demens teamet, og oppfølging og diagnose fra legen. Sør-Varanger kommune Side 3

4 2.0 Prosjektgruppen Ønsker å bestå av ulike faggrupper i tillegg til prosjektleder som ergoterapeut, hjelpepleier, sykepleier samt aktivitør. Alle har god kompetanse ift demens diagnoser, tilleggsvansker, atferd og kommunikasjon. Fordeler av å være bredt sammensatt: Vi blir et tverrfaglig team som innebærer et bredt spekter av fagkunnskaper. Vi vil kunne heve kompetansen hos hverandre, samt at vi som ulike faggrupper vil kunne se med forskjellige øyne, og utfylle hverandre. Vi vil derfor ikke være sårbar i den forstand dersom noen skulle komme til å slutte. Det er også denne modellen som anbefales på landsbasis ift nasjonalforening for aldring og helse. 2.1 Styringsgruppe I tilknytning til prosjektet vil det være en styringsgruppe, som består av virksomhetsledere for pleie og omsorg, representant fra undervisningshjemmetjenesten. 2.2 Referansegruppe I referansegruppen ønsker vi å ha representanter fra eldrerådet, demensforening i Sør- Varanger kommune. Begge har fått informasjonsbrev, der de er velkommen til innspill. Prosjektleder vil være Lill-Marit Johansen, avdelingsleder ved Utsikten dagsenter for personer med demens sykdom (2011). Sør-Varanger kommune Side 4

5 3.0 Prosjektbeskrivelse for opprettelse av demensteam Sør- Varanger kommune Mål: Opprette et demensteam, som skal i samarbeid med legene utrede personer der det er mistanke om demens. 3.1 Prosjektbeskrivelse: Vi ønsker å opprette et demensteam i Sør-Varanger kommune. Demensteamet skal utrede hjemmeboende personer der det er mistanke om demens. For å kunne gi den enkelte den rette og hensiktsmessige behandlingen og omsorg må det foretas en utredning. Dette for å utelukke andre sykdommer/ tilstander som kan forveksles med demens. Rett diagnose vil føre til at de riktige hjelpetiltak blir satt i gang. Dette kan være tilrettelegging i hjemmet ut fra sykdommens prognose. Det kan være å sette i gang andre omsorgstiltak både i og utenfor hjemmet. Ved en tidlig diagnostisering vil en person med demens få mulighet til å ta viktige beslutninger, dersom vedkommende vil komme så langt i sykdommen at det ikke er mulighet for samtykke kompetanse. Minst mennesker med demens bor i eget hjem i Norge. Fram til om lag 2020 vil tallet øke til I forhold til omsorgsplanen 2015, er det et mål at alle skal kunne bo i eget hjem lengst mulig. En utredning og hjelpetiltak ut fra dette, vil kunne bidra til å utsette behovet for institusjonsplass. Vi finner ingen statistikk på hvor mange dette vil gjelde for Sør- Varanger kommune. Ut fra eksisterende undersøkelser ( demensplan den gode dagen) viser det seg at halvparten av de med demens som kommer i sykehjem ikke blir diagnostisert, og vil dermed ikke få den rette behandling og hjelpetiltak ut fra sitt behov.( Demensplan den gode dagen s.11) Dette sier noe om at det ikke foreligger en demens diagnose når de kommer inn. Stortingsmelding nr 25. ( ) Mestring, muligheter og mening- Framtidas omsorgsutfordringer- Omsorgsplan 2015 varslet regjeringen at det i 2007 skulle legges fram en helhetlig plan for å styrke demensomsorgen. En av mange tiltak under dette er å utvikle gode samhandlingsmodeller mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene for utredning og diagnostikk av demens. Det kommer frem hvor viktig det er med utredning og diagnostisering som følge av demens team. Prosjektgruppen ønsker i denne perioden å få økt kunnskap i forhold til utredningsarbeid, kartlegge hva vi trenger av tid og ressurser. Prosjektgruppen vil også få erfaring i bruk av standardiserte utredningsverktøy, kunnskap om hvilke tilstander det er viktig å utelukke i en slik utredning. De midler som brukes i forhold til denne kompetanseheving av prosjektgruppen, vil komme til gode ved endt periode, der vi ser for oss at prosjektgruppen skal bli det ordinære demensteamet i kommunen. Prosjektet handler om å etablere et demensteam. Der vi i prosjektperioden har mulighet for å prøve ut, evaluere, samt kartlegge behov for å kunne drifte et slikt tilbud. Sør-Varanger kommune Side 5

6 3.2 Metode Vi har vært i kontakt med andre kommuner i forhold til deres erfaringer med demens team. Vi har blitt informert om hva som er viktig å tenke på, hvordan de er organisert med tanke på faggrupper. Samt hvordan de er ute og jobber. Vi har også vært i kontakt med seksjonsleder ved alderspsykiatrisk poliklinikk ved Åsgård, Carina Ryssdal, der vi har gått gjennom ulike erfaringer som de har ift utredning. Samt at vi har fått tips i forhold til bruk av kartleggingsinstrumenter. Prosjektgruppen har vært på hospitering ved alderspsykiatrisk avdeling, og geriatrisk poliklinikk ved UNN. Der har vi vært med på utredninger, og sett hvilke ytredningsverktøy de bruker. Det som er meget interessant er at de bruker de samme skjema som demensteamet skal benytte til utredning. Det er av meget stor betydning den kontakten vi har etablert med spesialisthelsetjenesten i Tromsø. De har en meget god kompetanse når det gjelder utredning av demens sykdommer, og kan også veilede oss i forhold til de vanskelige kasusene. Vi har hatt kontakt med andre demensteam i Finnmark. Der vi har fått info om deres erfaringer, og hvordan de er organisert. 3.3 Erfaring med demens team i andre kommuner Tana kommune har ca 3000 innbyggere. De er to sykepleiere, en hjelpepleier og en lege som utgjør demensteam. Under oppstarts fasen fikk de god hjelp fra Vadsø kommune som også er modellkommune. I Tana møtes teamet ca en gang i måneden. Det informeres da hva som er gjort ift hjemmebesøk og oppfølginger. Under møtet drøfter de nye nødvendige hjemmebesøk, og avklare hvem skal ta den første kontakten. Hvis det er personer som ikke har tjenester fra kommunen så er det legen som informerer og motiverer personen til å ta imot demensteamet. Som oftest er de to som tar kartleggingsbesøk. I Porsanger bor det litt under innbyggere. I deres team er det en koordinator i 20 % stilling (hun er psykiatrisk sykepleier) og en spes.fysioterapeut med videreutdanning i Demens og alderspsykiatri i ca 18 % stilling. I tillegg har de en lege, som er bindeledd mellom fastleger og Demensteam. Legen deltar på møter i Demensteamet ca 1 x per måned (1 1/2 time). Hvor stor stillingsprosent dette er uvisst. I Porsanger har de fast arbeidsdag hver fredag. De drar begge to på hjemmebesøk for å kartlegge. Noen få ganger foretar legen i teamet deler av utredningen på sitt kontor, men dette skjer ikke ofte. Sør-Varanger kommune er en langstrakt kommune, med store avstander. Per i dag ligger innbyggertallet på ca Sør-Varanger kommune Side 6

7 I forhold til Statistisk sentralbyrå vil innbyggertallet i Sør-Varanger øke med henholdsvis 408 og 568 innbyggere fra 2008 til Det er da ikke tatt i betraktning dette med start av Syd Varanger gruve, som har stort rekrutterings behov ift arbeidere. Kommunen selv anslår en befolkningsøkning med innbyggere i 2016 (Boligsosialhandlingsplan ). 4.0 Demensteamets oppgaver og ansvar - utrede og kartlegge ved mistanke om demens- ut fra standardiserte kartleggingsverktøy/redskaper (Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse) - Ha et nært samarbeid med fastlege til den enkelte ift kartleggingsresultater og diagnose. Ønsker etterhvert et formalisert samarbeid med lege, men dette må avklares i et samarbeidsmøte. - Være en samtalepartner/veileder/ støtte til pårørende - Hjelpe til med å tilrettelegge bolig/ fysisk/ hjelpemidler - Søke om andre omsorgstjenester/ dagsenter - En dør inn. Pårørende skal slippe å forholde seg til mange personer samtidig, samt å bli henvist videre til mange instanser. - Vi ønsker å ha et godt samarbeid med geriatrisk poliklinikk/ alderspsykiatrisk poliklinikk i Tromsø. Dette med tanke på kompetanseheving, event bistand til utredning ved vanskelige saker. Dette kan være hospitering, telematikk møter etc. - Vi skal ha en kontordag i uka, der vi kan være tilgjengelig for samtaler, telefon. - Vi skal opprette eget tlf nr som pårørende kan ringe, samt der andre bekymringsmeldinger kan bli tatt i mot. - Veilede ansatte i Sør-Varanger kommune i tilknytning til demensteamets arbeid, men også når det gjelder demens sykdommer generelt. Det er en rimelig målsetting at fastlegen, eventuelt i samarbeid med pleie- og omsorgstjenesten i kommunen, foretar utredning av pasienter med klare symptomer på mental svikt, og hvor det ikke foreligger spesielle atferdsproblemer eller samtidig kompliserende annen sykdom. Yngre pasienter, og de fleste pasienter med symptomer på demens i tidlig stadium der diagnosen er uklar, skal fortrinnsvis henvises til spesialisthelsetjenesten. Selv om en demenssykdom ikke kan kureres er det viktig å få stilt en diagnose for å kunne forsøke symptomatisk legemiddelbehandling og for å kunne lage en plan for god omsorg slik at pasienten kan bo og leve i egen bolig så lenge som mulig. Det er viktig at pårørende kan få nødvendig informasjon om sykdommen og lære seg å takle den atferden som følger med sykdommen. Dette er samfunnsøkonomisk besparende når alternativet til eget hjem er sykehjemsinnleggelse Det er ønskelig at en fastlege er tilknyttet selve demensteamet. Men etter møte med legeteamet gir de signaler om at de ikke ønsker å være tilknyttet et slikt team, og at vi må forholde oss til faslegen til den enkelte. Tilsynslegen på Kirkenes avlastning har sagt seg villig til å være en kontaktperson for legeteamet, samt gi veiledning til teamet. Sør-Varanger kommune Side 7

8 5.0 Utredningsarbeidet Når vi kommer så langt at demensteamet er opprettet, ser vi for oss: Demensteamet får inn bekymringsmelding, eller henvisning. Vi har faste henvisningsmøter, der vi diskuterer mottatte henvisninger, samt at vi avgjør på dette møtet hvem av teamet som skal inn ift den aktuelle saken. Vi tar sikte på å dra to og to. Slik at vi kan ta oss av både pårørende og den syke. Det er ønskelig at pårørende er tilstede. Når det er flere av teamet som er tilstede, blir kartleggingsarbeidet kvalitetssikret på en bedre måte. Vi skal bruke utredningsverktøyene som er utarbeidet og ligger ute på nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse sine sider internett side Der det både er kartleggingsskjema for pårørende og skjema for utredning av demens. Ved en demensutredning er det en fordel å benytte et standardisert utredningsverktøy for å sikre at en får fremskaffet de opplysningene man behøver for å kunne diagnostisere og vurdere hjelpetiltak. I 2005 utarbeidet Nasjonalt kompetansesenter for Aldring og helse og Sosial- og helsedirektoratet et utredningsverktøy til bruk i demensutredning. Verktøyet består av veileder, utredningsdel for pleie- og omsorgspersonell og utredningsdel for fastleger. Veilederen gir informasjon om forholdet mellom utredning i primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste, informasjon om skjemaene i utredningsverktøyet og om tolkning av resultatene fra undersøkelsene. Delen for pleie- og omsorgspersonell inneholder to deler. En del for bruk i samtale med pasient og en del for bruk i samtale med pårørende. Pasient delen inneholder spørsmål om pasientens bakgrunn, familie, daglige rutiner og interesser og det anbefales å gjøre en praktisk observasjon. I tillegg er det skjema for vurdering av sikkerhet i hjemmet og verktøyet inneholder de kognitive testene Mini Mental Status (MMS) og Klokketest. MMS måler mental funksjon på områdene hukommelse, orienteringsevne, språk, forståelse og visuokonstruksjon. Klokketest fanger først og fremst opp pasientens visuospatiale evner og eksekutive funksjon (planleggingsevne) Fastlegens del i utredningen anbefales utført i to konsultasjoner à 20 minutter, eventuelt en dobbelkonsultasjon på 40 minutter. Rekkefølgen av utredningen kan variere avhengig av problemstillingen. Ved samtykke fra pasienten, bør en nær pårørende eller en annen som kjenner pasientens situasjon være med på konsultasjonene. Fastlegens del i utredningsverktøyet inneholder skjema for en grundig anamnese av pasient og pårørende, somatisk undersøkelse, vurdering av mental funksjon og psykiatriske problemer. Dette bør suppleres med laboratorieundersøkelser og CT av hjerne slik det står beskrevet i utredningsverktøyet. For vurdering av mental funksjon og depresjon ligger de samme testene som hos pleie- og omsorgspersonell (MMS, Klokketest og MADRS). Det er ikke meningen at disse skal gjennomgås to ganger, det bør avklares på forhånd mellom fastlege og demensteamet hvem som skal gjøre dette. Fastlege må iverksette medisinsk behandling dersom dette er aktuelt og følge opp denne. Pasient og pårørende bør ha oppfølging fra fastlegen minimum en gang i året. Sør-Varanger kommune Side 8

9 Det er viktig å utelukke andre tilstander og sykdommer. Deretter når legen setter diagnose, går vi inn igjen ift samtale, tilrettelegging, event søke andre hjelpetiltak. Den syke og pårørende skal føle at de blir tatt godt vare på. Når tiltakene er satt i gang, skal vi holde kontakten med familien. 6.0 Kompetanseheving Det er behov for ytterligere kompetanseheving og midler til dette. Det planlegges hospitering i Tromsø/ Vadsø ved bruk av utredningsverktøy. Hospitering på geriatrisk avdeling UNN, og alderspsykiatrisk på Åsgård. Samt et kurs som går direkte på utredningsverktøyene som brukes, og demensnettverk. 7.0 Rammefaktorer Det er ønskelig at teamet kan ha base oppe på administrasjon på Wesselborgen en fast dag i uka. Vi må bruke dagsenterets tlf nr slik at vi kan nås i åpningstid. Vi må ordne internt hvordan vi løser dette ift, kombinasjon med drift av dagsenter. Vi skal ha fast møter hver uke under prosjektperioden. Tidsbruk på dette vil variere ut fra antall henvisninger. Men under prosjektperioden må vi ha et fast holdepunkt for å holde dette arbeidet i gang, evaluere mål og tidsplan/prosjektplan. Det er også viktig etter endt periode, ettersom vi får erfaring, at vi kan brukes for øvrig i kommunen. Det er behov for å videreformidle kunnskapen ut til andre ansatte og pårørende. Dette kan gjøres i ulike fora, men det må planlegges videre hvordan vi skal videreformidle denne kunnskapen. Det er etter hvert som vi kommer i gang, ønskelig med faste samarbeidsmøter med legeteamet. For å evaluere underveis, og diskutere bedre måter å gjøre ting på, eventuelt se på løsninger, og justere oss på best mulig måte etter behovet. Styringsgruppen og referansegruppen vil møtes etter avtale og behov. Sør-Varanger kommune Side 9

10 8.0 Kritiske suksessfaktorer Det er en forutsetning for å etablere et slikt demensteam at legene er med. Det må være en felles forståelse for hvorfor arbeidet med å få satt riktig diagnose, er sentralt og av meget stor betydning. Et annet moment er at teamet må ha god kompetanse på utredning og demens sykdommer. Derfor er det viktig med kompetanseheving, hospitering og lære seg å ta i bruk og bli trygg på de utredningsverktøyene som skal brukes ved utredninger. Prosjektgruppen har gode forkunnskaper om demens og atferd. Det trengs spesifikt mer kompetanse på utredning og eventuelt hvordan pårørende kan ivaretas på best mulig måte i en slik utredningsprosess. Demensteamet er avhengig av økonomi som ligger til grunn for frikjøp av stillingsprosenter i det daglige arbeidet som skal foregå ved siden av. 9.0 Formidling av erfaringer Det er ønskelig å danne et nettverk med de andre demensteamene i Finnmark for utveksling av erfaringer. Teamet skal også være disponibel for utveksling av erfaringer internt i kommunen. Demensteamet skal bruke Profil, som dokumentasjonsverktøy. Der skal all dokumentasjon av observasjoner, oppsummering av testresultater ligge. Samt at det dokumenteres og evalueres de tiltak vi setter i gang. Etter endt prosjektperiode skal det utarbeides en rapport, som evaluere bruk av ressurser og tid til dette arbeidet. Det skal også vurderes selve sammensetning av demensteamet. Like sentralt er det å avgjøre etter endt periode hvor demensteamet skal være organisert i kommunen Skjematisk prosjektskisse Prosjektskisse Ansvar for gjennomføring Tidsperspektiv Sør-Varanger kommune Side 10

11 Samarbeidsmøte/ Utviklingsmøte internt i teamet Alle i teamet Hver fredag, 8:00-09:30 Samarbeidsmøte med legene. Informere hva vi tenker, og innspill til hvordan vi kan samarbeide. Teamet og kommuneoverlege Virksomhetsledere 26.oktober 2010 Styringsgruppen møtes etter avtale Prosjektleder, virksomhetsledere Okt okt 2011 Hospitering Tromsø- Alderspsykiatrisk, Geriatrisk poliklinikk UNN, Lill-Marit, Beryl, Merethe. Rita Oktober 2010 Lage informasjonsbrosyre angående demensteam i Sør-Varanger kommune- som skal distribueres Skaffe informasjonsmateriell om demens som skal deles ut til pårørende Lill-Marit Januar 2010 Beryl November 2010 Demensdagene- oslo 28 og 29. november Alle november 2010 Opprette fast kontortid, tilgjengelig telefon. Tilgjengelig lokale. Lill-Marit Januar 2011 Avisinnlegg Sør-Varanger og Finnmarken ang opprettelse av demensteam Alle Februar 2011 Milepæl Demensteamet skal være opprettet offisielt. Har Alle Innen april 2011 Sør-Varanger kommune Side 11

12 vi det vi trenger av kunnskap om verktøyene vi bruker? Distribuere brosjyrer ang demensteam Alle Mars/april 2011 En dags Kurs i utredningsverktøy Alle 29.mars 2011 Milepæl Evaluering av demensteamet. Hvordan har arbeidet gått. Hva må vi gjøre annerledes. Legge ny plan videre. Alle. Lill-Marit innkaller prosjektgruppe og styringsgruppe Kontinuerlig, samt eget møte Juni 2011 Faste samarbeidsmøter med legene Ny hospitering i Tromsø Geriatrisk poliklinikk Alle i prosjektgruppen, legeteamet Alle i prosjektgruppen Faste avtalte møter, etter behov. Sør-Varanger kommune Side 12