Riktig dokumentasjon i profil Hvordan legge til korrekte pasientopplysninger?

Transkript

1 Riktig dokumentasjon i profil Hvordan legge til korrekte pasientopplysninger? Harstad kommune

2 Opplysninger om pasienten Under arkfane bruker Navn og andre måter å kunne kontakte pasienten på. Her kan vi endre adresse hvis pasienten skulle flytte Distrikt, sone og evt. delsone skal legges inn Under merknad kan vi fylle inn div praktisk informasjon Dette gjør koordinerende enhet ved ny søknad, i de tilfeller der det er oppgitt i søknad. Merkantil/sekretær og primærkontakt oppdaterer fortløpende.

3 Under arkfane Brukerdetaljer Enda mer informasjon om pasienten Kontaktpersoner i helsetjenesten Fastlege legges inn. Om du ikke finner fastlegen blant de leger som er lagt inn, ta kontakt med systemadministrator for å få riktig lege lagt inn. Arkfane «IPLOS» fylles ut av de med kjennskap til pasienten og opplæring i riktig bruk av IPLOS. Husk å få med riktig informasjon her. Arkfane «kontaktperson» skal inneholde informasjon om pårørende. Dette kan merkantile/sekretærer/sykepleier/vernepleier endre. Arkfane «Tjenester» inneholder oversikt over de tjenester og tid per uke pasienten mottar fra kommunen. Dette tildeles via koordinerende enhet. Det kommer også opp tjenester som er lagt i midlertidig opphør. Arkfane «Journalnotat» ble tidligere brukt til rapportering, men skal utfases da de fleste bruker plan og rapport. Arkfane «Saker» inneholder saksutredning ift ulike søknader om tjenester. Arkfane «Postjournal» inneholder post inn og ut til pasienten (vedtak, referat etc.) Skannede dokumenter (epikriser, medisinlister etc.) Arkfane «Meldinger» inneholder sendte og mottatte elektroniske meldinger fra legesenter eller sykehus.

4 Hvorfor bruke masse tid på å lage tiltaksplaner/pleieplaner? Svaret er: Da blir dokumentasjon lettere Vi blir bevisst hva vi skal gjøre og ha fokus på av tiltak/pleie Dokumenterer avvik når tiltaksplan sier noe om normalen Unngå å skrive og lese unødvendige rapporter som ua, alt vel etc. Kan bruke funksjon «kvittert utført» Tiltaksbeskrivelsen bør inneholde: Årsak/bakgrunn til at det aktuelle tiltaket opprettes. Hvorfor skal pasienten ha hjelp til dette. Hva går tiltaket ut på, beskrivelse av hva vi gir pasienten av hjelp Hva skal dokumenteres under tiltaket?

5 Pasientinformasjon i profil Legge inn sammenfatning om bruker: Stå i plan og rapport i arkfanen sammenfatning - Merk bruker navnet blir blått. Trykk på [ sett inn ] og du kommer nå inn på en rullegardin -meny i rute til høyre. Du kan velge sammenfatning, tidligere sykdom, sosiale forhold og obs. Sammenfatning: Her skrives kort informasjon og beskrivelse som helsepersonell trenger å vite når vi skal til bruker. o F. Eks bruker har hatt hjerneslag og sitter i rullestol. Tidligere sykdom: Sykdommer det ikke ligger inne diagnosekoder på. (se diagnose fane øverst mot høyre) o Har fjernet blindtarm som ung, har hatt bekkenbrudd høst Sosiale forhold: Bor sammen med kone i sokkelleilighet hos sønn. Sønn hjelper til med å betale regninger o Datter som er nærmeste pårørende ønsker ikke å bli kontaktet på natt OBS: Nøkkelboks på garasjedør. Ikke gjenoppliving. Det må framkomme hvem som har tatt avgjørelsen og når. Henvis gjerne til legeskriv, epikrise etc. Ønsker ikke blodoverføring Har hjelpeverge Tvangsvedtak Lage tiltaksplan: Husk at du ikke kan gå tilbake å endre og tilføye når dette er skrevet. Derfor viktig å gjøre det ordentlig når du legger inn. Ved endring må du avslutte forrige og opprette ny. Kan kopiere gammel tiltaksbeskrivelse og lime inn i nyopprettet. Registrere plankategori For at vi skal kunne dokumentere i profil må vi legge inn plankategori, planområder og tiltak. Stå på pasientens navn i pasientjournalen, trykk helt til høyre der det står plankategori. Trykk på [sett inn] og velg aktuell plankategori ved å trykk på pil ned der det står plankategori Du trenger ikke skrive en beskrivelse for plankategori. Lagre [diskett bilde] Du har nå lagret plankategori, og er nå klar til å legge inn planområde som hører under dette planområde

6 Registrere planområde Trykk på [ + ] som står til venstre for brukernavn, og du vil da få opp evt tidligere rapporter som lå inne fra gammelt av. Trykk på aktuell plankategori under den bruker du skal skrive om. Plankategorien blir blå. Trykk på [sett inn ] Du får her opp en rullegardinmeny. Trykk på pil ned der det står planområde. Velg aktuelt planområde bruker trenger. Du kan velge å skrive en kort generell tekst som er felles for dette planområdet, men det er ikke nødvendig. Trykk lagre [ diskett bilde ] Du har nå lagret planområde, og er nå klar til å legge inn tiltak som hører under dette planområde Registrere tiltak Du må nå merke aktuelt planområdet i raden der navnet til brukerne står. Planområdet merkes blått. Trykk på [sett inn ] Du får her opp en rullegardinmeny. Trykk på pil ned der det står tiltak. Velg aktuelt tiltak bruker trenger. Tiltaksbeskrivelse skal stå i den nederste ruten som er hvit. o F. eks Plankategori medisinsk faglig, planområde målinger og tiltak blodsukker. o Tiltaksbeskrivelse: Bruker har diabetes. Det måles blodsukker hver morgen, blodsukkerkurve hver onsdag. Blodsukkerverdier dokumenteres her. o F. Eks Plankategori fysisk/somatisk helse, planområde bevegelsesapparat/aktivitet tiltak aktivitet/mobilitet o Tiltaksbeskrivelse: Bruker har knekt ankel. Må være forsiktig med å belaste. Pleiere går sammen med henne med rullator for å veilede så hun ikke belaster ankel. Bør sitte med foten høyt. Dokumenter her utførelse av aktiviteten hennes, observasjoner og vurderinger som gjøres underveis. Tips til å skrive tiltaksbeskrivelse: Årsak/bakgrunn til at det aktuelle tiltaket opprettes. Hvorfor skal pasienten ha hjelp til dette. Hva går tiltaket ut på, beskrivelse av hva vi gir pasienten av hjelp Hva skal dokumenteres under tiltaket? Skrive rapport: Vi skriver nå rapporter under tiltak. Dette for og lettere ha oversikt over utvikling hos pasienter Merk aktuelt tiltak tiltaket blir blått - Trykk på [sett inn ] og det kommer opp en rute til høyre der du skal skrive rapporten. Husk og fyll ut vakt, status og om det er prioritet og/eller oppfølging som følge av dokumentasjon som er gjort. Lagre når du er ferdig. Signer når du ønsker å låse dokumentet. Du kan da ikke gå tilbake og gjøre endringer.

7 Tiltaksplan Det er lovpålagt for brukerne å ha en tiltaksplan. Hovedmålsetting: Dette står i fane oppe ved siden av sammenfatning. Felles mål for bruker/pasient Pleieplan under tiltak: Under hvert tiltak skal det skrives målsetting og ressurser. Dette gjøres når ett tiltak er lagt til, og tiltaksbeskrivelse er skrevet. Om det mangler tiltaksbeskrivelse, bør tiltaket avsluttes og samme opprettes på nytt for å få med tiltaksbeskrivelse. Målsetting: Se fane ved siden av rapport. Trykk sett inn Her kan man velge hovedmål og delmål i en drop down meny. Det kan legges inn flere mål for hvert tiltak F. eks personlig hygiene. Hovedmål: Pasienten skal være ren. Delmål: Pasienten skal dusje 1 gang i uken Delmål: Pasienten skal vaske seg selv oventil Ressurser: Se fane ved siden av rapport og målsetting. Trykk sett inn Du får opp en stor rute å skrive i. Her kan man skrive alle ressurser, eller sett inn og skriv en ressurs per linje man får opp. Viktig at det er brukers ressurser man skriver Det vi hjelper til med skal stå under tiltaksbeskrivelse F. Eks: Pasienten kan selv fylle vann i vasken, ta vaskeklut og vaske seg i ansiktet. Ved endringer avsluttes målsetting/ressurs og ny legges til.

8 Smørbrødliste for å legge inn dokument under skjema i profil: Stå i plan og rapport Klikk på navn Trykk på fane Skjema helt til høyre på samme linje som plan og rapport står Sett inn på samme måte som når du skal skrive inn en rapport du skriver i plan og rapport Velg plankategori tverrfaglig Velg planområde kan være hva som helst av de som kommer opp. Emne, aktuell situasjon og problemstilling må fylles ut - referat samarbeidsmøte Gå på blyant lite gult blyantmerke øverst, står word når du tar musepeker over ikonet Lagre + ja Velg notatmal + ditt navn under vår ref Skriv overskrift du ønsker i dokumentet referat» + ok og lagre Det åpner seg da et notatmal, som et word-dokument Overskrift referat som du har skrevet før vil komme opp Du kan nå begynne å skrive det du måtte ønske Hvis det kommer store bokstaver, kan du merke teksten, høyreklikk med mus velg skrift og hak bort store bokstaver Samme framgangsmåte med å bruke skjemabehandling, kan velge referatmal, individuell plan, overflyttingsrapport og lignende i stede for notatmal.