BRUKERVEILEDNING DIPS ELEKTRONISK DOKUMENTASJON AV SYKEPLEIE HSØ GRUNNKURS

Transkript

1 BRUKERVEILEDNING DIPS ELEKTRONISK DOKUMENTASJON AV SYKEPLEIE HSØ GRUNNKURS Brukerveiledning i DIPS EDS Side 1 av 37

2 INNHOLD INNLEDING Journalstruktur Begrepsforklaringer Ikoner, hurtigtaster og fremgangsmåter i DIPS EDS HÅNDTERE DOKUMENTER Opprette et dokument Skrive i et dokument Lagre dokument Finne igjen dokument Godkjenne et dokument Sende dokument til godkjenning Dokumentlogg Bruk av Ny versjon Slette dokument Skrevet på feil pasient Bytte dokumentbetegnelse Dokumentere på pasienter med annen avdelingstilknytning enn bruker BEHANDLINGSPLAN Menylinjen Veiledende behandlingsplan Hente fra tidligere plan Registrere NANDA/sykepleiediagnose fra kodeverket Registrere mål Registrere NIC/tiltak fra kodeverket Registrere forordninger Registrere PPS som forordning Endre rekkefølge på elementer Flytte forordning klikk, dra og slipp Ressurser Slette behandlingsplanelementer i dokumenter som ikke er godkjent Avslutte elementer Redigere elementer LESE BEHANDLINGSPLAN Se komplett behandlingsplan i godkjente dokumenter ved et gitt tidspunkt LESE KONTINUERLIG JOURNAL KILDER VEDLEGG Brukerveiledning i DIPS EDS Side 2 av 37

3 VEDLEGG Brukerveiledning i DIPS EDS Side 3 av 37

4 INNLEDING Kursmaterialet til Kurs i EDS for nyansatte har blitt utarbeidet av DIPS sykehus i Helse Sør-Øst på oppdrag fra samarbeidsgruppe EDS i DIPS. Samarbeidsgruppe EDS i DIPS rapporterer til systemeierforum i DIPS. Kurset består av tre komponenter: 1. Powerpoint Grunnopplæring i DIPS EDS, teoridel og HSØ EDS skjermbilder DIPS 2. Sjekkliste for kursholder relatert til DIPS-kurs for nyansatte. Denne er ment som en sjekkliste for undervisning i DIPS kursbase 3. Brukerveiledning DIPS elektronisk dokumentasjon av sykepleie HSØ, manual til kurs for nyansatte Kursmaterialet ble ferdigstilt og godkjent av samarbeidsgruppe EDS i DIPS Brukerveiledningen er godkjent av systemeierforum, Gruppen som har utarbeidet kursmaterialet, har bestått av: Oslo universitetssykehus, Aker Cathrine Næss Fiske Åse Marit Sjursø Akershus universitetssykehus Ketil Størseth Sunnaas Sykehus Solveig J. Audestad Gunn Pettersen Sykehuset Østfold Trine Lando Hege Navjord Sæther Sykehuset Innlandet Mona Stikbakke Helene Sundmoen Bjerkestrand Sykehuspartner Olaug Haslemo Ulike skjermbilder De skjermbilder som er benyttet i kursmaterialet, vil ikke alltid stemme overens med bildene som i praksis kommer opp. Dette skyldes Bruk av ulike versjoner av DIPS i sykehusene Ulik journalstruktur i de ulike sykehus Ulikheter i overordnede prosedyrer/ retningslinjer for dokumentasjon av sykepleie Der det kreves lokale tilpasninger, er det markert med rødt i Brukerveiledningen. Det vil følgelig være nødvendig å gå igjennom materialet og ev. bytte ut bilder etc. før det tas i bruk. Journalstruktur Legg inn oversikt over det enkelte sykehus sin journalstruktur/organisering av sykepleiedokumenter. Side 4 av 37

5 Begrepsforklaringer Begrep Forklaring Kommentar EPJ Elektronisk pasientjournal EDS Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Behandlingsplan Pleieplan FO Funksjonsområde VBP Veiledende behandlingsplan SO SPL Mal for dokumentasjon av sykepleie somatikk Tilpasses det enkelte foretak PS SPL Mal for dokumentasjon av sykepleie psykiatri Tilpasses det enkelte foretak NANDA Et klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser NIC Et klassifikasjonssystem for sykepleietiltak Forordning Konkrete gjøremål i en behandlingsplan PPS Praktiske prosedyrer for sykepleietjenesten Ikoner, hurtigtaster og fremgangsmåter i DIPS EDS BESKRIVELSE: IKON/HURTIGTAST: MENYLINJE/SNARVEI Hent opp pasient Sengepostliste, F11 Pasient Hent pasient Opprette nytt journaldokument, Ctrl + F9 Rutine Journal Nytt journaldokument Hent alle journaldokumenter, Ctrl + O Vis Journal Hent alle journaldokumenter Lese kontinuerlig journal F9 Vis Journal Kontinuerlig journal Godkjenne et dokument Ctrl + G Høyreklikk Godkjenn Godkjenn Lagre og lukk et dokument og lukk (kryss), Ctrl Lukk (kryss) + Ja + S For å komme til slutten av et dokument Ctrl + END (i Kontinuerlig journal) eller toppen Ctrl + HOME Søke etter tekst i Kontinuerlig journal Ctrl + B Lese hele Behandlingsplanen Ctrl + Q Behandlingsplan knapp i sengepostlista Slette et dokument (ikke godkjent) Dokument Slett Angre sletting av tekst Ctrl + Z Hente Sengepostliste Ctrl + Shift + F12, Vis Sengepostliste Pasientopplysninger F5 Vis Pasientopplysninger Side 5 av 37

6 Alternativt: Ved å trykke ALT vil en strek komme frem under en bokstav i menylinjen. Trykk på bokstaven på tastaturet, mens ALT holdes nede. Dersom understrekingene er tilstede, trykk ALT + understreket bokstav. TAB flytter skrivemerket fra felt til felt i en logisk rekkefølge. Når knappen er stiplet, kan man trykke ENTER for å aktivere funksjonen. For eksempel: Side 6 av 37

7 HÅNDTERE DOKUMENTER Brukerveiledning DIPS EDS for HSØ Opprette et dokument For at man enklest mulig skal kunne finne frem til dokumentmalene for sykepleiedokumentasjon i EPJ, har alle disse dokumentene fått SPL som søkeord foran navnet på dokumentet. Aktiver riktig pasient Klikk på ikonet eller Ctrl + F9 Skjermbildet vil da se slik ut: Her vises de 10 sist brukte dokumenttyper. Klikk på nedtrekksmenyen for å finne alternative dokumenttyper. Sjekk at du er registrert som forfatter. For registrering av behandlende avdeling, se side 12. Sjekk at dokumentet er knyttet til rett kontakt. Sjekk at hendelsesdato er riktig. Klikk OK Side 7 av 37

8 Skrive i et dokument I de fleste dokumenter skal tekst sorteres under funksjonsområder (FO). Se vedlegg 1. Nødvendige og relevante opplysninger skal dokumenteres utenfor det aktuelle funksjonsområde. NB!:Bruk piltastene opp og ned (ikke enter-tasten) for å flytte markør fra et funksjonsområde til et annet. Slette rader De funksjonsområdene det ikke er skrevet noe på, skal slettes. Unntak: Dokumenter der det kan legges inn informasjon gjennom hele oppholdet (for eksempel Kartleggingsnotat). Her skal funksjonsområdene beholdes. Lagre dokument Et dokument kan påbegynnes, lagres, for så å fullføres senere. Lagre ved å klikke diskett ikonet. Eller Ctrl + S Lukkes dokumentet ved hjelp av krysset i øverste høyre hjørne, blir det automatisk lagret. Finne igjen dokument Utforsker Ikke ferdige dokumenter kan åpnes via Utforsker, for så og fullføres. Side 8 av 37

9 Mine arbeidsoppgaver Ikke ferdige dokumenter kan også hentes opp fra Mine arbeidsoppgaver. Alle medlemmer av felles arbeidsgrupper har ansvar for at uferdige oppgaver holdes på et minimum. Arbeidsgrupper kan være ulikt organisert i de ulike sykehus (privat, privat og felles eller bare felles). Alle journaldokumenter (CTRL + O) viser også om et dokument er godkjent eller ikke ferdig Godkjenne et dokument Når et dokument er ferdig, må det godkjennes (signeres). Dette kan gjøres på en av følgende måter: Ctrl + G eller klikk Dokument i meny- linjen. Velg Godkjenn Side 9 av 37

10 Ha markøren i tekstdelen på dokumentet Høyreklikk Velg Godkjenn Dette bildet kommer opp: VIKTIG: Sjekk at alt stemmer og klikk Godkjenn. Følg sykehusets rutiner for godkjenning av dokumenter. Hvis du oppretter et nytt dokument med behandlingsplan uten at det forrige er godkjent, vil følgende melding komme opp: Trykk Ja. Det forrige dokumentet kommer opp. Godkjenn dokumentet. I enkelte tilfeller er det nødvendig å sende dokumentet til egen arbeidsgruppe for godkjenning. Se Sende dokument til godkjenning. Side 10 av 37

11 Sende dokument til godkjenning Det kan i enkelte tilfeller være nødvendig å sende et dokument til godkjenning til en annen. Legg inn lokale rutiner for når dette kan være aktuelt.: Høyreklikk i dokumentet Velg Send Godkjenning. Klikk på kikkerten eller trykk F3 Arbeidsgruppesøk Søk fram aktuell person Klikk Velg Skriv en tekst for Emne og eventuelt Melding Klikk Send Den dokumentet ble sendt til, vil finne dokumentet under Mine arbeidsoppgaver, Shift+ F9 eller ikonet Side 11 av 37

12 Dokumentlogg Dokumentloggen viser historien til dokumentet. Det vil si hvem som har opprettet, skrevet, lagret, lest og godkjent dokumentet. Åpne ønsket journaldokument fra bildet Alle journaldokumenter Velg Dokument øverst i menylinja og klikk Dokumentlogg i menyen Dette bildet kommer opp: Bruk av Ny versjon Ved behov for tilføyelser/rette i et godkjent dokument benyttes funksjonen Ny versjon (se lokale retningslinjer). Funksjonen benyttes også for å rette opp eventuelle feil som er skrevet i dokumentet. Det er ikke mulig å redigere/legge til noe i behandlingsplanen i den nye versjonen. Åpne dokumentet Gå inn på Dokument og Ny versjon (ALT + D + N) Slett eller rett det som er skrevet feil eller gjør nødvendige tilføyelser Godkjenn dokumentet (som beskrevet tidligere) Høyreklikk i åpent dokument for å finne funksjonen Se eldre versjon. Det som står i eldre versjoner blir også tatt vare på. Følg for øvrig sykehusets egne rutiner for oppretting av Ny versjon. Slette dokument Det er mulig å slette et dokument som ikke er godkjent Åpne dokumentet Gå til Dokument i menylinja Klikk på Slett Klikk Ja på Ønsker du virkelig å slette tekstdokumentet? Klikk Ok på at Tekstdokumentet er slettet og Ok på at Behandlingsplandokumentet ble lagret Side 12 av 37

13 Skrevet på feil pasient Se sykehusets retningslinjer Brukerveiledning DIPS EDS for HSØ Bytte dokumentbetegnelse I dette bildet (se side 6) er det mulig å endre dokumentbetegnelse/gjøre tilføyelser Den nye dokumentbetegnelsen som vil vises i alle journaldokumenter. Side 13 av 37

14 Dokumentere på pasienter med annen avdelingstilknytning enn bruker Skriv ev. inn lokale rutiner Når pasienten fysisk ligger på en annen avdeling enn den tilhører, skal avdelingen som har det medisinske behandlingsansvaret for pasienten registreres i DIPS. Dette gjelder også der posten har forskjellige pasienter f.eks. MED og KIR. De dokumentene som opprettes skal knyttes til den avd. som pasienten tilhører. Velg den avdelingen som har det medisinske ansvar for pasienten. Klikk på kikkerten og velg riktig kontakt dersom dato ikke er riktig. Samme problemstilling kan også oppstå når sykepleiere arbeider på andre avdelinger enn der de er ansatt. Se lokale rutiner. Side 14 av 37

15 BEHANDLINGSPLAN Menylinjen Brukerveiledning DIPS EDS for HSØ Ny diagnose For å registrere sykepleiediagnose (NANDA) Nytt mål For å lage mål knyttet til sykepleiediagnosen Nytt tiltak For å registrere sykepleietiltak (NIC)/ overskrift på forordningene Nye forordninger For å skrive inn de konkrete handlingene/forordninger (kan også være PPS-prosedyrer) Rediger For å redigere feil, endre i kommentarfeltet eller endre frekvens/situasjon, markér ønsket element. Klikk Rediger. Avslutt For å avslutte en spl.diagnose, tiltak eller forordning. Markér ønsket element. Klikk Avslutt. Slett For å slette elementer opprettet i ikke godkjente dokumenter, markér ønsket element. Klikk Slett. Opp/Ned For å endre rekkefølge på elementer, markér ønsket element. Klikk Opp eller Ned Veil. plan For å hente elementer fra veiledende behandlingsplaner, klikk Veil.plan. Markér ønsket plan og klikk Velg. Hak av ønskede elementer. Klikk Velg. Tidl. plan. For å se pasientens behandlingsplaner fra andre innleggelser, velg den kontakt/henvisning du vil se behandlingsplan fra. Hak av ønskede elementer på samme måte som i veiledende behandlingsplan.. Åpne dokument Her åpnes det dokument som markert element ble opprettet i. Vis avsluttede For å se både aktive og avsluttede behandlingsplanelementer, hak av Vis avsluttede. Avsluttede elementer vises med grå skrift.. Elementene kan reaktiveres ved å markere ønsket element og klikke Rediger Aktiver Vis forslag Hak av for å se Foreslåtte elementer. Foreslåtte elementene vises med blå skrift. Side 15 av 37

16 Veiledende behandlingsplan Når det skal opprettes en behandlingsplan, skal det primært benyttes veiledende behandlingsplan. Elementer kan hentes fra flere ulike veiledende behandlingsplaner. Klikk Se lokale rutiner, sett ev inn lokal illustrasjon. Finn aktuell plan ved å Sette markør i feltet for Betegnelse, skrive navnet på planen i betegnelse-feltet, det holder med de første bokstavene. (Inkrementelt søk) Skriv inn navn på planen i feltet for Søk på betegnelse. Dersom det er kjent hvilken avdeling planen er utarbeidet på, søk på Avdeling Markér den aktuelle veiledende behandlingsplanen og klikk Side 16 av 37

17 Dette bildet kommer fram: Hak av (med musa eller Space-knappen) ønskede diagnoser, mål, tiltak og forordninger. Hak av i kolonnen Aktivt, dersom valgte diagnoser, tiltak og forordninger skal være gjeldende Hak av i kolonnen Foreslått dersom de skal gjelde som forslag Hak av i kolonnen for Avsluttet/utført for allerede avsluttede/utførte elementer. Klikk for å hente valgte elementer inn i behandlingsplanen Behandlingsplanen med de valgte elementene vil se slik ut: De behandlingsplanelementene som ble haket av, legger seg med fet skrift i behandlingsplandelen i dokumentet. Side 17 av 37

18 Etter at elementene fra de veiledende behandlingsplanene er hentet inn i pasientens behandlingsplan, må de individualiseres. Se "Registrere NANDA/sykepleiediagnose fra kodeverket" Elementer som er hentet inn i pasientens behandlingsplan fra en veiledende plan, redigeres på samme måte som beskrevet i avsnittet "Redigere elementer". Hente fra tidligere plan Det er mulig å hente behandlingsplanelementer fra pasientens tidligere opphold ved å klikke på Dette bildet kommer opp. Dersom det er haket av på Vis bare aktive, må haken fjernes for at tidligere henvisningsperioder skal vises. Velg behandlingsplan fra det oppholdet/kontakt som er relevant Klikk Hak av aktuelle elementer i den valgte planen og klikk. Side 18 av 37

19 Registrere NANDA/sykepleiediagnose fra kodeverket Klikk på. Her kan koden skrives direkte inn. Du kan også klikke på kikkerten For å avgrense søket, velg riktig Funksjonsområde fra nedtrekkmenyen. Klikk Dette bildet kommer opp: Markér ønsket diagnose. For å se definisjonen, klikk her. Etter å ha lukket definisjonen, klikk dersom du skal bruke denne diagnosen. Dersom ord i NANDA-diagnosen er kjent, kan dette skrives inn i Tekst -feltet. Klikk Søk Marker ønsket diagnose Trykk Velg Side 19 av 37

20 Dette bildet vises: Skriv en begrunnelse/beskrivelse/forklaring til valgt diagnose slik at det blir individualisert for den enkelte pasient. For eksempel: Relatert til urinveisinfeksjon Hak av Avsluttet/utført dersom diagnosen ikke lenger er aktuell Klikk ev. for å registrere flere Registrere mål Klikk Dette bildet kommer opp Mål skrives i fritekst i Beskrivelse-feltet. Mål skal formuleres i presens. Feltet Funksjonsområde blir gult. Velg aktuelt funksjonsområde. Klikk, ev. for å registrere flere Side 20 av 37

21 Registrere NIC/tiltak fra kodeverket Klikk, skriv inn koden direkte og tast Tab, dersom du kjenner den Eller klikk på kikkert og få fram NIC Tiltaksøk For å avgrense søket Velg riktig Funksjonsområde fra nedtrekkmenyen Klikk Dette bildet kommer opp: Klikk Velg og dette bildet vises: Klikk her for å se definisjonen av NICtiltaket med tilhørende aktiviteter. Hak av Avsluttet/utført dersom tiltaket allerede er utført ved registrering Klikk, ev. for å registrere flere Det er sjelden nødvendig å skrive kommentar til NIC. Tiltaket skal konkretiseres ved hjelp av Forordning. Side 21 av 37

22 Noen tiltak og diagnoser kan høre til flere funksjonsområder. Dersom denne pilen er svart (aktiv), er det flere funksjonsområder å velge mellom. Velg riktig funksjonsområde. I behandlingsplanen benyttes primært NANDA sykepleiediagnoser og NIC sykepleietiltak. Det er også mulig å registrere sykepleiediagnoser og tiltak i fritekst. Se lokale retningslinjer/ prosedyrer. Registrere forordninger De fleste NIC-tiltak konkretiseres ved hjelp av Forordninger Markér det tiltaket du skal registrere Forordninger under Klikk Side 22 av 37

23 Dette bildet kommer opp: Forordning skrives i fritekst. For å angi Frekvens eller Situasjon - klikk på nedtrekksmenyene for å se alternativer. Klikk ønsket alternativ. Frekvens kan også skrives i fritekst. Klikk, ev. for å registrere flere. Avsluttet/utført: For å dokumentere en allerede utført forordning Hak av Avsluttet/utført I behandlingsplanen vises avsluttede elementer med grå tekst. Side 23 av 37

24 Registrere PPS som forordning Prosedyrer fra PPS kan legges som Forordninger. Markér først NIC- tiltaket forordningen skal knyttes til Klikk Dette bildet vises: For å finne aktuell PPS- prosedyre Klikk på kikkerten, og dette bildet vises: Søk etter prosedyre ved å skrive inn tekst eller ved å velge prosedyregruppe fra nedtrekksmenyen. Klikk på. PPS- prosedyrene som passer søkekriteriene kommer opp: Side 24 av 37

25 Markér ønsket prosedyre Klikk Dette bilde kommer opp: Det er mulig å legge til Frekvens og Situasjon, enten ved å velge fra menyene, eller ved å skrive en frekvens i fritekst. Side 25 av 37

26 Klikk og PPS- prosedyren vil legge seg i behandlingsplanen: Prosedyrene ligger som lenke til PPS i behandlingsplanen. Klikk på prosedyren for å se den. Endre rekkefølge på elementer Rekkefølge på elementene kan endres ved å bruke Opp og Ned knappene Side 26 av 37

27 Flytte forordning klikk, dra og slipp Marker en eller flere forordninger, hold venstre musetast nede mens du drar forordningen (e) til det tiltaket du ønsker å flytte det til. Slipp venstre musetast når markøren forandrer seg til pil og forordningene vil bli flyttet til dette tiltaket Ressurser Følg lokale rutiner Skriv inn lokale rutiner Slette behandlingsplanelementer i dokumenter som ikke er godkjent Det er mulig å slette elementer fra behandlingsplanen i dokumenter som ikke er godkjent. Dette gjøres kun ved feilregistreringer. Markér elementet som skal slettes Klikk Side 27 av 37

28 Avslutte elementer Elementer skal avsluttes i behandlingsplanen når de ikke lenger er aktuelle i pasientbehandlingen. Markér det element som skal avsluttes Klikk Avslutt Avsluttede elementene vil kunne vises ved å hake av Vis avsluttede. Avsluttede elementer vil vises med grå tekst. Redigere elementer Elementene i behandlingsplanen redigeres ved å Markér elementet og Klikk Side 28 av 37

29 LESE BEHANDLINGSPLAN Alternative måter å lese behandlingsplan på 1. Dobbeltklikk på ikonet i sengepostlista 2. Hurtigtast Ctrl+ Q 3. Vis Behandlingsplan fra menylinjen Dette bildet kommer opp: Brukerveiledning DIPS EDS for HSØ Behandlingsplanen er delt i tre 1. Sykepleiediagnoser/problemområde (gult) 2. Mål/forventede resultater (rosa) 3. Tiltak og forordninger (blått/grønt) Her kan du skrive ut behandlingsplanen Kolonnen FO viser hvilket funksjonsområde problem/mål og tiltak tilhører. Kolonnen Start viser når elementet ble opprettet. Dersom elementet er revidert, vises dato for revisjon. Kolonnen Status viser at elementene er aktive. Hak av Vis avsluttede for å se avsluttede elementer Hak av Vis forslag for å se foreslåtte elementer Side 29 av 37

30 Det kan være behov for å lese det dokumentet der elementet ble lagt inn i behandlingsplanen. Markér det aktuelle element Klikk. Se komplett behandlingsplan i godkjente dokumenter ved et gitt tidspunkt Åpne Alle journaldokumenter Åpne et dokument med behandlingsplan. Da vises de behandlingsplanelementer som ble lagt inn på dokumentdato. Høyreklikk i behandlingsplanen og velg Vis behandlingsplan Da vises den komplette behandlingsplan slik den forelå på dokumentdato Side 30 av 37

31 LESE KONTINUERLIG JOURNAL Pasientens journal leses fortløpende. Det er mulig å gjøre et utvalg av hvilke journalgrupper en ønsker å se. Klikk F9 eller velg via menylinjen Vis Journal Kontinuerlig journal Hak av ønskede journalgrupper Velg ønsket tidsintervall. Begrens søket OBS! Alle dokumenter som omfattes av søket blir registrert som åpnet i dokumentlogg. Tast Alt+O eller klikk Ok Side 31 av 37

32 Kontinuerlig journal kommer i kronologisk rekkefølge, det nyeste notatet sist. Det er ikke mulig å redigere i dokumentene i denne visningsmåten. Utvalget som er gjort vises her Mrk. at Kontinuerlig journal ikke viser en komplett behandlingsplan, men kun enkeltelementer som er opprettet / revidert i de SPL-dokumentene som er lagt til i journalen. KILDER Brukerveiledning DIPS elektronisk dokumentasjon av sykepleie SØ, versjon 6 Side 32 av 37

33 VEDLEGG 1- Definsjon av funksjonsområder somatikk og psykiatri Vedlegg 1 Funksjonsområder De fleste papirbaserte sykepleiedokumentasjonssystemene ved sykehus i Norge legger opp til en struktur der man skal sortere pasientinformasjonen sykepleierne dokumenterer i kategorier. Disse kategoriene kalles Funksjonsområder og refererer til pasientenes funksjon på de ulike områdene som har betydning for livsbetingelser, helse og dagligliv. Funksjonsomådene de ulike sykehus har valgt varierer noe, men er oftest inspirert av Virginia Hendersons og Dorthea Orems sykepleieteorier. Hensikten med å bruke funksjonsområder er: Å bedre oversikten Å sikre helhet Lettere å gjenfinne informasjon Ved å strukturere journalinnholdet etter funksjonsområder vil innholdet bli lettere å få oversikt over. Det blir derfor lettere å gjenfinne informasjon. Det vil også kunne sikre helhetsperspektiv på pasienten hvis funksjonsområdene fungerer som stikkord på hva sykepleieren skal kartlegge hos pasienten. Følgende funksjonsområder skal benyttes i DIPS: Definisjon av funksjonsområder med stikkord Somatikk: Funksjonsområde Stikkord 1. Evne til å gjøre seg forstått og forstå. Evne til å uttrykke sine behov og Kommunikasjon/ opplevelser. Nedsatt syn, hørsel eller taleevne. Ikke norsktalende. sanser Egenomsorg og hjelpemiddel som benyttes; f.eks. briller, høreapparat, 2. Kunnskap/ utvikling/psykisk 3. Åndedrett/ sirkulasjon 4. Ernæring/væske/ huskelapper, tolk. Kognitive evner og utvikling. Behov for informasjon eller undervisning. Sykdomsinnsikt og sykdomsopplevelse. Nærhukommelse. Bevissthetsnivå (komatøs, somnolent, våken osv.), forvirring, nedsatt evne til oppmerksomhet, hallusinasjon. Vilje og evne til samarbeid og delaktighet. Fysisk og psykisk modenhet. Emosjonelt. Sinnsstemning, reaksjoner, følelser, opplevelser. Sorg, apati, utrygghet, tillit, angst, depresjon, uro, aggressivitet. Orientert om tid, rom, person, situasjon. Stress, mestring av stress. Krisereaksjon. Problem med luftveier og sirkulasjon, f.eks. åndenød, hoste, ekspektorat, fare for aspirasjon, hyperventilering, blødning, ødem, cyanose, kald perifert, hjerterytme, frekvens/puls, blodtrykk etc. Kroppstemperatur, feber, frostanfall. Egenomsorg og hjelpemiddel som brukes, f.eks. medikamenter, inhalator, oksygen, spesielt sengeleie, elastiske strømper. Apetitt, tørst, måltidsvaner, tannstatus og munnhulens status som påvirker spising. Under- eller overvekt. Kulturelle forhold som har betydning for Side 33 av 37

34 elektrolyttbalanse mat. Amming. Ernæringsproblem forårsaket av mat, miljø, sykdom eller behandling. Påvirket fordøyelse, væske- og elektrolyttbalanse, f.eks. av blodsukkernivå, gastrointestinale problemer. Kvalme, brekninger, dehydrering, overvæsking. Egenomsorg og hjelpemiddel som brukes, f.eks. spesiell diett, sonde, medikamenter, tannprotese. 5. Eliminasjon Urin og avføring. Farge, lukt, mengde, hyppighet, konsistens. Svie ved vannlating. Inkontinent blære eller tarm, sengevæting. Retensjon. Stomi. Egenomsorg og hjelpemiddel som benyttes, f.eks. diett, avføringsmiddel, bleie, uridom, kateter, faste dotider. 6. Hud/vev/sår Forandringer og problemer med hud, slimhinner, annet vev, f.eks. muskler, hår, negler. Farge, renhet, skader, tørrhet, rødhet, utslett, kløe, håravfall, svette. Problemer med øyne, ører, nese, hals og munn. Utseende, funksjon, evt. forandringer. Sår. Type sår, f.eks. operasjonssår, trykksår, leggsår. Lokalisasjon, lengde, bredde, farge, stadium, temperatur, rent/urent, lukt. Egenomsorg og 7. Aktivitet/ funksjons-status 8. Smerte/søvn/ hvile/velvære 9. Seksualitet/ Reproduksjon hjelpemiddel som benyttes, f.eks. legemiddel, utstyr til sengen. Skade, f.eks. lammelser, tremor, spastisitet, kramper, leddstivhet, muskelsvakhet. Funksjonsevne og begrensinger. Svimmelhet, fare for fall. Evne til å greie seg selv i det daglige liv. Evne til matinntak, forflytning, bevegelighet, toalettbesøk, på- og avkledning, personlig hygiene (vaske seg, dusje/bade). Evne til å lage mat, handle, ta seg av husarbeid, medisinadministrering, bevege seg i trapper. Konsekvenser av funksjonshindringer i forhold til krav i pasientens omgivelser. Egenomsorg og hjelpemiddel som benyttes, f.eks. medikamenter, skinner, ganghjelpemiddel, gripeverktøy. Immobilitet og sengeleiets komplikasjoner. Smerte. Akutt eller kronisk smerte eller ubehag. Lokalisasjon, karakter, mønster, intensitet. Bedømmelse etter smerteskjema. Pasientens ord eller uttrykk for smerte. Adferd knyttet til smerte, f.eks. beskyttende bevegelser, gråt, rastløshet. Utløsende eller lindrende faktorer. Hvordan pasienten mestrer smerte. Søvn og hvile. Søvnproblemer. Trøtthet, utmattelse. Faktorer som påvirker søvn og hvile. Uthvilt eller trøtt etter søvn. Egenomsorg og hjelpemiddel som benyttes, f.eks. medikamenter, utstyr i sengen, vaner. Velvære. Allment inntrykk av pasientens allmenntilstand, tilfredsstillelse og velvære. Samliv. Problemer, krav, forventninger. Prevensjonsmiddel, bivirkninger. Pubertet, menstruasjon, graviditet, amming, klimakterium. Gynekologisk status. Obstetrisk status. Bryst. Fosterutvikling. Egenomsorg og hjelpemiddel som benyttes. 10. Sosialt Pårørende, familieforhold, nettverk, boforhold, offentlig og privat hjelpeapparat, sosiale stønader, sosial evne, arbeidsforhold, arbeidsløshet. Alkohol, stoff, tobakk, misbruk. Miljø-, økonomi-, samfunns- eller juridiske faktorer. 11. Åndelig/ kulturelt/livsstil Verdier, religion, kultur, livsanskuelse. Eksistensielle spørsmål. Mening med liv, lidelse og død. Ønske om spesielle ritualer, symboler, klær. Tabuer. Trosutøvelse av betydning for pasient/pårørende. Kilder til tro og håp. Åndelig smerte, fortvilelse. Skyldfølelse, skam, straff. Deltagelse på gudstjeneste, e.l. Bønnetider. Side 34 av 37

35 12. Annet/legedelegerte aktiviteter og observasjoner Livsstil. Interesser, hobbyer, mosjonsvaner. Fritidsaktiviteter som har stor betydning for pasienten. Pasientstatus og legedelegerte aktiviteter som ikke kan føres inn under annet funksjonsområde, f.eks. spesielle kartleggings- eller vurderingsinstrumenter. Referat fra ulike møter knyttet til pasientens behandlingsopplegg. Definisjon av funksjonsområder med stikkord Psykiatri Funksjonsområde Stikkord 1. Kommunikasjon/ sanser Kommunikativ status. Evne til å gjøre seg forstått og forstå. Evne til å uttrykke sine behov og opplevelser ( tegne, skrive, male). Non-verbal kommunikasjon. Miljø som fremmer eller hemmer kommunikasjon. Ikke norsktalende. Evne til oppmerksomhet. Nedsatt funksjon f.eks. syn, hørsel, tale som har betydning for kommunikasjonen. Påvirkende faktorer, f.eks. syn- hørsel-, lukt-, smakshallusinasjoner, vrangforestillinger eller annen psykosepåvirkning. Rastløshet, innadvendt, affektert, vilje, åpenhet. Egenomsorg og hjelpemidler 2. Kunnskap/ utvikling/psykisk 3. Åndedrett/ sirkulasjon 4. Ernæring/væske/ elektrolyttbalanse som brukes, f.eks. tolk, høreapparat, briller osv. Kognitive evner og utvikling. Behov for informasjon eller undervisning. Sykdomsinnsikt og sykdomsopplevelse. Oppfatning, innsikt og kunnskap om aktuell psykisk lidelse og sykdom, f.eks. tidlige tegn på forverring. Bevissthetsnivå, forvirring og nedsatt evne til oppmerksomhet. Konsentrasjonsevne. Hukommelse. Vilje og evne til samarbeid og delaktighet. Fysisk og psykisk modenhet. Behov for spesiell oppfølging eller intellektuell stimulans. Emosjonelt. Sinnsstemning, reaksjoner, følelser, opplevelser, ambivalens, selvbilde og identitet. Nedstemthet, depressivitet, sorg, apati. Hypomani, mani. Tillit, mistenksomhet, utrygghet. Angst, uro, redsel, panikk. Fobier. Selvdestruktivitet, suicidtanker, -planer, -forsøk. Konfrontasjon, grensesetting, aggressivitet, trusler, vold og farlighet. Impulser. Hvordan pasienten håndterer dette. Motivasjon og utholdenhet. Glede, livslyst. Sykdomsopplevelse. Forventninger og spørsmål. Krav og ønsker fra pasient / pårørende som gjelder pleie og behandling. Orientering om tid, rom, person og situasjon. Virkelighetsbrist. Måter å håndtere og påvirke sin situasjon. Behov for spesiell støtte eller omsorg. Stress, stresstoleranse, stressmestring. Krisereaksjon. Luftveis og sirkulasjonsproblem, f.eks. hjerterytme, frekvens, blodtrykk, tungpust, hoste, fare for aspirasjon, hyperventilering. Pust- eller sirkulasjonspåvirkning ved angst eller andre psykiske tilstander, abstinens, forgiftning, kramper. Blødning, ødem, cyanose, kald perifert,etc. Kroppstemperatur, f.eks. feber frysninger, frostanfall. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, f.eks. pusteteknikk, avslappingsøvelser, legemidler, inhalator. Appetitt, tørste, kost, spisevaner, tannstatus og forhold i munnhulen som påvirker spisingen. Under- eller overvektig og pasientens opplevelse. Kulturelle forhold som har betydning for kosten. Amming. Ernæringsproblemer forårsaket av mat, miljø, sykdom eller behandling. Ernæringsproblemer relatert til psykisk helsesituasjon, f.eks. sulting, overdrevet spising. Psykotisk opplevelse, f.eks. av forgiftning. Påvirket fordøyelse, væske- og elektrolyttbalanse, f.eks. av blodsukkernivå, gastrointestinale problemer. Kvalme, oppkast, dehydrering, overhydrering. Egenomsorg, kunnskap og hjelpemidler som brukes, f.eks. Side 35 av 37

36 spesiell diett, sonde, legemidler, tannprotese. 5. Eliminasjon Urin, avføring. Farge, lukt, mengde, hyppighet, konsistens. Svie ved vannlating. Inkontinent blære eller tarm, sengevæting. Stomi. Eliminasjonsproblemer relatert til psykisk helsesituasjon, f.eks. tvangshandlinger, nedstemthet, psykotisk opplevelse. Pasientens måte å håndtere dette. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, f.eks. diett, avføringsmidler, bleie, kateter. 6. Hud/vev/sår Forandringer og problemer med hud, slimhinner, annet vev, f.eks. muskler, hår, negler. Farge, renhet, skader, tørrhet. Hud eller vevsproblemer relatert til legemiddelbehandling. Rødhet. utslett, kløe, håravfall, svette. Arr, stikkmerker. Problem fra øyne, ører, nese hals, munn. Sår. Sårtype. Selvpåførte skader, f.eks. kuttskader, rispinger, brannsår. Lokalisasjon, lengde, bredde, farge, stadium i tilhelingen. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes. 7. Aktivitet/ funksjons-status 8. Smerte/søvn/ hvile/velvære 9. Seksualitet/ Reproduksjon Evne til å klare seg i det daglige livet (ADL). Boevne, pasientens fysiske, sosiale og intellektuelle aktivitet. Funksjonsevne og begrensninger. Faktorer som påvirker aktivitet, f.eks. fobier, tvangshandlinger, hyperaktivitet, psykotisk opplevelse, fysisk skade, legemiddelbivirkninger. Ressurser, f.eks. evne til å ta initiativ, motivasjon, kreativitet i forhold til aktivitet. Vurdering gjerne i fht. en skala når det gjelder evne til matinntak, forflytning, bevegelse, toalettbesøk, på- og avkledning, personlig hygiene, bading. Kapasitet til å lage mat, ta seg av husarbeid, handle etc. Konsekvenser av funksjonshemming for eksempel i forhold til krav i pasientenes omgivelser. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, f.eks. legemidler, hjelpetiltak. Kondisjon. Inaktivitet Smerte Akutt eller kronisk smerte eller ubehag. Relatert til fysiske, psykiske, eksistensielle eller sosiale faktorer. Lokalisasjon, karakter, mønster, intensitet. Vurdering etter smerteskala. Pasientens ord og uttrykk for smerte. Adferd knyttet til smerte f.eks. gråt, rastløshet. Utløsende eller lindrende faktorer. Hvordan pasienten mestrer smerte eller ubehag. Søvn og hvile. Døgnrytme og søvnmønster. Trøtthet, opplevelse av kronisk trøtthet, utmattelse, kraftesløshet. Søvnforstyrrelser, f.eks. søvnløshet, hypersomnia. Faktorer som påvirker eller hindrer søvn og hvile, f.eks. psykisk helsesituasjon, uro, drømmer. Uthvilt eller trøtt etter søvn. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes, f.eks. legemidler, vaner Velvære. Allment inntrykk av pasientens allmenntilstand, tilfredsstillelse og velvære. Samliv. Problemer, krav, forventninger. Kulturelle aspekter. Forstyrrelser, f.eks. impotens, seksuelle avvik, fiksering, vrangforestillinger. Psykiske og fysiske skader etter seksuelle overgrep. Problemer med seksuell identitet. Prevensjonsmiddel. Bivirkninger av legemidler. Pubertet, menstruasjon, graviditet, amming, klimakterium. Kjønnssykdommer. Blødninger, vaginalt problem. Egenomsorg og hjelpemidler som brukes. 10. Sosialt Sosialt. Sosial evne, sosial støtte, arbeidsevne, arbeidsløshet. Miljø og boligaspekter. Økonomisk situasjon. Evne til å håndtere egen økonomi. Gjeld. Behov for støtte og rådgivning. Pårørende, familieforhold, foreldrekompetanse, nettverk, boforhold, offentlig og privat hjelpeapparat, sosiale støtteordninger. Misbruk. Alkohol, stoff, tobakk, misbruk. Konsekvenser for livssituasjon. Motivasjon til endring. Relasjoner. Roller, samhandling. Selvbilde. Personlig integritet. Evne til å etablere og vedlikeholde relasjoner, kjenne nærhet, innlevelse og forståelse for Side 36 av 37

37 11. Åndelig/ kulturelt/livsstil 12. Annet/legedelegerte aktiviteter og observasjoner andre. Evne til å fungere i gruppe. Nettverk. Familieproblemer, generasjonsproblemer, engasjement, ensomhet, isolering. Avhengighetsforhold. Ansvar og forpliktelser. Juridisk. Forandringer i omsorgstype, ev. dato for gjeldende dom. Rettslige aspekter, f.eks. forhandlinger. Kunnskap om juridiske rettigheter og plikter. Kriminalitet. Verdier, kultur, religion, livssyn. Opplevelse av mening. Eksistensielle spørsmål. Mening med liv, lidelse og død. Ønske om spesielle ritualer, symboler, påkledning. Tabuer. Trosutøvelse av betydning for pasienten / pårørende. Kilder til tro og håp. Åndelig smerte, fortvilelse. Skyldfølelse, skam, straff. Bønnetider, Bibel, Koranen, krusifiks, bønnekjede, symboler. Livsstil. Interesser, hobbyer, mosjonsvaner. Fritidsaktiviteter som har stor betydning for pasienten. Pasientstatus og legedelegerte aktiviteter som ikke kan føres inn under annet funksjonsområde, f.eks. spesielle kartleggings- eller vurderingsinstrumenter. Referat fra ulike møter knyttet til pasientens behandlingsopplegg. Side 37 av 37