Oppsummering av gruppearbeid Innlandets demenskonferanse 12. og 13. februar 2015

Transkript

1 Oppsummering av gruppearbeid Innlandets demenskonferanse 12. og 13. februar 2015 Demensvennlig samfunn 1. Folkeopplysning, opplæring, serviceyrker opplæring av ansatte 2. Nasjonalforeningens kampanje om demensvennlig samfunn kan være en god start 3. Bruke gode norske ord godt norsk språk 4. Gjøre avtaler for enkeltpersoner eks i butikk når det gjelder betaling 5. Sørge for at de som har fått demens kan møte de samme taxisjåførene, gjenkjennelse 6. Bedre utnyttelse av tekniske hjelpemidler 7. Mulighet til å drive med kjente aktiviteter eks sammen med aktivitetsvenn 8. God skilting - veiovergang, gangveier osv. 9. Informasjon og opplæring må få en viktig plass i den nye demensplan. Kartlegging og diagnostisering i rett tid, og oppfølging etter at man har fått demensdiagnosen? 1 1. Hva er rett tid? Individuelt 2. Rett tid er når omgivelsene oppdager at det ikke lenger fungerer som det vanligvis gjør 3. Folkeopplysning om demens, greit å bry seg alle har et ansvar 4. Bruke alle kartleggingsskjemaer som er anbefalt fra aldring og helse unngå synsing 5. Individuelt tilpasset kartlegging, basert på personens livsstil 6. Fokusere på ressurser og tilrettelagte tjenester 7. Fastlegen må sette diagnose i samarbeid med utreder, demensteam, eventuelt i samarbeid med spesialisthelsetjenesten 8. Klare rutiner hvem gjør hva utarbeide felles prosedyrer for demensteam 9. Oppfølging må vurderes individuelt etablere rutiner minimum hvert halvår. Viktig med god oppfølging rett etter diagnoses da både pasient og pårørende ofte er i en sorgfase. 10. Tilbud om aktuell/relevant velferdsteknologi GPS, multidosedispenser, etc. 11. Tilbud om aktivitetsvenn 12. Tilbud om støttekontakt 13. Tilpasset informasjon om hvorfor kartlegging/tildeling av tjenester og oppfølging av hjelpeapparatet 14. «Ufarliggjøre» informasjonen om at det er en sykdom, kontra tabu og skam 15. Jobbe tillitsskapende for å komme i posisjon, viktig med kontinuitet 16. Pårørende gir komparent opplysninger dersom vedkommende samtykker. Bruker uten samtykkekompetanse støtte oss på hva pårørende sier at personen har ønsket før han/hun ble syk. Det sikrer brukermedvirkning 17. Lagalfullmakt, framtidsfullmakt, verge økonomi/helsespørsmål 18. Viktig med informasjon til personell i hjemmetjenesten 19. Informert samtykke 20. Viktig med tilstrekkelig kompetanse kontakte fastlegen hvis en er i tvil

2 2 21. Samtykke for pasienten kan være en stor utfordring 22. Demensomsorgens ABC til alle ansatte 23. Etablere dagtilbud med meningsfylte aktiviteter. Viktig med tilskuddsmidler 24. Samhandling med andre relevante tjenester eks psykiatritjenesten 25. Statlig pålegg om tjenester i hele behandlingskjeden 26. Kommer demensteam inn når tjenesten får et problem? 27. Gode rutiner dokumentere mistanke 28. Koordinering av tjenester 29. Samarbeid med Nav og bedriftshelsetjenesten 30. Lavterskeltilbud, frivillighetssentral, støttekontakt, treningskontakt 31. Samarbeid med fastlegene 32. IP som verktøy som koordinering av tjenester 33. Holdningsplan 34. SamAks veiledning til personalet 35. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt 36. Utreder i spesialisthelsetjenesten be om samtykke til å sende epikrise til demensteam eller hjemmebaserte tjenester, samt fastlege unngå å «snuble» i veiledningen seinere 37. Fleksible tilbud bruker/pårørende påvirkning 38. Alderstilpassede tilbud (obs yngre) 39. Kunnskap om brukeren, familie, interesser o.l. Skjema for bakgrunnsopplysninger 40. Pårørende skole 41. Pårørende samtaler, veiledning 42. Egne grupper for barn og ungdom som er pårørende 43. Samtalegrupper kafe` 44. Alle kommuner bør etablere demensteam med øremerket tid (tilstrekkelig) til arbeidet 45. Gjøre demensteam kjent i lokalmiljøet, kommunens hjemmesider må brukes og knyttes til relevante lenker 46. Demensteam kan være kontaktpunkt både for bruker og pårørende 47. Regionale demensteam nettverk bør etableres.

3 Organisering Viktige faktorer for å lykkes med tverrsektorielt/tverrfaglig samarbeid 1. Utarbeide standardiserte prosedyrer hvor ansvar og oppgaver er beskrevet, inkludert samarbeid med fastleger 2. Kommunale behandlingslinjer 3. God dokumentasjon 4. Organisere lavterskeltilbud 5. Fysiske møteplasser for ansatte - tverrfaglig 6. Organisere hjemmetjenesten i arbeidslag 7. Flere formelle møteplasser/samarbeidsmøter 8. Tildelerenhet ofte langt unna pasienten krever gode kommunikasjonslinjer 9. Tildelerenhet og koordinator/demensteam må ha godt samarbeid 10. Økt interkommunalt samarbeid i forhold til pårørende skoler, samtalegrupper, temakvelder Økt kompetanse til frivillige opplæring/aktivitetsvenn 11. Videomøter, nettverksmøter, spesialisthelsetjenesten og kommunene fortsette med SamAks 12. Øremerkede midler til koordinator/team trenger ressurser for å drive arbeid i skoler, kartlegging, opplæring, støtte pårørende, oppfølging, koordinering 13. Må få nok tid og ressurser Fastlegene må komme tidligere inn i prosessen 15. Engasjere fastleger, krav til fastleger at de skal samarbeide 16. Tilsyn med fastleger 17. Struktur, avklare roller, rutiner, arbeidsoppgaver 18. Lovpålagt dagtilbud 19. Fleksible aktivitetstilbud 20. Gode rutiner og systemer internkontrollsystem 21. Etablere fastlegesykepleier - brukes også i forhold til organisering og oppfølging av demensomsorgen 3

4 Aktivitetstilbud Tilrettelegge aktivitetstilbud til eldre over 65 år 1. Dagaktivitetstilbud må hjemles i helselovgivningen. 2. Behov for tilbud også på ettermiddag/kveld 3. Grønn omsorg viktig tiltak 4. Tilstrekkelig med TT- kort er et viktig virkemiddel 5. Aktivitetskafe` 6. Dagsentertilbud også når en er på institusjon 7. Tilbud må differensieres i forhold til alder og funksjonsnivå 8. Samarbeid med frivillige aktivitetsvenn noen trenger 1:1 bemanning og passer ikke inn i grupper 9. Viktig med individuelle tiltak bør koordineres av demensteam og koordinator 10. Vurdere interkommunalt samarbeid eks for ynge pasienter 11. Sikre at pasientens behov for aktivitet også følges opp inne på institusjon 12. Aktivitet - og viktigheten av dette må inn i utdanningene 13. Utarbeide verktøy for kartlegging pasientens interesser, fortid, bakgrunn m.m. 14. Viktig å etablere godt samarbeid med pårørende 15. Etablere gode tilbud for menn har flest tilbud til damer. 16. Bistå for å opprettholde tidligere nettverk, også tidligere kollegaer 17. Demenskoordinator bør være «limet» i forskjellige overganger hjemmesykepleien/fastlege, sykehus/hjemmesykepleien osv. 18. Flere felles møteplasser 19. Tiltak 20. Dagaktivitets hjemles i helselovgivningen 21. Demensteam. Demenskoordinator blir en lovpålagt tjeneste følge med øremerkede midler 22. Aktivitet må inn igjen i sykehjemmene 23. Vi trenger et mangfold av aktivitetstilbud i samarbeid med frivillig sektor, stimuleres til interkommunale løsninger 24. «Skreddersøm» og individuell tilpasning er viktig, her er demensteam/koordinator en nøkkelperson 25. Fokus på aktivitet og aktivisering må inn i alle helseutdanninger Aktivitetstilbud til Yngre personer under 65 år 4 1. Bli godt kjent viktig med individuelle opplegg, viktig med samarbeid med pårørende 2. Viktig med grundig utredning og at fastlegen følger opp og eventuelt henviser videre 3. Dagsenter hvor et er tilrettelagt for yngre demente eventuelt interkommunalt samarbeid 4. Aktivitetstilbud i hjemmet, kjent, trygt og individuell oppfølging 5. På «tunet» gård 6. Kurse aktivitetsvenn må passe sammen med bruker

5 7. Må samarbeide med andre tjenester psykisk helse, grønn omsorg 8. Støttekontakt a. Forslag til relevante aktivitetstilbud b. Sang, musikk, dans c. Samarbeide med barnehage d. Reise til nabokommunen å gå på kafe`, baking, gå tur, bærplukking, rake, potetplukking e. Friluftsliv f. Trening g. Riding h. Osv i. Tilbud som fungerer bør ikke avsluttes selv om en får fast sykehjemsplass, eks støttekontakt, grønn omsorg 5

6 Hvordan ivareta pasientens/brukerens ønsker/behov ved kartlegging, tildeling og oppfølging av tjenester 6 1. Møte pasienten så tidlig som mulig 2. Kontakte fastlege tidlig i forløpet 3. Lytte til pasienten 4. La pasienten bestemme hverdagsgjøremål 5. Tilstrebe mestringsopplevelse og sosial tilhørighet og sosialmedbestemmelse 6. Tilstrekkelig og god informasjon til pasienten få bestemme konsekvenser av sine valg. 7. Informere om tilbud som finnes 8. Helsepersonell søke dagtilbud tidlig hvis det er ønskelig 9. Lytte til pårørendes bekymring 10. Primærkontakt 11. Innhente samtykke fra pasienten 12. Kommunikasjon med pårørende, 13. Tilpasset informasjon under hele forløpet 14. Gi tilbud om individuell plan og koordinator 15. Lovpålagt demensteam i alle kommuner 16. Hvordan følge opp pårørende som pårørende 17. Kjenne til rettigheter og plikter kjenne til helselovgivningen 18. Individuell plan 19. Pårørende er en viktig person 20. Mange har pårørende i andre kommuner 21. Viktig med god tilnærming til sårbare pårørende 22. Viktig å kartlegge pårørendes belastning 23. Helsepersonell må delta i avgjørelser om helsehjelp, institusjonsplass gjøre det enklere for pårørende 24. Være gode lyttere få lov til å fortelle hvordan de egentlig har det 25. Viktig å se pårørendes sin innsats hjelpe til, veilede og støtte til avgjørelser 26. Komme inn tidlig i forløpet, legge planer 27. Hjemmesykepleien må være mer synlige lettere for fastlegen og pårørende å ta kontakt 28. Hjemmesykepleien må bli flinkere til å melde inn behov, fange opp, henvise til demensteam 29. Avlastningstilbud 30. Samtalegrupper, individuelle samtaler 31. Samarbeid med frivillige 32. Yngre pårørende må ivaretas: 33. Delta på legetimer 34. Skolehelsetjenesten 35. Samtalepartner 36. Helgekurs 37. Bruke sosiale media 38. Barnebarn har også behov for informasjon

7 7 39. Når pårørende bor langt unna: 40. Helgesamtaler, telefonsamtaler, regelmessig kontakt med demensteam/koordinator, også informere når noe går bra. 41. Gode samtaler er viktig kan være vanskelig å prate om ektefelle/mor/far 42. Tiltakspakke Demens fra Grimstad 43. Kollegaer som pårørende i små kommuner må også få lov til å være pårørende

8 Kompetanse 1. Holdningsendringer krever kunnskap og kompetanse i hele organisasjonen 2. Demens formidle fagkompetanse til politikere 3. Helsepersonell flinkere til å begrunne sine synspunkter med faglig argumentasjon 4. Økt kompetanse hos leger 5. Generell kompetanse hos alle ansatte 6. Mer refleksjon på arbeidsplassen 7. Etikk og fag 8. Undervisning til pårørende 9. TID modellen 10. Økt fokus på tverrfaglighet 11. Opplæring i bruk av kartleggingsverktøy 12. Prioritere kompetanseløft for personellgrupper se det som en investering 13. Gi videreutdanning til ressurspersoner som kan drive veiledning i egen kommune 14. Retningslinjer for å sikre at flere får lik behandling 15. Kompetanse på ledernivå 16. Legge til rette for de som utreder, blir rollemodeller, holdningsskapende 17. Bruke kompetansen i organisasjonen 18. ABC utdanning 19. Viktig at behovet for kompetanse er lederforankret 20. Fagskoleutdanning 21. Modulutdanning 22. Informasjonskampanje til lokalsamfunnet - informasjonsstrategi Hvordan overføre kjent kunnskap til praksis 1. Daglige møter fagrapporter 2. Interne møter 3. Refleksjonsgrupper 4. Internundervisning 5. Veiledning 6. Nettverksgrupper 7. Tverrfaglighet 8. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten 8

9 Tjenester Hva er viktig for at personer med demens skal føle seg trygge i egne omgivelser 1. Kontinuitet i tilbudet 2. Egne demensruter i hjemmetjenesten funksjonsinndelte arbeidslag 3. Tilrettelegge for individuelle tilbud kartlagt tidlig, diagnose, sikkerhetstiltak, velferdsteknologi 4. Bruke individuell plan som verktøy 5. Primærkontakt tillitsskapende arbeid 6. «Rydde «dagen for å forenkle dagen, få oversikt 7. Ikke flytte til nye omgivelser uten personale 8. Gode planer som sikrer lik behandling ikke egen praksis 9. Fast personalet 10. Tilstrekkelig bemanning hvis en skal kunne legge til rette for den enkeltes behov 11. Norm for minimumsbemanning - sentrale føringer 12. Minst mulig alene støttekontakt/besøksvenn. Sikre at forskjellige tilbud blir koordinert slik at tilbudene er kontinuerlig. Unngå opphopning av tilbud en dag 13. Kompetanse til helsepersonell 14. Har diagnose er kartlagt 15. Helsepersonell kan tillitsskapende tiltak 16. Pasienten gruer seg til ferie nytt personell 17. Har nødvendige hjelpemidler ukeplaner med konkrete beskjeder eks elektronisk kalender 18. Fallscreening rydde vekk tepper m-m 19. God dialog med pårørende og samarbeid med dem 20. Pårørende har nok kompetanse om sykdommen 21. Ernæringskartlegging matombringing + å tilse at maten blir tilberedt og spist 22. Tidlig kartlegging 23. Helsepersonell har plikt til å melde fra ved mistanke om svikt opplysning og opplæring av pårørende og nærmiljø 24. Tilrettelegge for frivillige hjelpere i nabolaget vennekretsen 25. Besøksvenner - aktivitetsvenn 26. Tilstrekkelig kompetanse hos helsepersonell hva er viktig å observere og rapportere videre 27. Dokumentere det en ikke har fått til 28. Refleksjon over egen væremåte være tilstede der en er 29. Jobbe for et demensvennlig samfunn 30. Bry seg om og ikke med 31. Åpenhet gå ut i lokalsamfunnet 32. Spørre hva som er viktig. Se på ressurser og ikke bare tap. 33. Kartlegge ferdigheter opprettholde mestringsevnen 34. Dagaktivitet skal være en lovpålagt tjeneste 35. Skal en person med demens kunne bo hjemme så lenge som mulig må det være midler til å sikre en god omsorg. Det må øremerkes midler til dette sikre gode 9

10 rutiner som sikrer et trygt hjem. På lang sikt lønner det seg å følge opp i hjemmet. En sykehjemsplass kan utsettes. 36. Samtidig sikre at pasienten for sykehjems tilbud til rett tid Hva er viktig for at pasienter og deres pårørende skal ha god livskvalitet også når pasienten bor på sykehjem 1. Godt samarbeid og god dialog med pårørende 2. Pårørende blir sett på som en ressurs 3. Små enheter på sykehjemmet differensiert tilbud 4. Tilrettelegge for hver enkelt pasient 5. La pasientene få delta i daglige aktiviteter miljøtiltak 6. Bemanning i forhold til behovet 7. Muligheter for å delta på aktivitet 8. Kunnskap til pasientens livshistorie 9. Øke kompetansen til personalet 10. Handlingsplan/tiltaksplan for den enkelte 11. Pårørende samtaler forventning samtaler ved innkomst spesielt ved korttidsopphold 12. Pårørende samtaler minst en gang pr år 13. Ved korttidsopphold god dialog med hjemmetjenesten 14. Holdningsarbeid blant personalet i forhold til demens 15. Mjuke overganger fra hjem til institusjon Konklusjon Lovhjemle dagtilbud, krav til opprette demensteam, bruk IP som verktøy også overfor demente. Utarbeide retningslinjer/prosedyrer for hele forløpet, og samarbeidsparter. Kommuneforløp innenfor demensomsorgen mange aktører som er involvert. Utarbeide informasjonsstrategi folkeopplysning også på kommunenivå. Få mer kunnskap om og bruke velferdsteknologiske løsninger, bør også informere frivillige og pårørende om muligheter Viktig å komme tidlig i kontakt alle har ansvar for at det skjer. Ha tid til å lytte, informere og ta hensyn til den enkelte bruker og pårørende. Aktivitet som er tilrettelagt for den enkelte - både på i hjemmet og på sykehjem fører til en bedre hverdag. Kompetansen må øke generelt hos alle ansatte, politikere og ledere. Det er viktig å etablere møteplasser, arenaer hvor kompetanseutveksling og erfaringsoverføring er målet. Mange grupper nevnte behovet for øremerkede midler og statlig føringer på at demensteam, demenskoordinator burde være en pålagt tjeneste. 10