MELDAL KOMMUNE. Demensplan 2011/2012

Transkript

1 MELDAL KOMMUNE Demensplan 2011/2012 Revidert april 2012

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Innledning Hovedstrategier for demensomsorgen 3 2. Fakta om Demens Ulike typer demenssykdommer Definisjon av demens og aldersdemens Antall personer med demens Demens hos personer med utviklingshemming Behandling av demens Målsetting Utredning Generelt Legens arbeid Pleie og omsorgstjenestens kartlegging..8 5 Samhandling Demensteam 10 6 Handlingsplan Spesielle problemer Demens og bilkjøring Vurdering av rettslig handlingsevne Demens og smerte.12 8 Samtykkekompetanse 13 9 Aktuelle lover og forskrifter 15 2

3 1.INNLEDNING Bakgrunnen for planarbeidet er framtidens omsorgsutfordringer vedrørende demens, der bl.a. vekst av antall eldre vil stille krav om en betydelig utbygging av tjenestetilbudet. En demensplan vil bidra til å iverksette nødvendige tilbud til demente, deres pårørende og styrke videreutdanningstilbudet innen demens og geriatri. Sist, men ikke minst vil en også bidra til å styrke og øke forskningsinnsatsen på området. Forskning viser at 80% av beboerne på landets sykehjem har demens, og 45 % av disse har en alvorlig grad. Kommunen tar dette på alvor og ønsker å forsterke tilbudet til personer med demens ved å lage en demensplan for framtidens utfordringer med en handlingsplan fram til2015. Denne evalueres hvert år. Stortingsmelding nr 25 Mestring, muligheter og mening peker på viktigheten av å styrke hele tiltakskjeden, fra hjemmetjenester og avlastning for pårørende, til tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Stortingsmeldingen sier: En helhetlig plan for en styrket demensomsorg skal vektlegge tiltak som kan gis før det er aktuelt med et heldøgnstilbud og sette fokus på å lette pårørendes omsorgsbyrde. Meldal kommune ønsker at: * Brukerne opplever kommunen som en imøtekommende og løsningsfokusert medspiller. *Innbyggerne er godt informert om tilbud og rettigheter. *Kommunens tjenestetilbud har god tilgjengelighet, tilpasning og kvalitet i forhold til brukernes behov. 1.1 Hovedstrategier for demensomsorgen 1. Kvalitetsutvikling, forskning og planlegging 2. Kapasitetsvekst og kompetanseheving 3. Bedre samhandling og helsefaglig oppfølging 4. Aktiv omsorg 5. Partnerskap med familie og lokalsamfunn 6. Informasjons - og opplysningsarbeid 3

4 2 FAKTA OM DEMENS 2.1 Ulike typer demenssykdommer De fleste demenssykdommer utvikles over tid, og det er behov for å differensiere og tilrettelegge tilbudet alt etter hvilken fase den enkelte befinner seg i. Demenssykdommene handler om enkeltmenneskers skjebne, så vel som familier og pårørendes opplevelser og erfaringer. 2.2 Definisjon av demens og aldersdemens Demens er en fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen. Kjennetegn for demens er ervervet intellektuell svikt, svikt av emosjonell kontroll og sviktende evne til å utføre dagliglivets funksjoner Demens forekommer hyppigst hos eldre over 65 år og kalles da aldersdemens. Begrepene aldersdemens og demens brukes om hverandre. Betegnelser som senil (som betyr gammel), alderssløv og åreforkalkning er upresise, og skal ikke brukes. Det finnes forskjellige typer demens Alzheimers sykdom 60% Hjerneslagdemens 20-25% Vaskulær demens Parkinson demens 3-5% Lewy Body demens 3-5% Frontallappsdemens 3-5% Andre 5-10% 2.3 Antall personer med demens Det er i dag ca personer med demens i Norge, og en regner med at om lag personer, både demente og deres pårørende, er berørt av sykdommen. Om lag personer rammes årlig av demens, og det er den tredje mest kostbare sykdommen i landet. Da antall eldre over 75 år vil stige de neste tiårene, vil antallet personer med demens i Norge kunne dobles til ca innen en periode på år (St.meld. nr 25). Forekomsten av demens i aldersgruppen år er 0,9 % og stiger til 17,6 % i aldersgruppen og fra 90 år og oppover har 40,7 % utviklet en demenssykdom. Minst halvparten av alle mennesker med demens bor i eget hjem. For at denne gruppen fortsatt skal kunne bo hjemme, må tjenestene tilpasses familieforhold og de individuelle behov. 4

5 2.4 Demens hos mennesker med utviklingshemming Definisjon på utviklingshemming: NOU 1985:34 definerer utviklingshemming som: En samlet betegnelse for en hel rekke tilstander med høyst ulike årsaker og symptomer: felles er imidlertid at vedkommendes læreevne og mulighet til å klare seg i samfunnet er mer eller mindre hemmet og tilstanden viser seg tidlig Personer med utviklingshemming er sårbare i utgangspunktet fordi de fra før har redusert hjernefunksjon. Dette gjør at det også kan være vanskelig å oppdage endringer som kan være uttrykk for demenssymptomer. Vi ser de samme atferdsendringene ved demens hos mennesker med utviklingshemming som hos personer med demens for øvrig. Personer med både utviklingshemming og demens trenger skjerming, men de trenger også å få fortsette så lenge som mulig med aktiviteter de mestrer. Det er en pågående diskusjon om hvor denne gruppen får best omsorg, oppfølging og behandling; på skjermet enhet eller i sin egen bolig med sitt faste/kjente personale. 2.5 Behandling av demens Siden demens er en kronisk sykdom som forverrer seg over tid og ikke lar seg helbrede, vil behandlingen ofte dreie seg om tiltak rettet mot symptomene pasienten har. Det må skapes et godt samarbeid med pårørende. Både pasient og pårørende trenger informasjon, støtte og veiledning. Behandlingsmetoder uten bruk av legemidler kan ofte være vel så effektive som legemiddelbehandling. Aktivisering og stimulering i tidlig fase kan motvirke apati og depresjon. Pasienter med mild til moderat demens kan ha effekt av legemidler, såkalte Kolinesterase - hemmere (Aricept, Exelon og Reminyl). Effekten kan bety at sykdomsprosessen forsinkes med 6 til 12 måneder. Noen kan ha effekt lengre. Enkelte pårørende rapporterer at pasienten blir mer stabil i humøret, våken, oppmerksom og tar mer initiativ. 5

6 3. MÅLSETTING Målsettingen er å diagnostisere demens og den sykdom som har utløst tilstanden så tidlig som mulig. Videre er målet å styrke og utvikle en omsorgstjeneste som er tilrettelagt for denne pasientgruppen. For å klare å nå dette målet, er det i første rekke helt nødvendig med god samhandling internt i helse og omsorgssektoren. Det er også helt nødvendig med god faglig oppdatering av vårt helsepersonell som arbeider med denne pasientgruppen. De viktigste sykdommene er Alzheimers sykdom, Lewy body demens og cerebrovaskulær demens. Det er viktig å skille demens fra: 1. Kognitiv endring grunnet normal aldring. 2. Delirium (somatisk sykdom). 3. Psykiatrisk sykdom (depresjon og psykose). Demens og depresjon kan foreligge samtidig, dette bør vurderes spesielt. 4. Andre somatiske sykdommer eks. infeksjoner, hjernetumor osv. 6

7 4 UTREDNING 4.1 Generelt Helsetjenestens første utfordring er å finne disse pasientene. De mulighetene vi har er: - gjennom kontakt med legetjenesten i det daglige pasientarbeidet (legene og medarbeiderne på legekontoret). - gjennom kontakt med pasienter og pårørende i kontakt med hjemmetjenesten - ved kontinuerlig evaluering av pasienter som allerede er i kommunal heldøgns omsorg Likevel vet vi av erfaring at diagnosen og problemet fortsatt er forbundet med fordommer, slik at vi stadig møter pasienter med langtkommen demens som vi kunne ha hjulpet bedre ved tidlig diagnostikk og tilbud. En spesiell utfordring for Meldal kommune er tiltak for psykisk utviklingshemmede som utvikler demens, noe som krever samarbeid med 2.- linjetjenesten. For å klare å møte dette problemet må vi ha en strategi hvor de viktigste punktene er: - skjerpet årvåkenhet blant legene i det daglige arbeidet. - tanke på dette aspektet hele tiden i hjemmetjenesten. - undervisning og informasjon til ansatte i pleie og omsorgstjenesten. - informasjon til hele Meldals befolkning. Skal vi klare dette, må vi ha utstrakt samarbeid med: pensjonistforeningene eldrerådet sanitetsforeningene 4.2 Legens arbeid Hensikten med legens arbeid er så langt mulig å finne korrekt diagnose i henhold til ICD-10 kriteriene. For å klare dette må det baseres på diagnosesetting som ved andre sykdommer: - grundig anamnese, evt. ved komparent - opplysninger hvis pasienten tillater dette - somatisk undersøkelse - vurdering av mental funksjonsevne og psykiatriske symptomer (særlig Cornells depresjonsskala) - laboratorieundersøkelser - røntgenundersøkelser - intervju av pårørende - kognitiv testing (MMSE-NR og klokketest) 7

8 Hvis legen på tross av disse undersøkelsene ikke kan stille sikker diagnose, må undersøkelsen gjentas etter noen måneder, da demenssykdommer er progressive. Likevel kan det by på problemer med diagnostisering, og da spesielt hos yngre pasienter. Pasienter med adferdsproblemer kan være aktuelt å henvise videre til spesialisthelsetjenesten. For Meldal kommune sin del vil det si Hukommelsespoliklinikken ved medisinsk poliklinikk ved St. Olavs Hospital. Andre samarbeidspartnere i 2.linjetjenesten er nevrologisk avdeling og alderspsykiatrisk avdeling. 4.3 Pleie og omsorgstjenestens kartlegging. Kartleggingen skal så lang mulig foregå i pasientens hjem. For pasienter som allerede er innlagt sykehjem, og enten har kognitiv svikt eller utvikler dette under oppholdet, utredes og behandles disse etter tilsvarende retningslinjer iverksatt av avdelingssykepleiere og tilsynslege. Denne utredning kan initieres av pasienten eller dennes pårørende. Utredningen kan også initieres etter anmodning fra pasientens fastlege, eller av hjemmetjenesten etter egne observasjoner og tips fra andre. Det er en fordel at denne utredning skjer ved flere besøk i hjemmet eller boligen. I utredningen brukes utredningsverktøy utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse og fra Helsedirektoratet. 1. Samtale med pasient og pårørende. Her vurderes spesielt: hukommelse språk adferd praktiske ferdigheter Dette kan ved siden av vanlig observasjon kompletteres med MMS (mini mental status-testen) og klokketesten for om mulig å objektivisere pasientens funksjonsevne. Cornell depresjonsskala er også nyttig. Videre tiltak overfor pårørende vurderes i hvert enkelt tilfelle og her kan også tester anvendes slik som: Spørreskjema til pårørende. Dette skjema kan gi nyttig informasjon om endring i mental funksjon over tid samt en måling av kognitiv funksjon og atferd. Videre kan testen RDRS-II nyttes til pårørende for å kartlegge hvordan pasienten klarer dagliglivets aktiviteter, problemer i sanseoppfatning, kommunikasjonsevne, depressive symptomer og inkontinens. Her er det svært viktig at det fremkommer det pasienten faktisk utfører ikke hva han/hun klarer å utføre. Samarbeide med pårørende vektlegges i stor grad, det er viktig å se på pårørende som en ressurs. 8

9 2. Observasjon av bolig, boligens egnethet og vurdering av tiltak. 3. Vurdering av sikkerhetstiltak. 4. Vurdering av belastningsgraden til pårørende. Her kan også skjema benyttes (RSS) som er et nyttig verktøy for å kunne vurdere graden av belastning pårørende opplever i det å være omsorgsgiver for en person med demens. 9

10 5 SAMHANDLING 5.1 Demensteam Det er opprettet et Demensteam i Meldal kommune. Teamet skal støtte seg til denne planen. Formålet er at tilbudet til kommunens innbyggere med demensdiagnose skal få et godt helse og omsorgstilbud. Tilbudet skal videre være rettferdig fordelt uansett bosted, økonomi og lignende. Teamet består av: - Leder, sykepleier i Hjemmetjenesten - Seksjonsleder i Hjemmetjenesten - Hjelpepleier (med videreutdanning innen psykiatri) i Hjemmetjenesten. - Avdelingssykepleier i omsorgsbolig for demente. - Sykepleier fra Helsetunet Teamet oppretter kontinuerlig samarbeid med fastlegene og omvendt. Dels ved fortløpende kontakter, dels ved de faste samarbeidsmøtene. Demensteamet kan også ta imot henvendelser fra innbyggere og pårørende. Det er lederen av Demensteamet som fordeler oppgavene innad i teamet. Andre naturlige samarbeidspartnere: - fysioterapitjenesten - ergoterapeut - sosialtjenesten - hjelpepleiere Når pasienten er vurdert og det foreligger faglige anbefalinger om tiltak som bør iverksettes, skal dette fremmes for avgjørelse hos ansvarlig leder. Pasienten vil da få skriftlig vedtak om tildeling av tjenester. I mange tilfelle vil det overfor pasienten være riktig å foreslå utarbeidelse av Individuell plan. Ellers vil all dokumentasjon i dette arbeidet bli nedfelt i de vanlige journalsystemer i IPLOS og legejournaler. Arbeidet vil gå over tid og være trinnvis hvor det hele tiden ivaretas hensyn til taushetsplikten. Demensteamet vil være en koordinator for demensarbeidet i kommunen. Det er av stor betydning at alle enheter innen Helse og omsorg sørger for kompetanse innenfor dette fagfeltet, da demens har så stort omfang. 10

11 6 HANDLINGSPLAN 1. Oppdage demenssykdom på et tidlig stadium. Delmål: 1. Konsekvens Ansvar Årlig utgift Vi har et demensteam (koordinerende team) Videreføres x x x Tiltak: Bistå lege ved utredning, ta i bruk e-meldinger Faste møter med legene. Møte hver 3. Godt samarbeid innad i hjemmetjenesten for å kunne hjelpe på et tidligst mulig stadium. uke. Alle avd. sykepl. x x x x x x x x x 2. Kvalitet. Delmål: 2. Vi driver en strukturert og målrettet kompetanseheving. Demens - omsorgens ABC Opprette støtteforening for pårørende til demente. Interkommunalt samarbeid med Orkdal kommune. Dag - tilbud for demente. Pårørendeskole Interkommunalt samarbeid med Orkdal kommune Arbeidsgruppe Avd. sykepl. Solhagen Leder Demens - teamet Seksjonsledere hjemme tjenesten 1 og 2. x Oppstart vår 2012 Opp - start vår 2012 Vurdere Inn på tunet som avlasting/dagtibud x x x x x x x x x 11

12 7 SPESIELLE PROBLEMER 7.1 Demens og bilkjøring Alle personer over 70 år må ved bilkjøring medbringe gyldig legeattest. Denne attest utstedes av fastlegen. Det er ikke bare en synstest, men en grundig totalvurdering der forskjellige hjelpemidler tas i bruk for å kunne vurdere pasientens kjøreferdighet. Det vil ofte være nødvendig med klokketest og MMS test For komplettering i denne vurdering kan det være nødvendig å innhente opplysninger fra pårørende, samt vurdering av spesialister. Det kan også være nødvendig å foreta test for praktiske kjøreferdigheter ved trafikkskole, evt. vurdering av biltilsynet. 7.2 Vurdering av rettslig handlingsevne. Dersom en person med demens ikke lengre har evne til å styre egen økonomi kan legen foreslå at det opprettes Hjelpeverge (vergemålsloven av 22.april A-F) Dette gjelder for økonomiske disposisjoner i hverdagen og vurdering av testasjonsevne. - opprettelse av hjelpeverge kan skje dersom personen på grunn av sinnslidelse, andre psykiske forstyrrelser, senil demens, psykisk utviklingshemming eller legemlig funksjonshemming ikke kan ivareta sine anliggende - personen det skal opprettes hjelpeverge for må være myndig - det trengs samtykke fra personen det skal opprettes hjelpeverge for(kan fravikes) - det trengs en legeerklæring Meget sjelden kan opprettelse av verge komme på tale, men dette er en umyndiggjørelse og kan bare gjøres ved rettslig domsavsigelse. 7.3 Demens og smerte Dette er et meget vanskelig emne og vanskelig å vurdere. Mistanke om smerte hos demente skal vurderes kontinuerlig, og det forutsettes at alle ansatte i helsesektoren som har med demente å gjøre har dette aspektet med seg til enhver tid. Muligens kan vi ha nytte av å ta i bruk MOBID-2 smerteskala. 12

13 8 SAMTYKKEKOMPETANSE. Dette er et svært viktig men vanskelig punkt. Alle deltagere i utredning og behandling av personer i Meldal kommune med demensdiagnose, må hele tiden forsøke å bruke skjønn men samtidig støtte seg til samarbeidspartnere og til loven: Lov om pasientrettigheter omhandler hovedregel om samtykke og krav til samtykkets form Dette vil si at helsehjelp bare kan gis ved samtykke, men denne kan være uttrykkelig eller stilletiende. 4-3 Hvem som har samtykkekompetanse. Her kommer hjelperens vurderinger inn : Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. For noen med aldersdemens kommer Lov om pasientrettigheter kapittel 4A til anvendelse. Denne omhandler helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Det er viktig at denne kan komme til anvendelse for enkelte felter, men ikke automatisk for alle områder. I hovedsak vises det til Rundskriv IS 10/2008 fra Helsedirektoratet. Vi gjengir likevel her de sentrale bestemmelsene i loven når det gjelder pasienter med demensdiagnose: 4A-1 Formålet med reglene i dette kapittelet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. 4A-3 Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom - unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, - helsehjelpen anses nødvendig, - tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. 4A-4 Her er det viktig bestemmelse at pasienten kan legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake hvis det er nødvendig. For Meldal kommunes vedkommende regnes her helseinstitusjon bare sykehjem, Meldal Helsetun. Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. 13

14 4A-5 Vedtak om helsehjelp treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen og kan bare treffes for ett år om gangen. Det er ikke alltid slik at det er den som fatter beslutning om helsehjelp som gjennomfører den. Hvis mulig skal informasjon fra pasientens pårørende innhentes. 4A-6 Pasienten og pasientens nærmeste pårørende skal snarest mulig underrettes om vedtaket. Det skal opplyses om klageadgang. Kopi av dette skal sendes den som har overordnet faglig ansvar samt til Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Former for helsehjelp som omfattes av kapittel4a: - Forebygging: f eks i tannhelsen - Diagnostisering: her kommer klinisk undersøkelse og mange tekniske tiltak til anvendselse - Behandling - Helsebevarende - Rehabiliterende - Helsehjelp til pleie-og omsorgsformål Vedtak om helsehjelp til person uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Pasientrettighetsloven 4 A-5 skal føres på fastsatt skjema. 14

15 9 AKTUELLE LOVER OG FORSKRIFTER - Kommunehelsetjenesteloven nr 66 - Sosialtjenesteloven nr 81 - Helsepersonelloven nr 64 - Pasientrettighetsloven nr 63+kapittel 4A Psykisk helsevernloven nr 62 - Lov om helseregistre nr 93 - Forskrift for sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie - Forskrift om kvalitet i pleie - og omsorgstjenestene - Forskrift om individuelle planer 15