Bedre tjenester til hjemmeboende med demens

Transkript

1 Prosjektrapport Demensarbeidslag i hjemmetjenesten Bedre tjenester til hjemmeboende med demens Rapport fra pilotprosjekt i Madla hjemmebaserte tjenester i samarbeid med andre virksomheter i Stavanger kommune og Utviklingssenter for hjemmetjenester i Rogaland September 2013

2 Innhold 1. Bakgrunn 2. Forankring 3. Organisering 4. Prosjektmål 5. Teoretisk grunnlag 6. Gjennomføring 6.1 Madla hjemmesykepleie 6.2 Madla helseog sosialkontor 6.3 Fysioterapi og ergoterapitjenesten 6.4 Stavanger hjemmehjelp 6.5 Nattpatruljen 6.6 Dag- og aktivitetstilbud 7. Oppsummering 2

3 1. Bakgrunn Utviklingssenter for hjemmetjenester i Rogaland inviterte i 2011 virksomhetene til å søke om «frie midler» til prosjekter de ønsket igangsatt på sine arbeidssteder. En av søknadene var fra Madla hjemmebaserte tjenester i samarbeid med Madla helseog sosialkontor. Søknaden hadde som målsetting å organisere tjenesten til hjemmeboende med demens som arbeidslag. Søknaden ble ansett som svært aktuell og ble innvilget. Målsettingen til prosjektet faller godt inn under delmålet «God helse for alle» i Stavanger kommune sin Kommuneplan Strategier i kommuneplanens delmål er blant annet: Å tilrettelegge for at flere brukere skal kunne bo hjemme lengst mulig Å øke samhandlingen for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester Den nasjonale demensplanen «Den gode dagen» som sier også noe om at tjenesten til hjemmeboende med demens må organiseres bedre og demensarbeidslag er et riktig skritt i den retningen. Det er i dag ca innbyggere i med demenssykdom i Norge. Ut i fra prognoser om fremtidig alderssammensetning og forventet levealder, vil antallet personer med demens nesten kunne tredobles frem mot år Ut fra de tester som nå er tilgjengelige viser det seg at mellom 30 og 50 prosent av de som mottar hjemmebasert omsorg har demens i varierende grad. Dette bygger på kunnskap om at ca. 50 % av befolkningen vil ha demenssykdom ved fylte 90 år. For aldersgruppen 80 år vil rundt 30 % ha en demenssykdom. Det betyr at de som skal yte tjenester til personer med demens står foran store utfordringer. Og et viktig tiltak kan være en ny måte å organisere tjenestene på. Det sies i Demensplanen at «Tilbudet til mennesker med demenssykdom bør være preget av individuell tilpasning og normalitet» 3

4 Vi vet at personer med demens har nedsatt toleranse for endringer og av den grunn vil et godt tilrettelagt tilbud hjemme være av stor betydning for den demente og dens pårørende. Trondheim kommune hadde fra et liknende prosjekt. Deres prosjekt innbefattet 60 brukere og ca. 20 ansatte (12 årsverk). Prosjektgruppen har laget rapporten «Over terskelen» (forlaget Aldring og helse). I Trondheim viste en kartlegging som ble gjort i forkant av prosjektet at det bare var 54 % av brukerne som hadde fått demensdiagnose. De pårørende meldte tilbake at de savnet bedre kontakt med hjelpeapparatet. Mange personer med demens og deres pårørende savnet også mer tilgjengelig og nyttig informasjon. 2. Forankring Prosjektet «Demensarbeidslag i hjemmetjeneste» i Madla HBTJ er finansiert av Utviklingssenter for hjemmetjenester, Stavanger kommune og Fylkesmannen I Rogaland, hvor vi fikk økonomisk støtte knyttet til Demensplan I 2012 ble det gitt en ekstrabevilging fra Helsedirektoratet til USHT i forhold til bedre organisering av tjenestene til personer med demens. Det har vært viktig at virksomhetsleder i Madla hjemmebaserte tjenester, helseog sosialsjef i Madla, leder av fysio - og ergoterapitjenesten, leder Stavanger hjemmehjelp og rådgiver i avdeling levekår og levekårssjefen har støttet positivt opp om prosjektet. 3. Organisering av prosjektet Prosjektet er organisert som et samarbeidprosjekt mellom hjemmesykepleien i Madla hjemmebaserte tjenester, Madla helseog sosialkontor, avdeling for fysio og ergoterapi i Stavanger kommune, Stavanger hjemmehjelp og Utviklingssenter for hjemmetjenester i Rogaland. 4

5 Prosjektgruppen har bestått av: Unni Rostøl Siri Fjelde Aasen Signe Nødland Madel Hoff Ellen Pedersen Jorunn Øvrebø Monica Salte Kari Anne Bækkelund Jorunn E. Haga Hilde Hagum Linn V. Solberg Mariann Thuv Hilde Nesvik Nilsen Elisabeth Øverland Tone H. Låstad Leder utviklingssenter for hjemmetjenester i Rogaland Leder av arbeidslaget Virksomhetsleder hjemmebaserte tjenester Madla Avdelingsleder hjemmebaserte tjenester Madla, hjemmesykepleien Hjemmebaserte tjenester Madla, hjemmesykepleien (ansvar for arbeidslister ) Fagkonsulent Madla HSK Fagkonsulent Madla HSK Fagleder Madla HSK (deler av prosjektperioden) Fagleder Madla HSK (deler av prosjektperioden) Ergoterapeut (deler av prosjektperioden) Ergoterapeut (deler av prosjektperioden) Ergoterapeut (deler av prosjektperioden) Stavanger hjemmehjelp Rådgiver avdeling levekår Brukerrepresentant I juni 2012 var prosjektgruppen på studiebesøk til Utviklingssenter for hjemmetjenester i Hamar. Det var et nyttig besøk og det viste seg at Hamar kommune hadde fått til mye av det som prosjektet vårt skulle prøve ut. De hadde i 2009 søkt om å bli Utviklingssenter for hjemmetjenester med denne organiseringsmodellen som grunnlag. Vi har hatt god kontakt med Hamar siden studiebesøket og ansatte fra arbeidslaget på Madla har vært på Hamar for å hospitere i demensarbeidslaget der. Prosjektgruppen har hatt elleve møter i løpet av prosjektperioden. 5

6 Vi hadde også en vellykket oppstartsamling 8. november Der deltok ca.100 ansatte ved to like samlinger, en på formiddagen og en på ettermiddagen. 4. Prosjektmål Prosjektets tittel er: «Bedre tjenester til hjemmeboende med demens» Hovedmål for prosjektet er: Hjemmeboende personer med demensdiagnose får et tjenestetilbud i hjemmet som er faglig forsvarlig og av god kvalitet. Gode rutiner og faglig forståelse mellom ansatte i bestiller- og utførerrolle. Aktiv bruk av demensutredning ved utforming av tjenestevedtak. Personer med demensdiagnose har faste ansatte som yter hjelpen. Antall hjelpere skal være færrest mulig. De ansatte tilbys kompetanseheving og tid til faglig refleksjon. Tilbudet skal ledes av ansatte med god faglig kompetanse. Personer med demens skal ha et tilpasset og godt fungerende dag- og aktivitetstilbud. Samarbeidet mellom personen med demens, hans/hennes pårørende og hjelpeapparatet skal være respektfullt og godt. 5. Teoretisk grunnlag En definisjon på arbeidslag kan være: «Et selvstyrt arbeidslag er et naturlig sammensatt arbeidslag som har ansvar for en definert arbeidsprosess og produktene eller tjeneste den leverer.» (Berg Wiig, 1999) Medlemmene i arbeidslaget samarbeider for å planlegge, operere og gjennomføre en kontinuerlig forbedring av alle prosesser som berører kvaliteten på de leverte produktene og eller tjenestene. I et arbeidslag er medarbeiderne selvstyrte og har et tydeliggjort ansvar. Arbeidslaget har også en arbeidslagsleder som har det daglige og faglige ansvaret. 6

7 I vårt prosjekt med arbeidslag for personer med demens har vi landet på en tilpasset og moderert utgave med utgangspunkt i Berg Wiig modellen. I vårt prosjekt betyr det at demensarbeidslaget gis ansvar for at brukeren får de tjenester han eller hun har behov for. Et arbeidslag rettet mot hjemmeboende personer med demens og deres pårørende skaper trygghet, forutsigbarhet, kontinuitet og tillit. Et arbeidslag skal bestå av en gruppe hjelpere med kompetanse og interesse for demens. Et arbeidsmiljø med myndiggjorte og motiverte medarbeidere er en suksessfaktor og samstemmer godt med å organisere tjenesteyterne i arbeidslag. En annen faktor som kan ha betydning er at de ansatte i en slik modell kan få stolthet og mer eierskap til arbeidet sitt. ( hentet fra Prosjektrapporten «Over terskelen») 6. Gjennomføring av prosjektet 6.1 Hjemmebaserte tjenester Madla, hjemmesykepleien Hjemmesykepleien i Madla hadde ved første kartlegging om lag 40 brukere med demensdiagnose av ca.300 brukere totalt. Da prosjektet startet opp var det 20 brukere som primært skulle få tjenester fra arbeidslaget. Det har ikke nødvendigvis vært diagnose som avgjør deltagelse i arbeidslaget. Det kan også være ut fra vurdering av hvem av de med kognitiv svikt som kan profitere på å få hjelp av få og faste ansatte. Tiltak i hjemmetjenesten: Prosjektgruppen har utarbeidet et informasjonsskriv til bruker og pårørende om demensarbeidslaget. Arbeidslaget har også tatt i bruk skjema for bakgrunnsopplysninger. Skjemaet fylles gjerne ut sammen med pårørende når brukeren skal få tjenester fra arbeidslaget. Dette skjer i et oppstartsmøte hos brukeren. 7

8 Deltagerne i arbeidslaget må være motiverte, ha lyst og egnethet til å arbeide med personer med demens. Arbeidslaget i Madla består av tre sykepleiere(inkludert arbeidslagsleder), fire omsorgsarbeidere og tre hjelpepleiere Tilrettelegging av eksisterende turnus eller ny turnus må ordnes før oppstart. Dette for at ansatte i demensarbeidslaget skal kunne dekke flest mulig vakter. Det er laget tre arbeidslister, to for dagvakt og en for kveld. Listene blir merket med eget navn/ koding. De ansatte må arbeide litt med sine holdninger og vaner når de må kjøre forbi andre brukere som ikke er på lista, fordi de ikke tilhører arbeidslaget. Arbeidslaget har fast møte en gang i uka. I Madla valgte en å være sammen med de andre i hjemmesykepleien, men ha et fast ukentlig møte i arbeidslaget. I Hamar er arbeidslaget blitt en egen enhet med egne rapporter og møter. Madla hjemmesykepleie har egen «Demenstelefon» for pårørende. Den betjenes av arbeidslagsleder eller en annen i arbeidslaget. Arbeidslagsleder har fast kontordag en dag i uka. Dokumentasjon er et viktig fokusområde for demensarbeidslaget. Det er viktig å dokumentere tiltak og «nøklene» til gode løsninger i arbeidet hos brukeren. Alle som arbeider i arbeidslaget har gjennomgått demensomsorgens ABC, perm 1 og 2. De er nå startet opp med den tredje permen- Miljøarbeid. Det er blitt arrangert to faglunsjer for prosjektgruppen, demensarbeidslaget og andre ansatte. Det er blitt vist aktuelle filmer innen 8

9 demens. Dette har vært enkelt å organisere og kombinere med matpausen i Madla hjemmesykepleie. Brukerrepresentant har deltatt på oppstartsamlingen og hun har vært med på et prosjektgruppemøte. 6.2 Madla helseog sosialkontor Det er viktig at fagkonsulenter og fagleder ved helseog sosialkontoret har forståelse for arbeidslagsmodellen og deltar i planlegging og oppfølging. Fagkonsulentene på helseog sosialkontoret har også i samarbeid med fastlege og ergoterapeut ansvar for demensutredning i kommunen. Det er ofte to eller tre fagkonsulenter pr. kontor som har denne oppgaven. I prosjektgruppen har vi hatt med to fagkonsulenter fra Madla HSK. Fagkonsulentene har hatt en viktig rolle med å finne aktuelle brukere til demensarbeidslaget og i forhold til informasjon, struktur og sammenheng i tjenestene. De har også bidratt med mange gode faglige innspill. I prosjektgruppen ble en enig om at fagkonsulent kan referere demensutredningen til journal, slik at alle i arbeidslaget kan lese den. Organiseringen ser ikke ut til å ha ført til mye økning av tid (ABI-modellen). Dette stemmer også med en oppfatning vi hadde i forkant av prosjektet som var at den bestilte tiden ofte ikke ble brukt, da de ansatte ikke kom i posisjon til å kunne hjelpe. Fagkonsulenter ved Madla HSK forteller at de har fått positive tilbakemeldinger fra bruker/pårørende. Fagkonsulent opplever også at det er lettere å skrive ut den demente fra korttidsopphold eller sykehusopphold. Dette fordi en har fått mer trygghet og tillit til at det gis gode tjenester hjemme 9

10 6.3 Fysio-og ergoterapitjenesten Ergoterapeuten deltar på møte hjemme hos bruker. På dette møtet deltar bruker, pårørende og hjemmetjenesten. Møtet finner sted når arbeidslaget har vært inne i bildet en periode og blitt kjent med bruker. Tema for møtet er: Brukers hverdag, Utfordringer, hva fungerer bra, Eventuelle hjelpemidler Sikkerhet i hjemmet Fallforebygging Ergoterapeuten gir tips og råd med tanke på aktiviteter som kan være aktuelle for bruker I tillegg søker ergoterapeut om hjelpemidler som kan forenkle miljøet i boligen der dette måtte være hensiktsmessig og ønskelig (Demensvennlige omgivelser i eget hjem). I mange tilfeller er det pårørende som må iverksette anbefalte tiltak. Dette kan være montering av lyssensor, mindre tilpasning av boligen eller innkjøp av «små hjelpemidler» som ikke lenger dekkes av folketrygden. Ved behov deltar ergoterapeuten på arbeidslagsmøte. Der det er aktuelt er også ergoterapeuten sammen med fagkonsulent ved helse - og sosialkontoret og foretar demensutredning. 6.4 Stavanger hjemmehjelp Et stykke ut i prosjektperioden ble vi oppmerksomme på at hjemmehjelperne til brukerne i arbeidslaget også måtte inkluderes i prosjektet. Avdelingsleder for Stavanger hjemmehjelp ble med i prosjektgruppen. Hun og arbeidslagsleder fant frem til felles brukere og så på hvilke hjemmehjelpere som gav tjenester hos disse. 10

11 Det viste seg at det vare bare tre forskjellige hjemmehjelpere som ga tjenester hos disse brukerne. De aktuelle hjemmehjelperne er siden blitt invitert med på aktuelle aktiviteter knyttet til demensarbeidslaget. Hjemmehjelperne kan også delta på arbeidslagets møte en gang pr. måned, være med på faglunsj og demensomsorgens ABC- miljøpermen I Hamar er hjemmehjelpene med på rapporter og møter i arbeidslaget. Det blir vanskelig å få til i Stavanger som har bydekkende hjemmehjelpstjeneste. 6.5 Nattpatruljen Hvis bruker av demensarbeidslaget skal ha tjenester fra nattpatruljen, må de også involveres. Natt-tjenesten i Stavanger kommune er også en bydekkende tjeneste. Så langt i prosjektet har det ikke vært aktuelt å invitere med nattpatruljen. 6.6 Dag- og aktivitetstilbud Tidlig i prosjektperioden ble det fra de ansatte og pårørende påpekt at dagtilbudet til hjemmeboende med demens ikke er optimalt i Stavanger kommune. Den første utfordringen som kom opp i prosjektgruppen var transporten. Mange blir hentet så tidlig til dagsenteret at de ansatte i arbeidslaget ikke rekker å komme å gi et godt morgenstell. Dette løste seg noe ved at arbeidslagsleder tok en telefonrunde til aktuelle dagsentrene og fikk endret på hentetidspunkt for noen brukere. En annen utfordring er at de vanlige dagsentrene kan bli for store og at brukerne med demens ikke får den hjelpen og oppmerksomheten de har behov for. Likedan har vi erfart at åpningstiden er for kort på dagsenterplassene kommunen har pr. i dag. Prosjektgruppen har snakket mye om betydningen av tilrettelagt dagtilbud for personer med demens kombinert med tjenester fra et demensarbeidslag, 11

12 Vi ser frem til de nye dagaktivitetsplassene som Stavanger kommune skal etablere. Det blir viktig for å få gode og sammenhengende tjenester til personer med demens i Stavanger kommune. Prosjektgruppen og arbeidslaget håper å kunne være bidragsytere ved etablering av disse. Oppsummering For bruker og pårørende handler det om å leve godt i eget hjem med demens. Dette er også en overordnet målsetting i Demensplanen «Den gode dagen» Bruker De ansatte i hjemmetjenesten skal arbeide på en slik måte at de skaper kontinuitet, trygghet og tillit i hverdagen både for personen med demens og dens pårørende. Resultatet en da ønsker å oppnå er kontinuitet og forutsigbarhet for alle. I Madla har de ansatte erfart at brukere som før ikke ønsket hjelp, nå aksepterer tjenester fra demensarbeidslaget. Arbeidslaget har også erfart at ved å etablere en trygg og kjent ramme, kommer en lettere i posisjon til å kunne hjelpe. Kjente ansikter og kjente stemmer, kombinert med at de som gir hjelp har gode bakgrunnsopplysninger om bruker, gjør det mulig å skape tillit og ha gode samtaler med personer med demens. Dette er også en erfaring de har gjort i demensarbeidslaget på Madla. For våre ansatte handler det i stor grad om å arbeide personsentret i stedet for oppgavesentret. Og at de ansatte opplever en har utfordringer i stedet for problemer. Pårørende Arbeidslaget skal ha et godt og tett samarbeid med pårørende. Det starter allerede ved første kontakt med helseog sosialkontoret og videre til de som skal utføre tjenestene. 12

13 Viktig er også det møtet en har hjemme hos bruker hvor pårørende er tilstede ved oppstart i arbeidslaget. Pårørende i Madla opplever at det er lettere å ta kontakt og de får snakke med ansatte som kjenner brukeren. Tilbakemeldinger fra pårørende i Madla viser at de er godt fornøyd med hjelpen. De opplever at det kommer erfarne, kjente og kunnskapsrike ansatte inn i hjemmet. Flere pårørende har også uttrykt at de føler seg tryggere når bruker kan bo hjemme med god oppfølging. Det kan igjen gi den effekt at en utsetter prosessen med å søke sykehjemsplass. Prosjektgruppen har diskutert og har et ønske om at det bør være samme koordinator som foretar demensutredning og som fortsetter det videre arbeidet med brukeren. Dette for å sikre faglighet, kontinuitet og trygghet for pasient og pårørende. Vi har også sett at det er vanskelig å få til tidlig utredning ved mistanke om demens. Dette er stor utfordring i mange av landets kommuner og det kan som kjent føre til at mange venter for lenge med å få tjenester, Når de først får tjenester er det så seint i forløpet at en raskt begynner å tenke på sykehjemsplass Med et godt tilbud fra et demensarbeidslag og et godt dag- og aktivitetstilbud kan det være grunnlag for at en kan utsette innleggelse i fast plass på sykehjem i fra ett til to år. Tre nye virksomheter ønsker å starte opp med arbeidslagsmodellen høsten Vi i prosjektgruppen håper at prosjektrapporten, sammen med bistand fra prosjektgruppen og Utviklingssenter for hjemmetjenester og avdeling for levekår i Stavanger kommune, vil gjøre at mange kan få nytte av denne vellykkede arbeidsmodellen med mål om bedre tjenester til hjemmeboende personer med demens. Stavanger Unni Rostøl Leder utviklingssenter for hjemmetjenester i Rogaland 13

14 14