Journal. Versjon 8.0

Transkript

1 Journal Versjon 8.0

2 Innhold 1 Innledning Oversiktsbilde journalliste Filtrering på bruker Filtrering på journaltype Filtrering på tjeneste Fanen Avgrensning Skrive journal fra journallistebildet Skrive journal Beskrivelse av feltene Fanen Oppdrag Type oppdrag Status: Tidsforbruk Faktureres Fanen Fritekst Legge til tekst i Fritekstbildet i en lagret journalnotat Skrive journal fra Tiltaksplanen Skrive journal fra Timebok Lese journal Spesielle journaltyper Diagnosejournal Laboratoriejournal Recusitare Endringshistorie (dokument) side 2/19

3 1 Innledning I henhold til ny helsepersonell lov har nå alt helsepersonell plikt til å dokumentere i pasientjournalen, derfor bruker vi journalbegrepet i Gerica. I Gerica kan det skrives et journalnotat på flere forskjellige måter. Journal kan skrives fra journalliste, tiltaksplanen, timeboken, eller via håndterminal. En ekstra kvalitetssikring kan være å gå fra brukerliste, hvor du kan kontrollere at det er rett bruker med rett personnummer. side 3/19

4 2 Oversiktsbilde journalliste Start med å klikke på journalknappen i knapperaden. Du får da en oversikt over de journalnotatene som er knyttet til brukeren for en gitt tidsperiode. I dette bildet kan det legges på filtere for å begrense omfanget. 2.1 Filtrering på bruker. Under bruker ligger det felter som du kan filtrere på. Sak: Ved å legge inn en sakstype vil det vises bare de journalene som har knytning mot denne sakstypen. Det settes opp i kodeverket, og det er ikke så vanlig å bruke. Tjeneste: Ved å legge inn en tjenestetype vil det vises bare de journalene som har knytning mot den tjenestetypen. Journaltype: Hvis du ønsker å se bare en type journal på denne brukeren, gjør du det ved å definere en journaltype i dette feltet. Fra dato: Journalene vises for en tidsperiode. Hvor langt tilbake i tid det skal visesw settes opp i Parameter. Dette kan overstyres ved å legge en annen dato i dette feltet. 2.2 Filtrering på journaltype Ved å klikke på fanen Journaltype kan det filtreres på en spesiell journaltype, som da vises for alle brukere. Dette bilder er fint å bruke for å lese journal. side 4/19

5 2.3 Filtrering på tjeneste Her er det mulig å filtrere på både tjeneste og journaltype. Ved bare å velge tjeneste vises alle journaler som er knyttet til den tjenestetypen, ved å velge journaltype i tillegg begrenses ytterligere. 2.4 Fanen Avgrensning I fanen avgrensning er det ingen begrensning. Der vises alle journaler på alle brukere. Dette bildet kan brukes for å bruke egne filtere. 3 Skrive journal fra journallistebildet. Vi vil her skrive journalnotat fra journallisten. Hvis du ikke er i journallisten, start med å klikke på journalknappen i knapperaden. Dette bildet kommer opp: side 5/19

6 3.1 Skrive journal. Trykk på Insert-knappen eller på NY-knappen i verktøylinjen i bildet: Du får da frem journalregistreringsbildet: side 6/19

7 3.1.1 Beskrivelse av feltene Id: Dette nummeret genereres av gerica og er den unike ID en til dette journalnotatet. Kan ikke overstyres. Journaltype: Vet du hvilket nummer journaltypen har, skriver du det inn direkte og trykker Tab. Hvis du ikke vet nummeret gjør du oppslag med F4 og velger. Bildet blir da fylt ut med de feltene som det er definert i kodeverket på den enkelte journaltype. Det er veldig vanlig at det er disse feltene som dukker opp: - Se nedenfor. Bruker: kommer automatisk Tjeneste: Det er vanlig å knytte fagjournaler til tjenesten det skal dokumenteres fra. Ansatt: Pålogget ident kommer opp her. Det bør ikke være mulig å endre denne identen. (settes opp under opsjoner på journaltypen) Fra dato: Dato for når journalnotatet skrives. Fra klokken: Tidspunkt for når journalnotatet skrives, eller besøket startet. Til dato: Dato for når journalnotatet skrives Til klokken: Tidspunkt for når journalnotatet skrives, eller besøket avsluttes. side 7/19

8 3.2 Fanen Oppdrag Under skillearket oppdrag skal utførte oppdrag registreres. Dersom det er generert arbeidsliste på oppdraget kan du hente det inn ved å trykke på lyn knappen. Da journalføres det planlagte oppdraget. Ved å dobbeltklikke på oppdraget kan du gjøre evt endringer, f.eks på tid. Dersom du ønsker å journalføre flere oppdrag trykker du Ny knappen dette bildet., og du kommer inn i side 8/19

9 3.2.1 Type oppdrag Her registreres oppdragets navn ved å trykke F4. Da kommer du inn i tiltakstreet og velger det tiltaket du har utført Status: Registrer status på oppdraget Tidsforbruk. I dette feltet skriver du den tiden oppdraget tok å utføre. Antall timer skrives i det første feltet og minutter i det andre feltet Faktureres Dersom oppdraget skal faktureres er det viktig å hake av her. Når disse feltene er fylt ut; lagre og du er tilbake i journalbildet. Oppdraget vil nå ligge i oppdragslisten. 3.3 Fanen Fritekst Her noterer du dersom det har skjedd noe spesielt ved utførelsen av oppdraget, som du vil dokumentere. Når du har vært innom de feltene du vil registrere, klikk på lagre-knappen. Du kommer da ut i oversiktsbildet over journalnotater og vil se at journalnotatet ligger der. Lista er sortert på dato og med initialer til høyre for datoen. 3.4 Legge til tekst i Fritekstbildet i en lagret journalnotat. Hvis det er behov for å legge til en tekst i fritekstfeltet, at det er et poeng som er blitt uteglemt eller en korrigering av det som står der, skal tilleggsknappen benyttes. Åpne det aktuelle journalnotatet. Klikk på knappen Legg til Tekst. Du får opp dette bildet: side 9/19

10 Skriv inn tilleggsteksten og klikk på knappen Legg til tekst. Da lagres teksten inn i Fritekstfeltet, og vil se slik ut. Tilleggsknappen er aktiv en tid etter at journalnotatet er lagret. Det er satt opp i Parameter hvor lenge den skal være aktiv. 4 Skrive journal fra Tiltaksplanen Journalnotater kan også skrives fra Tiltaksplanen. Dette kan være en fordel i de tilfeller du vil knytte et journalnotat til et spesielt tiltak for å følge utviklingen av oppfølgingen av dette tiltaket. Når du går inn i Tiltaksplanen vil du få dette bildet opp. side 10/19

11 Klikk på Ny-knappen, skriv ditt journalnotat som beskrevet tidligere i dokumentet og lagre. Journalnotatet vil da vises når du står markert på det tiltaket. På den måten kan du følge journalene på ett tiltak. Det vil se slik ut. Når du markerer tiltaket vises journalnotatene nederst i bildet. Ved å merke en journal, kan teksten leses under fanen Tiltaksplan. 5 Skrive journal fra Timebok side 11/19

12 Du kan også skrive journal fra timebok. Forutsetningen for at du kan gjøre det er at det er generert arbeidslister. Gå inn i timebok ved å klikke på denne knappen: Du kommer da inn i dette bildet. Her vil du se de oppdragene som er definert i arbeidslisten. For å kvittere for oppdragene kan du stå markert på oppdraget og klikke på filmklapp -knappen. Sett journaltype til standard. Da omdannes arbeidslisten til den fagjournalen som det er satt opp i kodeverket at tjenesten skal knyttes til. Den får også da en annen farge, dvs den fargen som det er definert i kodeverket at den fagjournalen skal ha. (Det kan også settes opp i kodeverket at den skal forsvinne ut av bildet ved kvittering) Hvis det skal gjøres endringer på oppdrag eller skrives i fritekstfeltet, åpnes journalnotatet og det skrives på vanlig måte. side 12/19

13 6 Lese journal. For å lese journalnotater fortløpende, er det flere både muligheter for å begrense mengden data og sorteringsmuligheter. Du kan begrense på en bruker ved å velge en verdi i feltene under brukernavnet. Sortering kan du gjøre på Bruker, Journaltype, Tjenestetype og Faggruppe. Du kan også se alle journalnotatene sortert på dato, under fanen Avgrensning. For å lese journalnotater for en gitt periode, sorter på journaltype og avgrens perioden med dato (Fra dato) Ved å bla nedover, kan du lese de journalnotatene som har tekst i fritekstfeltet. Det er markert med et ikon til venstre i bildet på de journalene hvor det er en tekst i fritekstfeltet. Denne teksten kan du lese nederst i bildet når du står markert på journalnotatet. side 13/19

14 Det andre symbolet viser at journalnotatet er knyttet til et tiltak. Tilsvarende symboler for område og situasjon vil vises hvis journaler er skrevet fra disse nivåene. 7 Spesielle journaltyper. 7.1 Diagnosejournal Diagnosejournal er en standard journaltype som har nummer 5. Feltene i øverste halvdel av bildet ser ut som andre journaler. Denne journaltypen har en egen fane hvor Diagnosen registreres. Den ser slik ut: Diagnosen hentes fra kodeverk fra ICPC2 registeret eller ICD10 registeret. Velg først register. (Kodesett) Ved å gjøre oppslag med F4 åpner du registeret. Registeret kan sorteres på navn, nummer og gruppe, og ser slik ut: side 14/19

15 Merk den diagnosen som stemmer med den legen har oppgitt og lim inn ved å klikke på kosten, (eller dobbeltklikk). Da vil det se slik ut: For legen er det også mulighet for å søke seg fram til rett Diagnose ved å skrive Diagnosen eller deler av diagnosen i søkefeltet under fanen Søk, slik som dette: side 15/19

16 Lagre med lagre -knappen, journalen legger seg i journalbildet og Diagnosen vil vises i Informasjonsfeltet. side 16/19

17 Når du skal lese diagnosejournaler vær spesielt obs på dato-feltet slik at det vises alle diagnoser. Det kan være at diagnoser er registrert år tilbake i tid. Slik som dette: 7.2 Laboratoriejournal. Laboratoriejournal er en standard journaltype som har nummer 8. Feltene i øverste halvdel av bildet ser ut som andre journaler. Denne journaltypen har en egen fane hvor Lab.prøvene registreres. Den ser slik ut: Det er definert i kodeverket hvilke Lab.prøver du kan registrere. Disse får du oversikt over ved å gjøre oppslag i kodeverket med F4 (eller klikke høyre musetast). Velg den Lab typen du skal registrere, ved å merke og klikke på kosten (eller dobbeltklikke). side 17/19

18 Legg inn den registrerte verdien, og lagre. Det vil da se slik ut i journalbildet, verdiene vises i Informasjonsfeltet. NB: Hvis verdiene ikke vises i Informasjonsfeltet er det ikke formatert rett i kodeverket. 7.3 Recusitare Resucitare er en standard journaltype som har nummer 42. Journaltypen opprettes automatisk når det er krysset av for «ikke resucitare» på brukerkortet og dato er lagt inn. Det er kun mulig å opprette denne journaltypen fra brukerkortet. Det må settes rettigheter journaltypen Resucitare i sikkerhetsprofilen for å få frem fanen og feltet i brukerkortet. side 18/19

19 8 Endringshistorie (dokument) Versjon Dato Forfatter Revisjon av Godkjent av Endringshistorie V Torild Hess- Bolstad V Torild Hess- Bolstad V Torild Hess- Bolstad V Torild Hess- Bolstad V Torild Hess- Bolstad V Torild Hess- Bolstad V Janne Holberg Første versjon Oppdatert funksjonalitet Byttet bilde av timebok og knapp for å kvittere for oppdrag. Byttet alle bilder. Redigert i forhold til ny tiltaksplan Ingen endring Lagt til informasjon om journaltype Resucitare side 19/19