Tidlig oppfølging etter demens

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Tidlig oppfølging etter demens"

Sigve Danielsen
5 år siden
Visninger:

Utviklingskonferansen i Stavanger 22.02.

1 Utviklingskonferansen i Stavanger Tidlig oppfølging etter demens Heidi Helen Nedreskår Prosjektleder

2 Presentasjon av følgende: Historikk; Stavanger kommune sitt samarbeid med Nasjonalforeningen for folkehelsen og Helsedirektoratet om «tidlig innsats ved demens». Stavanger kommune sin utvikling av modellen TOD. Stavanger kommune sine erfaringer med bruken av modellen TOD.

3 Tidlig oppfølging fortsetter.. Nasjonalforeningen inngikk samarbeid Helsedirektoratet høsten Helsedirektoratet innvilget i november 2016 tilskudd til 15 kommuner for å bidra med modellutvikling «tidlig innsats ved demens» i samarbeid med Nasjonalforeningen eller USHT. Stavanger kommune fikk tilskudd til prosjektet TOD som pågikk i 2017.

4 Dialogsamlinger oppsummert En kontaktperson som tar kontakt Informasjon det jeg trenger når jeg trenger det. Støtte til å leve som man alltid har gjort så lenge som mulig Møte andre i samme situasjon Viktig å være aktiv og sosial Ønsker å bli møtt på en god måte og å kunne delta i samfunnet God oppfølging av pårørende Bedre samarbeid mellom tjenestene. Kunnskap om demens og god kommunikasjon på alle nivå i organisasjonen Bli tatt på alvor hos fastlegen

5 Arbeidsgruppen:

6 Prosjektgruppen Prosjektgruppe for TOD prosjektet.

7 Hvorfor oppfølging etter demensdiagnosen?

8 Hvordan er kommunen organisert? Kommunen har 4 helse- og sosialkontor som dekker alle bydelene Helse- og sosialkontorene er koordinerende enhet, og har ansvar for alle vedtak innen helseområdet Alle som innvilges tjenester får en koordinator Helse- og sosialkontoret ledes av en helse- og sosialsjef

9 Modell og tjenesteutvikling Målet med prosjektet er å etablere en ny tjeneste som innebærer; å tilby fast koordinator, og tidlig oppfølging til personer med demensdiagnose og deres pårørende.

10 Organisering av demensomsorgen. Hjemmeboende personer med demens 1. Hukommelsesteam med sykepleier og ergoterapeut foretar utredning sammen med fastlegen. 2. Hjemmesykepleie med demensarbeidslag 3. Hverdagsmestring i regi av «Leve HELE LIVET 4. Dagtilbud, aktivitetstilbud og lavterskeltilbud 5. Aktivitetsvenn, demensskole, pårørendeskole og samtalegrupper 6. Velfersteknologi og tilrettelegging i hjemmet 7. Ulike typer korttidsopphold og avlastning

11 Samarbeid mellom ulike instanser

12 Forløpet i TOD

13 Forløp ved utredning hos fastlegen

14 Forløp ved utredning av demens ved Hukommelsespoliklinikken, SUS

15 Utvikling av tilbudet TOD Laget modell med samtaleguide. Laget brosjyre for tjenesten TOD Etablert skriftlige saksbehandlingsrutiner og kriterier for tjenesten TOD Kartlagt antall brukere med demens som har vært i kontakt med demenskoordinatorene i Pilotering av tjenesten TOD fra juni 2017 I saksbehandlingssystemet CosDoc: Implementert brevmal til vedtak for å innvilge tjenesten TOD Egen registrering for journalføring etter hjemmebesøk

16 Hva er TOD? Tjeneste som innvilges til personer med demens i tidlig fase av sykdommen. Bruker får egen kontaktperson. Får fire hjemmebesøk.

17 Brosjyre

18 Brosjyre

19 Hvem kan få TOD Bruker må ha demensdiagnose, hovedsakelig i tidlig fase. Bruker takker ja til tilbudet. Brukeren skal ikke ha tjenesten hjemmesykepleie.

20 Tjenesten TOD kan avvikles før det er gitt fire hjemmebesøk Dersom bruker ønsker å avslutte. Dersom brukeren får innvilget hjemmesykepleie, eller andre omfattende tjenester. Hvis brukeren ikke lenger kan nyttiggjøre seg samtalene under hjemmebesøkene.

21 Hvem gir tjenesten TOD Tjenesten TOD innvilges og utføres av koordinator (sykepleier) på helse- og sosialkontoret. I prosjektperioden hovedsakelig av de som deltar i prosjektgruppen. Etterhvert også av de andre koordinatorene som arbeider med personer med demens.

22 Samtaleguide Verktøy for kontaktpersonene Innhold: Familie og venner Pårørende sine behov Hverdagen og trygghet i hjemmet Hjelpemidler og velferdsteknologi Livskvalitet, helse og sykdom Tanker om fremtiden Hjelpetiltak fra kommunen Økonomi

24 Innhold i første hjemmebesøk Skape en god relasjon til bruker og pårørende Lytte Hva er viktig for deg? Hva ønsker bruker og pårørende å snakke om? Illustrasjonsfoto: shutterstock.com

25 Innhold i andre besøk Ta opp tråden fra sist- har det oppstått endringer? Sikkerhet og tilrettelegging i hjemmet vurderes Hjelpemidler og velferdsteknologi Kartlegging av nettverk Informasjon om tilbud fra frivillige organisasjoner Informasjon om tilbud fra kommunen Tanker om fremtiden

26 Tredje hjemmebesøk Livskvalitet, helse og sykdom Hverdagen og tryggheten i hjemmet Tanker om fremtiden Fremtidsfullmakt Økonomi

27 Fjerde hjemmebesøk Er det behov for hjelpetiltak fra kommunen Hva koster de ulike tjenestene Hvordan søker jeg tjenester Kontaktperson Hva skjer når TOD avsluttes? Tanker om fremtiden

28 HSK sin kontakt med brukere med demensproblematikk utvikling i antall i 2017 Helse og sosialkontor Brukere per april Brukere per aug. Brukere per nov/des Innvilget TOD Innvilget TOD hsk hsk (2 tildelt) 14 5hsk (2 tildelt) 8 9hsk (1tildelt) 7 TOTALT

29 Tilbakemeldinger fra bruker og pårørende «Det er flott det kommunen kan tilby. Vi er heldige som bor i verdens rikeste land, som har så god oppfølging!» (Fra ektefelle)

30 Tilbakemeldinger fra bruker og pårørende «Det var godt å få en kontaktperson, nå føler vi oss ikke lenger så alene med alt. Det var vanskelig å få vite om diagnosen, selv om vi lenge har merket at noe var galt greit å ha timer til kontroll hos fastlegen, men der er jo mye han ikke vet om tjenester og muligheter..» (fra ektefelle)

31 Tilbakemeldinger fra bruker og pårørende «Åhhh dette var greit!» (Lettelse fra pårørende etter første hjemmebesøk)

32 Tilbakemeldinger fortsetter. Bruker synes det var greit med hjemmebesøk. Etter informasjon om Aktivitetssenteret ble han mer ivrig og var godt fornøyd med hjemmebesøket. (fra koordinator)

33 Tilbakemeldinger fortsetter. Hva er viktig for bruker å kunne fortsette med av aktiviteter etter at han har fått en demensdiagnose? (spørsmål fra koordinator på hjemmebesøk)

34 Erfaringene så langt Større fokus på demensutredninger i kommunen Flere henvendelser generelt om demens Jobbe for bedre tverrfaglig samarbeid mellom koordinatorene, poliklinikkene ved SUS, fastlegene og ergoterapeutene. Møte mellom fastlegen og hukommelsesteamet etter utredningen skal etableres som rutine ved behov. Flere henvisninger fra hukommelsespoliklinikken Henvisninger fra forebyggende hjemmebesøk Positive tilbakemeldinger fra brukere og pårørende

35 Hva har vært bra? Veldig engasjerte medlemmer både i arbeidsgruppen og prosjektgruppen. Stor vilje for å jobbe frem bedre tilbud/tjenester for personer med demens og deres pårørende. Tilbakemeldinger om at dette har vært veldig lærerikt og kjekt. Ønsker å jobbe videre med demensområdet for å utvikle tilbud innen «tidlig innsats» Gode tilbakemeldinger fra brukere og pårørende Og fra Hukommelsespoliklinikken og noen fastleger

36 Veien videre Implementere TOD og følge opp tjenesten i løpet av Ferdigstille modellen Hvordan utvikler TOD seg; Tidsbruk for koordinatorene Behov og antall brukere Gjennomføre evaluering ved bruk av questback Jobbe videre med behov for ressurser i egen organisasjon

37 Veien videre Jobbe videre med samarbeidet med fastlegene og spesialisttjenesten. Jobbe videre med informasjon ut til innbyggerne, internt i kommunen og til eksterne samarbeidspartnere Holde oppmerksomheten mot «tidlig innsats» i egen organisasjon Ferdigstille rapporter til Nasjonalforeningen og Helsedirektoratet, samt rapportere på tilskudd. Deling av modellen er i gang via NFF og HD.

38 Brukertilfredshet? Evaluering av tjenesten Har utarbeidet spørreskjema for å kartlegge om brukere og pårørende er fornøyde med tjenesten Tas i bruk etter «godkjenning» av Aldring og helse. Spørreskjema etter siste hjemmebesøk, eller 6 måneder. De fleste har ikke hatt 4 hjemmebesøk ennå.

39 Takk for oppmerksomheten!

Like dokumenter

God oppfølging gjennom demensforløpet - hva er det?

God oppfølging gjennom demensforløpet - hva er det? Mona Michelet Skandinavisk lederkonferanse 2018 Sigurds «reise» i helse- og omsorgstjenestene i kommunen Fjellfjord mens han bor hjemme med demens Fjellfjord