Opprette behandlingsplan i sykepleie Somatikk (SO) (0706)

Transkript

1 Opprette behandlingsplan i sykepleie Somatikk (SO) (0706) Kategori: Informasjonsteknologi Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF Prosedyre Dok. eier: Øygunn Kallevik Dok. ansvarlig: Øygunn Kallevik Bakgrunn: I følge regionale føringer skal alle pasienter ha behandlingsplan i sykepleie. Det vil være en gradvis innføring av bruken i helseforetakene. Formål: Med bakgrunn i Sykepleieprosessen og VIPS modellen skal behandlingsplan være sykepleietjenestens hoveddokument for å innhente informasjon om pasienten, planlegge sykepleie, sette mål, iverksette tiltak og evaluere sykepleie som er gitt. Dokumentasjonen skal føres kontinuerlig og behandlingsplanen skal til enhver tid være oppdatert. Elementer fra behandlingsplan skal fortrinnsvis hentes fra en veiledende behandlingsplan (VBP). VBP er utarbeidet som en pre- formulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante sykepleietiltak for en pasientgruppe. Planen skal også inneholde ønsket resultat/mål for sykepleien. Veiledende Behandlingsplan skal erstatte Veiledende pleieplan (VPP) for sykepleiedokumentasjon innen sykepleietjenesten i Helse Bergen HF, ved Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien. Ansvar: Sykepleier som har det daglige ansvar for pasienten er ansvarlig for at planen opprettes og til enhver tid er oppdatert. Gjennomføring Hurtigtaster er beskrevet i parentes Rutinen Opprette Behandlingsplan i sykepleie beskriver hvordan: 1. Opprette nytt journaldokument 2. Opprette behandlingsplan ved hjelp av veiledende behandlingsplan 3. Hente opp tidligere behandlingsplaner 4. Opprette behandlingsplan med sykepleiediagnoser (NANDA eller fritekst), 5. Registrere mål/forventet resultat 6. Registrere tiltak (NIC eller fritekst) med tilhørende forordninger. 7. Opprette forordninger som ikke er knyttet til et tiltak 8. Redigere behandlingsplanelementer 9. Avslutte behandlingsplanelementer 10. Lese sykepleiedokumentasjon, behandlingsplan og dokumenter 11. Skrive ut behandlingsplan Behandlingsplan følger pasientens henvisningsperiode. Dersom pasienten blir lagt inn som øyeblikkelig hjelp, vil det opprettes en ny henvisningsperiode. Da kan behandlingsplan hentes fra tidligere plan. Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 12 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Dokumentene fremstår med en tekstjournaldel øverst, og en behandlingsplandel nederst. I tekstjournalen skrives inn pasientdata, observasjoner og tolkninger ut fra faglige vurderinger (evaluering). I behandlingsplandelen registreres sykepleierdiagnoser, mål, tiltak og forordninger. Veiledende behandlingsplaner benyttes ved utarbeidelse av behandlingsplan som individualiseres ved å slette, redigere eller tilføye diagnose, mål og tiltak/forordninger, ut fra fritekst eller kodeverk. Spesifisering, frekvens og situasjon må oppdateres. Se også om pasienten har en tidligere plan som det kan hentes elementer fra. Man må alltid opprette et nytt dokument før man kan opprette eller revidere en behandlingsplan. 1. Opprette Nytt Journaldokument Et nytt journaldokument kan opprettes fra Nytt journaldokument (Ctrl + F9) eller ikon på verktøylinjen. 2. Opprette behandlingsplan ved hjelp av veiledende behandlingsplan Klikk veil.plan( Alt+v), du får da opp en oversikt over tilgjengelige planer Side 2 av 12 Ref. nr.:

3 Søk i feltet Søk på betegn: skriv første bokstav eller hele navnet på den planen som ønskes brukt. De veiledende planene er betegnet med meningsbærende ord, det vil si at dersom det handler om at pasienten har nedsatt egenomsorg, vil betegnelsen være Egenomsorg nedsatt og man må starte søket på E. Behandlingsplaner som er rene sjekklister er betegnet med Sjekkliste Informasjon om den aktuelle planen sees i feltet Dokumentasjon Merk aktuell plan og trykk Velg Klikk i boksen til aktuelle elementer for å markere hvilke elementer som skal være aktiveeller avsluttet/utført. Klikk velg når valget er gjort. Ref. nr.: Side 3 av 12

4 3. Hente opp tidligere behandlingsplaner Klikk Tidl.plan og velg aktuell henvisningsperiode, dvs. behandlingsplanen fra den innleggelsen eller polikliniske kontakten som er aktuell. Alle elementer som ble brukt i henvisningsperioden vil komme opp. På samme måte som i veiledende plan, velg aktuelle elementer og klikk velg Dersom du ønsker å føye til ytterligere diagnoser som du ikke finner i veiledende eller tidligere behandlingsplaner, kan behandlingsdiagnosene suppleres fra NANDA eller fritekst. 4. Opprette behandlingsplan med sykepleiediagnoser (NANDA eller fritekst) Klikk på Ny diagnose, dialogboks Rediger diagnose åpnes: Klikk på (F3), og boksen NANDA Diagnosesøk kommer opp. Side 4 av 12 Ref. nr.:

5 Du har videre 2 måter å søke NANDA diagnose: 1. Søk på Funksjonsområde ved å skrive nummeret til funksjonsområdet(01-12), eller ved å åpne nedtrekkmenyen. Marker riktig funksjonsområde. Klikk Søk (Alt+S), og du får opp alle diagnoser tilhørende funksjonsområdet. Merk ønsket sykepleiediagnose og klikk Velg (Alt+V) 2. Marker for å søke på Tekst i feltet Søk på. Skriv inn søkerordet i boksen Tekst, og klikk Søk(Alt+S). Du får opp alle NANDA-diagnoser som inneholder søkerordet. Les definisjonen på diagnosen ved å markere den, og klikk Definisjon(Alt+D). Du velger diagnosen ved å merke riktig diagnose og klikk Velg(Alt+V) Ved kjent NANDA kode: Klikk Ny diagnose(alt+d). Du får da opp boksen Rediger diagnose Er NANDA-koden kjent, skrives den i feltet Kode. Trykk Tabulator-tast og NANDA-diagnosen blir registrert.. Ref. nr.: Side 5 av 12

6 I boksen Rediger diagnose har koden, navnet på koden og funksjonsområdet nå lagt seg inn. I feltet Kommentar utdypes og individualiseres diagnosen. Klikk Lagre og ny(alt+n), for å registrere en ny diagnose. Klikk Lagre(Alt+L) når du legger inn den siste diagnosen. Diagnosene har nå lagt seg inn i behandlingsplanen. Dersom det ikke finnes aktuell NANDA diagnose, kan denne skrives i fritekst i kommentarfeltet. Deretter må diagnosen knyttes til riktig funksjonsområde. 5. Registrere mål/forventet resultat Klikk Nytt mål (Alt+Å). Du får opp boksen Rediger mål/forventet resultat Skriv inn mål/forventet resultat i feltet Beskrivelse og marker riktig funksjonsområde i nedtrekkmenyen Funksjonsområde. Mål formuleres i presens og må være målbare Klikk Lagre og ny(alt+n), for å registrere nytt mål/forventet resultat. Klikk Lagre(Alt+L) når du legger inn siste mål/forventet resultat. 6. Registrere tiltak (NIC eller fritekst) med tilhørende forordninger Klikk på Nytt tiltak, dialogboks Rediger tiltak åpnes. Side 6 av 12 Ref. nr.:

7 Dersom NIC-koden er ukjent: Klikk på (F3), og boksen NIC tiltaksøk kommer opp. To måter å søke tiltak: 1. Bruk Funksjonsområde (01-12) ved hjelp av nedtrekksmenyen. Marker riktig funksjonsområde og trykk Søk (Alt+S), og du får opp alle tiltak under funksjonsområdet. Merk riktig tiltak og klikk Velg (Alt+V). 2. Marker for Tekst i feltet Søk på: Skriv inn søkerordet i boksen Tekst, klikk på Søk (Alt+S). Du får nå opp alle NIC-tiltak som inneholder søkerordet. Les definisjonen på tiltaket ved å trykke knappen Definisjon. Merk riktig tiltak og klikk Velg (Alt+V). Ved kjent NIC kode Klikk Nytt tiltak(alt+t). Dialogboks Rediger tiltak åpnes. Ref. nr.: Side 7 av 12

8 Er NIC-koden kjent skrives den i feltet Kode. Trykk Tabulatortast, og NIC-tiltaket registreres. I boksen Rediger tiltak har koden, navnet på tiltaket og funksjonsområdet nå lagt seg inn. Dersom det ikke finnes aktuell NIC tiltak, kan dette skrives i fritekst i kommentarfeltet. Deretter må tiltaket knyttes til riktig funksjonsområde. Registrere forordninger Forordninger knyttes til NIC-tiltak, og er en spesifisering av de konkrete aktiviteter/handlinger som skal utføres. Merk tiltaket, klikk Nye forordninger(alt+f). Du får opp boksen Rediger forordning Skriv inn forordningen i feltet Beskrivelse. Legg evt. inn Frekvens og Situasjon ved å velge fra respektive nedtrekklister, eller skriv i Frekvens fritekst Dersom det skal registreres flere forordninger til samme tiltak, klikk Lagre og ny (Alt+N), hvis ikke klikk lagre (Alt+L). Marker evt. et nytt tiltak og knytt forordninger til dette tiltaket. 7. Opprette forordninger som ikke er knyttet til et tiltak Marker Frittstående behandlingsplanforordninger i en behandlingsplan. Denne er plassert nederst. Velg deretter Nye forordninger. Boksen Rediger forordning vises. Siden forordningen ikke er knyttet til et tiltak må du knytte forordningen til funksjonsområde. Side 8 av 12 Ref. nr.:

9 Dersom det skal registreres flere forordninger til samme tiltak, klikk Lagre og ny (Alt+N), hvis ikke klikk lagre(alt+l). 8. Redigere behandlingsplanelementer Endringer i pasientens tilstand og behov for sykepleie skal dokumenteres både i tekstdelen og i behandlingsplanen. Redigering av behandlingsplan må utføres i et dokument som man arbeider i. Er dokumentet derimot godkjent må det opprettes et nytt dokument før man kan redigere. Marker element som skal redigeres og klikk Rediger (Alt+R) Nye eller endrede elementer vil stå med uthevet skrift Redigerte elementer vil legge seg inn i behandlingsplanen. Rekkefølge på elementene kan flyttes ved å klikke opp/ned. Skriv evaluering/begrunnelse for endringer under aktuelle funksjonsområder i tekstdelen. 9. Avslutte behandlingsplanelementer Marker elementer som skal avsluttes og klikk Avslutt (Alt+A) Ref. nr.: Side 9 av 12

10 Trykk Ja i Bekreft boksen. Når et element er avsluttet, blir teksten i feltet grått og får status Avsluttet. Klikk Lagre (Alt + L), Godkjenn dokumentet (Alt + G) 10. Lese sykepleiedokumentasjon: Behandlingsplan og dokumenter Lese behandlingsplan fra sengepostlisten: Dersom pasienten har en behandlingsplan vil dette vises i sengepostlisten i kolonnen Behandlingsplan med et ikon. Husk å ha denne kolonnen i listen. Dersom den mangler, huk av for vis kolonneliste og velg behandlingsplan. Behandlingsplanen åpnes ved å dobbelklikke på ikonet (Ctrl + Q) Lese behandlingsplan uten sengepostliste: Ctrl+Q For å lese notatet som er knyttet til de ulike elementene markeres ønsket element, trykk Åpne dok (Alt+E). Her sees forfatter og begrunnelse for opprettelse. Side 10 av 12 Ref. nr.:

11 For å se avsluttede elementer eller forslag kryss av for Vis avsluttede eller Vis forslag. For å se behandlingsplan fra tidligere innleggelser klikk Velg henvisningsperiode (Alt+K), marker ønsket kontakt og trykk Velg. Lese journaldokumenter Klikk (Ctrl + O), gå via arkfanene og gjør et Utvalg. Ved å høyreklikke i bildet kan de journalgrupper som er valgt lagres, og disse dokumentene kommer opp neste gang Alle journaldokumenter (Ctrl+O) åpnes. Vær oppmerksom på at det er et definert utvalg som vises. Ref. nr.: Side 11 av 12

12 Marker dokument og trykk Velg, valgt dokumentet kan nå leses. Journaldokumenter kan også leses fra F9 (Kontinuerlig journal) der alle dokumentene vises fortløpende i forhold til dato. Her må velges journalgruppe og tidsrom for visning. 11. Skrive ut behandlingsplan Utskrift gjøres når pasienten overflyttes til primærhelsetjenesten eller andre institusjoner eller når pasienten ønsker en utskrift Klikk på knappen Skriv ut (Alt+S). Kryssreferanser Dokumentasjon i sykepleie med behandlingsplan somatikk (SO) (0701) Overordnet sykepleiedokumentasjon Somatikk (SO)(0703) Funksjonsområde i sykepleiedokumentasjon (0704) Utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner (VBP) (0707) Side 12 av 12 Ref. nr.: