HØGSKOLEN I MOLDE Avdeling for helse- og sosialfag

Transkript

1 HØGSKOLEN I MOLDE Avdeling for helse- og sosialfag Avsluttende oppgave i Sykepleierens dokumentasjon og elektronisk pasientjournal FRA PENN TIL TASTATUR: KAN DET BLI FLERE OG BEDRE SJUKEPLEIEDIAGNOSER I PLEIEPLANENE ETTER INNFØRING AV ELEKTRONISK DOKUMENTASJONSVERKTØY? Skrevet av Gro Wangensteen Totalt antall sider inkludert forsiden: 35 Antall ord: 5998 Innleveringsfrist: kl. 10:00

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING Innledende bakgrunn for oppgaven Bakgrunn for problemstillinga Begreper og definisjoner Disposisjon av oppgaven 5 2. METODE Begrunnelse for valg av metode Beskrivelse av prosessen av datainnsamling Holdbarhet, pålitelighet knytta til materialet Kildekritikk Etiske aspekter knytta til metodevalg 7 3. TEORIDEL Sjukepleiediagnose og sjukepleieprosessen Sjukepleieprosessen og kvalitet Sjukepleiediagnoser i lovverket og som offentlige standard Sjukepleiediagnoser som standardiserte begreper 13 4 ANALYSER AV PLEIEPLANER Funn av sjukepleiediagnoser 15 5 DRØFTING Funn av sjukepleiediagnoser sett mot litteraturen Sjukepleiediagnoser i sjukepleieprosessen som tegn på kvalitet Sjukepleiediagnoser sett i forhold til lovverket Funn i materiale av NANDA sjukepleiediagnoser 21 6 AVSLUTNING problemstillinga og bakgrunn Oppsummering og konklusjon 24

3 LITTERATURLISTE VEDLEGG 1 MANDATET TIL PROSJEKTGRUPPA VEDLEGG 2 TABELL 1 VEDLEGG 3 TABELL 2 VEDLEGG 4 TABELL 3 VEDLEGG 5 TABELL 4

4 1 FRA PENN TIL TASTATUR: KAN DET BLI FLERE OG BEDRE SJUKEPLEIEDIAGNOSER I PLEIEPLANENE ETTER INNFØRING AV ELEKTRONISK DOKUMENTASJONSVERKTØY? 1 INNLEDNING 1.0 Innledende bakgrunn for oppgaven Jeg har ofte hørt og ofte sett referert det kjente sitatet om sjukepleiedokumentasjon fra Clark og Lang: Hvis vi ikke kan beskrive det, kan vi ikke kontrollere det, finansiere det, undervise det, utforske det eller inkludere det i helsepolitiske programmer (Clark og Lang 1992 sitert i Ruland 2000, side132) Jeg forstår sitatet som et uttrykk for sjukepleiens ønske om autonomi og synlighet og det i stolthet over egen stand og yrkespraksis. I vår tid er det en oppfatning at alt skal være konkret og etterprøvbart fordi vår tids vitenskapelige kausalitetsforståelse ofte er knytta opp mot kravet om målbarhet for finansiering (NSF OSLO 2005). I en avhandling om etikk og IT i sjukepleien forteller Berge at sjukepleien skviser seg inn i et spenningsfelt mellom det konkret empiriske/positivistiske og den mellommenneskelige sfære karakterisert som hermeneutikk/fenomenologi. Det kvantitative settes opp mot det kvalitative og det er Berges påstand at det er her sjukepleieren har inntatt en unik og modig posisjon (Berge 1998, side 10). I dette feltet finner vi sjukepleierens dokumentasjon som virkemiddel for å vise sitt bidrag til pasientens helsehjelp, som en synliggjøring av yrket, men også som et virkemiddel for å sikre sjukepleien dens legitimitet.

5 2 Sjukepleiedokumentasjonen har imidlertid vanskelige kår da det å fange kompleksiteten i vår virkelighetsoppfatning og virkefelt vil være for reduksjonisme å regne (Berge 1998). Undersøkelser angående sjukepleiens dokumentasjonsferdigheter er heller ikke bare oppløftende. Ehrenberg, Ehnfors og Smeby skriver i en artikkel om vurdering av sjukepleieplaner at god kvalitet ikke nødvendigvis karakteriserer det sjukepleieren dokumenterer av egen praksis (Ehrenberg, Ehnfors og Smeby 2001). Det er i skjæringspunktet mellom sjukepleiens ønske om synlighet og autonomi og evnen og muligheten til å formulere seg om sin virksomhet at jeg finner drivkraft til å skrive denne oppgaven. 1.1 Bakgrunn for problemstillinga Etter innføring av elektronisk verktøy ser jeg endringer på sjukepleiedokumentasjonen i sengeposten hvor jeg arbeider. Det viser seg på flere måter, men i denne oppgaven vil det handle om pleieplanene og sjukepleiediagnosene de inneholder. Det er blitt flere sjukepleiediagnoser i pleieplanene og i denne oppgaven vil jeg se på hvordan dette kan forstås. Utgangspunktet mitt er jo flere jo bedre og det vil prege oppgaven. Jeg sammenlikner pleieplaner før og etter data og ser på denne endringen. Eksemplene jeg viser er ikke ment å ha noen vitenskapelig verdi for andre men er vår erfaring. Å se på hele pleieplanens oppbygging og faser vil bli et for stort tema for oppgavens størrelse og jeg valgte å se på sjukepleiediagnosene fordi de er forutsetningen for å sette i gang tiltak i sjukepleiepraksis. Litteraturen jeg har lest for å forstå problemstillinga vil omfatte hele sjukepleieprosessen fordi sjukepleiediagnoser er del av denne. Jeg finner ut hva lovverket bidrar med for at sjukepleieprosessen og dermed sjukepleiediagnosene gis legitimitet i sjukepleiedokumentasjonen.

6 3 Jeg undersøker sjukepleiediagnosene ved å sammenlikne antall og kvalitet i sjukepleiediagnoser før og etter innføring av elektronisk verktøy. Programvaren vi benytter har brakt med seg muligheten for å kunne velge kodete begreper såkalte klassifikasjoner eller sjukepleievokabularer. For denne oppgaven vil jeg omtale vår posts bruk av begreper om sjukepleieproblemer fra North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(NANDA ). Organisasjonens sjukepleiediagnoser representer for pleierne våre det signifikante andre nye mens innføring av dataverktøyet er det første nye. Andre endringer ved sjukepleiedokumentasjonene er også tydelige. Det gjelder både formelle og innholdsmessige aspekter. De formelle aspektene som datering og signering, påførte personalia i sjukepleiedokumentasjonen og lignende vil ikke bli drøfta i denne oppgaven, sjøl om de innlysende er kriterier på kvalitet/standard eller også er krav til dokumentasjonen fra lovverket i helsepersonellovens 40 (Lov om helsepersonell 1999) og journalforskriftens 7 og 8.(Sosial- og helsedepartementet 2002). Med det innholdsmessige mener jeg i denne oppgaven sjukepleieprosessens faser nedtegnet i pleieplanen med fokus på sjukepleiediagnosene. Hvor mange sjukepleiediagnoser/faser som er nedtegnet/beskrevet og bruk av fritekst versus standardbegreper. Det innholdsmessige vil ikke omfatte det pasientprivate innholdet i planene, men altså hvordan vi pleiere nytter sjukepleieprosessen som metode for dokumentasjon. Jeg vil heller ikke skrive om programvaren. Formålet med oppgaven er å se sjukepleiediagnosene i fagperspektiv etter endringsprosjektet med å innføre nytt dokumentasjonsverktøy. Det betyr ikke at jeg er uoppmerksom på de store spørsmålene rundt dataverktøyets betydning for informasjonsbehandling, men ser en begrensning her gitt oppgavens rammer. Mine sjukepleieledere ønsker å se noe konkret i retning av en vurdering av endringsprosjektet. Det er min ambisjon å si noe om det vi har oppnådd i faglig retning. Deres ønske var ikke bare å ta i bruk dataverktøy for å dokumentere sjukepleie, men å se om dette verktøyet kunne bidra til at sjukepleiedokumentasjonen ble mer presis og med det forhåpentligvis kunne danne grunnlag for fagutvikling og forskning (vedlegg 1).

7 4 1.2 Begreper og definisjoner I dette avsnittet følger noen begreper som har betydning for oppgaven. Klassifikasjonssystemer eller sjukepleievokabularer: Består av sjukepleiebegreper(som i en ordbok) som er klassifisert, det vil si satt sammen i grupper eller klasser på en strukturert måte: (Ruland 2000, side 135) Og for denne oppgaven vil det klassifikasjonssystemet jeg omtaler være NANDA sjukepleiediagnose: En klinisk bedømmelse av reaksjoner på aktuelle eller potensielle helseproblemer/livsprosesser hos individ, familie eller nærmiljø. En sykepleiediagnose utgjør grunnlaget for valg av sykepleietiltak for å oppnå resultater som sykepleieren er ansvarlig for. (NANDA side 243) Kvalitetsbegrepet: kvalitet og kvalifisert: Kvalitet er et ord som beskriver hvor vellaget, hvor funksjonelt, hvor holdbart eller lignende et objekt er. F.eks. "Linux er virkelig et høykvalitets operativsystem." (Wikipedia lest ) Med kvalitet leser jeg fra et annet leksikon det som angår verdi i form av dyktighet og kompetanse og det å være brukbar (Kunnskapsforlagets lille norske leksikon, 1998). Standard betyr norm eller målestokk, en kvalitet målt opp mot en godkjent/anerkjent standardiseringsorgan (Kaplex nettleksikon) Kvalitetsbegrepet vil ha betydning for oppgaven når det gjelder å forstå endringen som har kommet etter oppstart med data. Jeg forstår om kvalitet i denne oppgaven at noe er godt, målt i forhold til en anerkjent norm i vårt fags teori og kunnskapsfelt. Ordene fra leksika gir pekepinn om at kvalitet forstås som noe som er vellaget, noe holdbart som innehar dyktighet og kompetanse.

8 5 1.3 Disposisjon av oppgaven Oppgaven fortsetter i kapittel 2 med en beskrivelse av valg av metode som benyttes i oppgaven for å besvare dens spørsmål. Kapittel 3 legger fram sjukepleieprosessen som arbeidsmetode og som bakgrunn for arbeid med pleieplaner som dokumentasjonsform. Jeg vil også se på hva lovverket sier ifht sjukepleieprosessen og standardiserte begreper. Deretter vil jeg i kapittel 4 legge fram funn fra mine undersøkelser av pleieplanene når det gjelder sjukepleiediagnoser. I kapittel 5 drøfter jeg endringene når det gjelder sjukepleiediagnoser i min post etter innføring av dataverktøy. Jeg ser denne endringen i forhold til den teori jeg har framvist i kapittel 3. Avslutningskapittelet 6 oppsummerer og avslutter med å besvare oppgavens spørsmål.

9 6 2 METODE 2.1 Begrunnelse for valg av metode Denne oppgavens metode er en kombinasjon av litteraturstudie og dokumentanalyse. Metoden følger naturlig for hvis jeg ønsker å se på min egen posts sjukepleiediagnoser på sjukepleiefaglig bakgrunn, da bør jeg undersøke hva sjukepleielitteraturen kan bidra med for å svare på oppgavens tema. Jeg har lest litteratur med det formål å forstå hvordan jeg kan analysere mitt eget materiale av postens pleieplaner. Dokumentene jeg har analysert er pleieplaner fra egen post og disse bruker jeg for å vise eksempler om det jeg har lest i litteraturen. Funnene fra min pleieplanundersøkelse er lagt med som vedlegg. 2.2 Beskrivelse av prosessen av datainnsamling Noen dager før vi tok i bruk dataverktøy for å dokumentere sjukepleien kopierte jeg alle pasientenes pleieplaner fra papirkardex. Et halvt år seinere gjorde jeg det samme med alle datapleieplanene som var skrevet på postens inneliggende pasienter. Jeg innhentet tillatelse til denne datainnsamlinga fra postens avdelingssjukepleier og seksjonsoverlegen. Jeg klippet vekk personalia fra alle pleieplanene og oppbevarte dem i et innelåst skap hos avdelingssjukepleier i påvente av ny datainnsamling og en samlet analyse Sengeposten er i spesialisthelsetjenesten og har 14 sengeplasser og har utredning og behandling som oppgave. Gjennomsnittlig liggetid er 6-8 uker. Derav følger at det er ikke de samme pasientens planer jeg vurderer opp mot hverandre, men planer som er laget for pasienter med samme problematikk. 2.3 Holdbarhet og pålitelighet knytta til materialet

10 7 Mitt materiale er kilde og danner bakgrunn for å oppnå innsikt i vår posts dokumentasjonspraksis og har ikke vitenskapelig holdbarhet som ambisjon. Materialet er for lite og pleieplanene legges ikke ved oppgaven for at andre skal kunne se analysene mine. Materialet er kun ment som eksempler for å se på tilstedeværelsen av sjukepleiediagnoser i pleieplaner og hvordan disse kan være uttrykk for endring og kvalitet i sjukepleiedokumentasjonen. 2.4 Kildekritikk Når det gjelder analysen av pleieplanene er det bare jeg som har analysert disse planene som kan gå god for det jeg har sett og tolket av funn. Jeg har tilnærmet meg pleieplanene på ulikt vis fordi formen er forskjellig for papirplaner og dataplanene; fastlagte navngitte kolonner for tekst i dataprogrammet og åpne ark med linjer for papirplanene, For dataplanene er databildet slik at alle sjukepleiediagnosene står under samme overskrift. Disse er derfor lette å identifisere, telle og vurdere opp mot tiltakene som følger dem. Når det gjelder sjukepleiediagnosene i papirplanene har jeg måttet gå grundigere til verks fordi formen planene er ført i har stor variasjon. Det har vært nødvendig å lese hele teksten for så å identifisere de ulike fasene i sjukepleieprosessen. Det har vært et arbeid hvor jeg sjøl har måttet bestemme meg for hva et utsagn skal illustrere hvis det ikke er innlysende ut fra plassering i teksten og gjenkjennbar ordbruk. Her vil kanskje en annen valgt å behandle teksten annerledes. Det forholdet vil vi ikke bli drøfta videre i oppgaven. 2.5 Etiske aspekter knytta til metodevalg Jeg har ikke spurt pasientene om anledning til å bruke deres pleieplaner som materiale for mine undersøkelser. Ved drøftelse med mine overordnede fant vi dette akseptabelt fordi ingen personopplysninger skulle med i oppgaven. Denne oppgaven

11 8 ser på pleiernes dokumentasjonsferdigheter og pleieplanene er derfor materiale for gransking når det gjelder metode og håndverk. De temaene pleieplanene omhandler som angår pasientens private opplysninger og helseforhold vi ikke framkomme og de har heller ikke blitt studert. Det vil være umulig for leserne av denne oppgaven å finne noe om våre pasienters helseopplysninger slik jeg bruker materialet. Jeg ser på hvor mange sjukepleiediagnoser som er formulert, ikke hva de inneholder av personsensitiv informasjon. Der hvor jeg bruker eksempler fra pleieplanene i drøftingsdelen vil disse være av allmennmenneskelig karakter som man finner i alle sengeposter i pleieinstitusjoner eller der sjukepleiere arbeider.

12 9 3 TEORIDEL 3.1 Sjukepleiediagnose og sjukepleieprosessen For å kunne forklare begrepet sjukepleiediagnose må jeg forklare begrepets plass og del i sjukepleieprosessen fordi den er bakgrunn og metode for pleieplanutforming. Innledningsvis viste jeg til ønsket innen sjukepleien om markere seg via språket. Dette er et arbeid som startet for lenge siden. Som en del av arbeidet med å profesjonalisere seg, og derigjennom løsrive sjukepleien fra medisinen, beskrev sjukepleieteoretikere i USA sjukepleiens arbeidsprosess og sjukepleierens særegne funksjon (Karoliussen og Smeby, 1981). Sjukepleieprosessen er et begrep jeg oppfatter som en av hovedingrediensene i min sjukepleieutdanning. Min introduksjon kom via boka Sykepleie fag og prosess (Karoliussen og Smeby, 1981). Her blir sjukepleieprosessen forklart som sjukepleierens arbeidsmetode med to hovedkomponenter. Disse er: 1) prosessens mellommenneskelige aspekt. 2) den analytiske problemløsende del. (side 117) Prosessens mellommenneskelige del benevner det likeverdige møtet og forholdet over tid mellom pasienten og pleieren som en forutsetning for sjukepleie (side 121). Jeg går ikke mer inn på dette i denne oppgaven fordi det er sjukepleieprosessen som problemløsings metode som danner grunnlag for den skriftlige pleieplanen. Sjukepleieprosessen har alt ettersom hvem som beskriver den ulike ordvalg og antall stadier. Den er likevel gjenkjennelig fordi den beskriver en analytisk og gjentakende prosess hvor hovedfasene er som følgende: 1. datasamling 2. problemidentifisering

13 10 3. mål 4. tiltak 5. evaluering (Karoliussen og Smedby, 1981, side ) Hensikten med å analysere pasientens situasjon er å kunne gi individuell pleie sier forfatterne. Fra å behandle alle likt med samme rutine skulle problemløsningen bidra til å individualisere sykepleien (side 118). Det hevdes videre at problemløsningsprosessen er mer enn pleieplaner sjøl om den i norsk sjukepleiepraksis som regel benyttes som grunnlaget for pleieplanutformingen (side 120). Moen, Hellesø, Quivey og Berge hevder i sin bok at sjukepleieprosessen bidrar til struktur og systematikk for planlegging av sjukepleie (Moen, Hellesø, Quivey og Berge, 2002) og kan gi en disposisjon med anvisninger for hva man konkret arbeider med og henimot som sjukepleier (Moen et al side 68). Forfatterne framhever aspektet som kritikere av modellen mener savnes; at prosessen er en samarbeidsmodell mellom pasient og sjukepleier. Se skannet figur under

14 11 Figur 3.1.: skannet fra Moen et al 2002 side 69) Forfatterne sier videre at sjukepleieprosessen gir retning for hva som skal nedtegnes i sjukepleiedokumentasjonen (Moen et al side 68). I denne oppgaven skal jeg se på sjukepleiediagnoser før og etter at min post tok i bruk av dataverktøy i dokumentasjonen av sjukepleie. Sjukepleiediagnoser vil tilsvare det som i dette avsnittet kalles: Problemidentifisering (Karoliussen og Smeby 1981) Fokus for sjukepleie (Moen et al 2002) 3.2 Sjukepleieprosessen og kvalitet Ved anvendelse av sjukepleieprosessen skal den sjukepleiepraksis man utøver være resultat av en sjukepleiefaglig kvalifisert vurdering av pasientens situasjon, hans problemer og ressurser i forhold til grunnleggende behov. På bakgrunn av disse innhentede opplysninger finner sjukepleieren grunnlaget for å kunne sette sjukepleiediagnoser.

15 12 Pasienter med samme medisinske diagnose har individuelle sjukepleiebehov slik at å sette fokus for sjukepleie (= sjukepleiediagnoser) er et virkemiddel for å gi pasienten tilpasset pleie. Sjukepleiediagnoser inkluderer både ressurser og klargjøring av mål eller forventninger om et resultat av sjukepleien (Moen et al 2002 side 76). Sjukepleieprosessen er et bidrag for å sikre pasienten tilrettelagt og individualisert pleie og er den mest generelt beskrevne arbeidsmetoden i sjukepleien.( Moen et al 2002 side 68) Som indikasjon for kvalitet er sjukepleieprosessen utfordret. Flere studier kritiserer sjukepleieprosessen for å være for lineær og endimensjonal og for ikke å fange inn kompleksitet og dynamikk i sjukepleieutøvelsen. (Moen et al side 86) Heggdal sier at dokumentasjon er et middel til kvalitetssikring fordi andre; sjukepleiere, sjukepleieledere og annet personell kan se og vurdere den sjukepleie som er gitt og vurdere denne opp mot standarder for god sjukepleie (Heggdal 1999, side 14). Hva som er god standard vil variere i forhold til den aktuelle tidsepokes kunnskapsbase og det virkefelt hvor sjukepleieren utøver sitt arbeid. Hun sier videre at god pleie er planlagt pleie og at den kan gis kontinuitet med pleieplanen som arbeidsredskap (Heggdal 1999). I pensumlitteraturen finner jeg mer om sjukepleieprosessen og kvalitet. Forfatterne Ehrenberg, Ehnfors og Smeby beskriver et vurderingsverktøy der antall elementer fra sjukepleieprosessen nedtegnet i pleieplanen identifiseres og gis poeng på en skala fra 1-5. Metoden er en av flere kvalitetsmålemetoder som viser hvordan en kan vurdere sjukepleieplaner med tanke på kvalitet. Dette hevdes å være en metode som skårer høyt i forhold til reliabilitet og gir et sikkert grunnlag for å vurdere en pleieplanplans kvalitet (Ehrenberg, et al 2001). Sjukepleiediagnoser i en pleieplan gir enten score 1 eller 2. Score 1 gis hvis pleieplanen enten har en sjukepleiediagnose eller et tiltak beskrevet. Score 2 gis hvis det både er sjukepleiediagnose og sjukepleietiltak beskrevet Sjukepleiediagnoser i lovverket og som offentlige standard

16 13 Helsepersonelloven 1 sier at lovens formål er å sikre kvalitet i helsetjenestene (Lov om helsepersonell 1999). I helsepersonelloven finner vi også beskrevet plikten som sjukepleieren har til å dokumentere sin gitte helsehjelp og pleie i 39. Journalforskriften (Sosial- og helsedepartementet 2002) som regulerer journalnedtegnelsenes innhold nevner ikke eksplisitt at sjukepleieren skal dokumentere etter sjukepleieprosessens faser. Men i journalforskriften 8 e) og f) finner vi ord som kan forstås som sjukepleieprosessens faser og som krav om sjukepleiediagnoser. Dette gjelder for eksempel 8 e): bakgrunn for helsehjelp, beskrivelse av pasientens tilstand og 8 f) diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging.. Disse begrepene setter jeg i sammenheng med tilsvarende begreper som sjukepleiediagnose, problemidentifisering og fokus for sjukepleie. I helsepersonelloven sier 46 at journalen kan føres elektronisk. For å tilrettelegge for elektronisk dokumentasjon har Kompetansesenter for IT i helse- og omsorgssektoren AS (KITH) utarbeidet en nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk sjukepleiedokumentasjon. Der sies det at kravet og standarden for sjukepleiedokumentasjon er at den skal tuftes på sjukepleieprosessens faser. (KITH 2003 side 2). Kravspesifikasjonen bygger på sykepleieprosessen som grunnlag for dokumentasjon der en først kartlegger, vurderer, identifiserer pasientens ressurser/behov/problem, setter mål for behandlingen, hvilke intervensjoner og tiltak som skal iverksettes og til slutt foretar en evaluering på grunnlag av dette. Dokumentasjon av denne arbeidsprosessen kalles i mange sammenhenger også for en pleieplan. (side 26 (min utheving)). 3.4 Sjukepleiediagnoser som standardiserte begreper

17 14 For å imøtekomme noen av utfordringene som elektronisk pasientjournal fører med seg og utnytte informasjons- og kommunikasjonsverktøyets (IKT) muligheter har arbeidet med klassifikasjoner og kodeverk fått utbredelse. På oppdrag fra helse og sosialdepartementet har KITH ansvar for og i oppgave å utarbeide klassifikasjoner og kodeverk i KOK programmet (se Klassifikasjoner skal inneholde nøyaktige og pålitelige begreper som brukes i beskrivelsen av sjukepleiepraksis og de fenomener vi møter og identifiserer i vårt arbeid. De skal bidra til en pålitelig statistikk fra helsesektoren der registrering skal gi et riktig bilde av aktiviteten. Klassifikasjonene for sjukepleien kalles også sjukepleievokabularer. De viser et arbeid som er evigvarende da kunnskapen som ligger i begrepene vil forandre seg over tid. Klassifikasjonene er gruppert i forskningsbaserte begreper som alle er systematisert i forhold til sjukepleieprosessens faser. Det er flere klassifikasjoner som eksiterer men for denne oppgaven gjelder NANDA, sjukepleiediagnoser Vi kan videre i kravspesifikasjonene lese følgende: Det er her tatt hensyn til to hovedmetoder for dokumentasjon av sykepleie. Den ene metoden er å benytte fritekst og eller strukturert tekst i den form man er vant med ved den papirbaserte dokumentasjonen. Den andre metoden er å benytte klassifikasjonssystem kombinert med strukturert tekst og/eller fritekst. ( KITH 2003 side 26)

18 15 4 ANALYSER AV PLEIEPLANER 4.1. Funn av sjukepleiediagnoser Jeg lette etter sjukepleierdiagnoser i papirplaner og i pleieplaner skrevet på data. Før innføring av data kalte vi sjukepleiediagnoser for problemformulering, men for enkelthets skyld kaller jeg det for sjukepleierdiagnoser også i papirplanene. Dette vil tilsvare trinn to i sjukepleieprosessen (se kapittel 3). PAPIR PLEIEPLANER: Se tabell 1 vedlegg 2. Det var på datasamlingstidspunktet 14 inneliggende pasienter. Tre av pasientene hadde ingen pleieplan. Det vil si at en kan se resultater om sjukepleiediagnoser i materialet fra 11 pleieplaner. Videre har alle pleieplanene mangler av sjukepleiediagnoser (ulikt antall mangler) i forhold til de tema pleieplanene beskriver. DATA PLEIEPLANER: Seks måneder etter innføring av data hadde posten 10 inneliggende pasienter og tabell 2 vedlegg 3 viser følgende funn: 2 pleieplaner mangler hver kun 1 sjukepleiediagnose i forhold til de tema som pleieplanene beskriver. NANDA SJUKEPLEIEDIAGNOSER: Jeg lette også etter bruken av NANDA diagnoser versus fritekst diagnoser i dataplanene tabell 3 vedlegg 4: Her viser materialet at 2 av pleieplanene bruker fritekst sjukepleiediagnoser mens resten er NANDA sjukepleiediagnoser (i alt 3 fritekstsjukepleiediagnoser og 35 NANDA sjukepleiediagnoser).

19 16 Jeg undersøkte også hvorvidt en NANDA sjukepleiediagnose kan stå aleine eller trenger tillegg av fritekst for å individualisere standardbegrepet. Tabell 4 vedlegg 5 viser at 7 av 10 pleieplaner som bruker NANDA sjukepleiediagnoser har koblet fritekst til standardbegrepene. Det er nesten halvparten sjukepleiediagnosene som har fått tillegg av fritekst koblet til seg (16 av 38 sjukepleiediagnoser).

20 17 5 DRØFTING 5.1. Funn av sjukepleiediagnoser sett mot litteraturen Fra å behandle alle likt med samme rutine skulle problemløsningen bidra til å individualisere sykepleien ( Karoliussen og Smeby 1981, side 118). Dette sitatet ser jeg på som begrunnelsen for den kvalitet sjukepleieprosessen er ment å bidra med i sjukepleiepraksis. Jeg forstår det slik at jo mer tilpasset pleien er den enkelte pasients behov dess bedre er kvaliteten på sjukepleien. Dette vil si at pasienten ikke blir utsatt for rutinemessig pleie, men pleie som er vurdert etter hans særegne behov og satt i verk etter en vurdering av disse knytta opp mot sjukepleiens kunnskap. En slik praksis vil følgelig speile seg i sjukepleiedokumentasjonen. Det vil medføre at å sette de sjukepleiediagnoser som gjelder nøyaktig for pasientens aktuelle problem vil gi en individuelt basert pleie, den gode pleie. Slik forstår jeg kvalitet i sjukepleiedokumentasjonen. I litteraturen fant jeg at sjukepleieprosessen er den mest omtalte metoden for sjukepleiepraksis. Sjukepleieprosessen er også metoden som skriftliggjøres i pleieplanen (Moen et al 2002). Ved gjennomgang av pleieplanene ved min post ser vi at sjukepleieprosessen er bakgrunn for nedtegnelsene i pleieplanene. Dette kan jeg se fordi funnene viser sjukepleiediagnoser i nesten alle planene og sjukepleiediagnosene gjenkjenner jeg som fase to i sjukepleieprosessen. Pleieplanene i kildematerialet er derfor utformet etter sjukepleieprosessens metode. Av dette forstår jeg at pleieplanutforming ved min post følger en anerkjent og faglig godkjent metode. Vi ser fra analysene av planene før og etter innføring av dataverktøy at papirplanene mangler sjukepleiediagnoser i større grad enn i dataplanene. Tallene viser at alle papirplanene mangler sjukepleiediagnoser i forhold til de tema planene omhandler. Til sammenlikning er det bare to av pleieplanene ført i data som mangler sjukepleiediagnoser i forhold til sine tema. Slike tall kan indikere, men sjølsagt ikke bevise, en bedre dokumentert pleiepraksis etter innføring av dataverktøy. (Det er en

21 18 forutsetning her at man tar for gitt at det man dokumenterer speiler gitt pleie. At dette ikke nødvendigvis gjelder tar Ehrenberg et al opp i sin artikkel. De påpeker at sjøl om undersøkelser om kvalitet i pleieplaner viser mangler trekker man likevel konklusjoner om kvalitet fra resultatene av undersøkelsene (!) (Ehrenberg et al 2001, side 139) Det er tre pasienter som ikke har fått utarbeidet pleieplan da posten skrev dokumentasjon på papir mens alle pasientene i kildematerialet som var innlagt etter at posten startet å dokumentere med data har fått utarbeidet pleieplan for oppholdet. Litteraturen sier at planlagt pleie sikrer pasienten kontinuitet og kvalitet (Heggdal 1999). Det at flere pasienter ikke har fått pleieplan i papirkardex kan derfor være et utrykk for at pleien til disse ikke er kvalitetssikret jamfør Heggdal. Likeledes kan man se det faktum at alle pasientene har pleieplan etter innføring av dataverktøy som en indikasjon på at pasientens mulighet for å få planlagt pleie har bedret seg. 5.2 Sjukepleiediagnoser i sjukepleieprosessen som tegn på kvalitet Å bruke sjukepleieprosessen gir retning og struktur i planleggingen av sjukepleie og angir retning for hva som skal skrifteliggjøres (Moen et al 2002). Som hos Heggdal (1999) kan dette tolkes som en forutsetning for god yrkesutøvelse og de sjukepleiediagnosene som er funnet i granskingen av postens pleieplaner vil derfor kunne sees på som å være i samsvar med god pleie og dokumentasjonen av denne. Forfatterne sier ikke dette eksplisitt, men jeg mener det er rimelig å tolke det dit hen med tanke på at de kopler sjukepleieprosessens faser opp mot dokumentasjonen av sjukepleiepraksis. Jeg vil derfor med bakgrunn i dette se en sammenheng mellom det jeg finner av sjukepleiediagnoser i våre pleieplaner og at dette kan være en indikasjon på kvalitet i planene. Heggdal sier helt konkret at pleieplan er et kvalitetssikringsverktøy. Sjukepleiediagnosen er et av hovedelementene i pleieplanen derav følger at der sjukepleiediagnoser er nedtegnet er kvalitetssikringsarbeidet fulgt. I vår post er det flere pasienter som har sjukepleiediagnoser i dataplanene enn i papirplanene. Dette ser jeg slik at pleierne dokumenterer bedre med dataverktøy. Det følger ikke med

22 19 nødvendighet at det er en konkret sammenheng mellom dataverktøyet og bedre pleieplaner, men i vår post har det vært en endring til flere sjukepleiediagnoser i datapleieplanene og jeg vurderer dette i positiv retning jamfør Heggdal. Sjukepleieprosessen som dokumentasjonsmetode er også kritisert for å være lineær og endimensjonal. Den evner ikke å favne dynamikken i yrkesutøvelsen (Moen et al 2002). Til tross for dette har min sengepost funnet at det er en nyttig metode for dokumentasjon av sjukepleiepraksis. I min forståelse av dette ligger tanken om at sjøl om metoden ikke er fullkomment egnet til å fange vår oppfatting og beskrivelse av yrkesutøvelsen så er den nyttig med den retning for utøvelse og beskrivelse som Moen et al påpeker (Moen 2002, side 68). Fra min grunnutdanning i sjukepleie lærte jeg at vi ikke er kvalifiserte hvis vi ikke kan gi en begrunnelse for våre sjukepleietiltak. Begrunnelsen for våre handlinger finner vi i sjukepleiediagnosene. Jeg lærte mer om sjukepleiediagnoser og kvalitet ved å lese om metoden hvor man scorer sjukepleiediagnoser og vurderer kvalitet i pleieplaner (Ehrenberg et al 2001). Jeg kan ikke bruke metoden i en grundig fullstendig score i forhold til mitt materiale. Likevel vil jeg antyde hvordan denne kvalitetsvurderingsmetoden kan gi en pekepinn på hvordan jeg kan omtale mine funn av sjukepleiediagnoser. Metoden sier at hvis det enten er sjukepleiediagnose eller tiltak beskrevet i pleieplanen skal det gis score 1. For papirplanene er det mangler når det gjelder sjukepleiediagnoser i alle planene. Dette ville gitt en eller flere score 1 i alle papirplanene. Det er bare to pleieplaner som mangler sjukepleiediagnoser i dataplanene og med dette ville få score 1. Dataplanene ville ha fått nesten bare 2-ere. Dette kaster lys over endringene med tanke på antall nedtegnede sjukepleiediagnoser i våre datapleieplaner. Det er flere og derfor bedre sjukepleiediagnoser i dataplanene enn i papirplanene. Det er bedre fordi sjukepleieprosessen er mer komplett med flere sjukepleiediagnoser nedtegnet enn med færre sjukepleiediagnoser. 5.3 Sjukepleiediagnoser sett i forhold til lovverket Helsepersonellovens 1 sier at dens formål er å sikre kvalitet (Lov om helsepersonell 1999). Lovverket gir støtte for at sjukepleieprosessens faser og

23 20 sjukepleiediagnoser skal være del av pleieplanen. Undersøkelser i kravspesifikasjonen for elektronisk sjukepleiedokumentasjon viser det samme og dessuten at dokumentasjonen kan nytte seg av klassifisering og fritekst eller en kombinasjon av disse. Pleieplanene i mitt materiale viser at det er i tråd med lovverket og offentlig standarder når pleieplanene har sjukepleiediagnoser nedtegnet. Funnene i materialet vil også måtte bety at dette er bedre fulgt opp i dataplanene enn i papirplanene. I min forståelse er det ikke en nødvendig sammenheng mellom kvalitet og lovverk fordi det uten tvil finnes historiske og kulturelle eksempler på at lovverk kan være basert på kunnskapsmangel og diskutable verdigrunnlag. Når jeg bringer lovverket inn i denne sammenheng hvor jeg diskuterer sjukepleiediagnoser og kvalitet er det likevel ikke uten grunn. Jeg finner at det er en overensstemmelse mellom de verdier og kunnskaper som setter standarder i lovverket og kravspesifikasjon for (elektronisk) sjukepleiedokumentasjon og de verdiene og kunnskapene jeg har funnet i sjukepleien. Dette framstår som tydelig da sjukepleieprosessen (og derved sjukepleiediagnosene) er den meste omtalte og brukte metode for sjukepleiepraksis og dokumentasjon (Moen et al 2002., Heggdal 1999., Ehrenberg et al 2001., Karoliussen og Smeby 1981). At jeg ser en overensstemmelse mellom lovverk, nasjonal kravspesifikasjon og standard viser at det er en rimelig tolkning at lovverket gir sjukepleiediagnoser i sjukepleiepleieplaner legitimitet som bidrag til kvalitet. Min posts pleieplaner inneholder sjukepleiediagnoser i beskrivelsen av sjukepleie. Det vil være et tegn på kvalitet og vil få følger for slik jeg forstår mine funn. Der det mangler sjukepleiediagnoser er det ikke så god kvalitet som der det er sjukepleiediagnoser nedtegnet. Dette kan eksemplifiseres ved følgende: I papirplanene er det mange tema i planene som mangler sjukepleiediagnoser, men de inneholder tiltak. Ikke sjelden er en et tema i pleieplanen satt opp slik: Ernæring: pasienten trenger tilrettelegging i spisesituasjonen

24 21 Funksjonsområdet ernæring blir satt i sjukepleiediagnosens sted, men sier ingenting om hvorfor pasienten trenger hjelp til å spise. Begrunnelse for et tiltak vil øke en tilpasset pleie. Det å utøve tilpasset pleie, som teorien overfor har vist, borger for kvalitet både i utøvelse og dokumentasjon. Det vil få betydning for sjukpleietiltaket hvorfor pasienten i dette eksempelet trenger hjelp. 5.4 Funn i materialet av NANDA sjukepleiediagnoser I avsnittet overfor viser jeg til at i nasjonal kravspesifikasjon for sjukepleiedokumentasjon gis det anledning til å føre pleieplan i kodet tekst eller klassifisering samt fritekst. Jeg har anmerket innledningsvis at dette er det andre nye som vår post har tatt i bruk etter innføring av dataverktøy. For denne oppgaven vil det bety NANDA sjukepleiediagnoser. I papirplanene ble det bare nytta fritekst for å føre sjukepleiediagnoser. Når alle pleieplanene i papirversjonen mangler en eller flere sjukepleiediagnoser er det verdt å merke seg at så få som to av dataplanene mangler sjukepleiediagnoser. Forklaringen kan ligge i den nye muligheten med å kunne velge ferdige sjukepleiediagnosebegreper fra NANDA. NANDA har utarbeidet et listebasert klassifikasjonssystem som enkelt kan tilpasses dataverktøyet. Via programvaren kan sjukepleieren lete fram til egnede standardbegreper og ved et tastetrykk velge den sjukepleiediagnosen som hun synes passer best for å beskrive sin pasients problem eller behov. Programvaren vi nytter gir anledning til å velge NANDA sine sjukepleiediagnoser eller å skrive sine egne sjukepleiediagnoser i fritekst. I oppstarten med dataverktøy har det ved vår post vært usikkerhet i forhold til i hvor stor grad det er mulig å bruke NANDA sjukepleiediagnoser. Dette er en rimelig tvil da det er vanskelig å finne beskrivende ord på en kompleks og dynamisk praksis

25 22 jamfør Berges avhandling om IT og etikk (Berge 1998). Preformulerte begreper kan da oppfattes som begrensende og lite romslige eller reduksjonistiske. I følge Bowker og Star (1999) er det også store problemer ifht klassifikasjoner av kunnskap fordi deler av kunnskapen ikke får plass i klassifikasjonene og dermed risikerer å raderes ut av kunnskapsbasen. Allen og Englebright (2000) viser i sin artikkel at de har prøvd å bruke NANDA. De fant å ikke kunne bruke dette sjukepleievokabularet og laget i stedet sitt eget system! Kritikerne av standardbegreper i sjukepleien sier at taus kunnskap faller ut med klassifikasjonene, men Ruland (2000) argumenterer med at det som ikke er artikulert i fritekst umulig kan mistes ved bruk av et standardisert fagspråk. Det er heller ikke meningen at klassifikasjonene skal erstatte all kommunikasjon om pasientene (Ruland 2000, side 134). I opplæringa til dataverktøyet ble pleierne oppfordret til å velge NANDA sjukepleiediagnoser der de fant at dette ville dekke deres behov for å beskrive pasientproblemet i pleieplanen. Vi ønsket å se hvorvidt det var mulig å bruke NANDA i vårt praksisfelt. Tabell 3 vedlegg 4 viser at ved vår post har pleieplanene etter innføring av dataverktøy i stor grad nytta standardbegreper fra NANDA som sjukepleiediagnoser. Av pleieplanenes sjukepleiediagnoser er alle bortsett fra to nedtegnet med NANDA sjukepleiediagnoser. Ser jeg dette sammen med materiales øvrige funn; at det er flere sjukepleiediagnoser beskrevet i dataplanene enn i papirplanene, er det grunn til å ane en sammenheng. Dette leder meg til å anta at muligheten for å velge NANDA sjukepleiediagnoser har bidratt til at datapleieplanene i større grad er komplementert med sjukepleiediagnoser enn funnet for sjukepleiediagnoser i papirplanene. Oppfordringa om å velge NANDA sjukepleiediagnoser har sannsynligvis bidratt også men jeg har ikke undersøkt dette. Flere av NANDA sjukepleiediagnosene er ført opp med et tillegg av fritekst. Se tabell 4 vedlegg 5. Dette er gjort for å individualisere sjukepleiediagnosene optimalt. For eksempel kan sjukepleiediagnosen mangelfull egenomsorg: spising gjøres mer spesifikk for pasienten ved at pleieren angir årsaken. Sjøl om det allment menneskelige i det å ikke klare å spise er en kjent problemstilling for pleieren som leser pleieplanen, vil det gjøre stor forskjell for pleietiltakene hva som er bakgrunnen

26 23 for problemet. Den nevnte sjukepleiediagnosen vil i vår post derfor være knytta til fritekst som viser årsaken relatert til (rt), eksempelvis: Mangelfull egenomsorg: spising - - rt vrangforestillinger Mangelfull egenomsorg: spising - - rt nedsatt almenntilstand Ved tillegg av fritekst kan sjukepleiediagnosene tilpasses den enkelte bedre og i NANDA er det beskrevet relaterte faktorer i sjukepleiediagnosens definisjon og dette er faktorer som knyttes til sjukepleiediagnosene (NANDA side 244). Dahl, Heggdal og Standal viser også et liknende eksempel i sin artikkel hvor de kaller dette å lage en aktuell todelt diagnose - Dette handler om å individualisere sykepleien hevder de (Dahl, Heggdal og Standal 2005, side ). Teknikken er et virkemiddel for å individualisere sjukepleiediagnosene - som igjen er en måte å sikre kvalitet på. Individualisering er sjukepleieprosessens formål jamfør Karoliussen og Smeby (Karoliussen og Smeby 1981, side 118). De standardbegrepene vi bruker kan således sees på som bedret kvalitetsmessig ved at de er individualisert med et tillegg av fritekst. På den annen side; NANDA er ikke en fullgod erstatter for fritekst i og med at den ikke alltid kan stå aleine. Tabell 4 vedlegg 5 viser at mange av NANDA diagnosene har fått tillegg av fritekst. Kritikere av standardisering vil hevde at dette er grunnen til at en ikke burde benytte klassifikasjoner. Standardbegrepene er for små eller for vide slik at de trenger tilleggstekst for å gi mening. Det vil gi vanskeligheter med tanke på at klassifikasjonene skal være grunnlag for statistikk. Dette er innvendinger jeg ikke uten videre støtter. Bruk av fritekst er heller ikke bare entydig. Den kan basere seg på lokal variasjon og sjargong jamfør Karlsen (2004) som har skrevet en artikkel i tidsskriftet Sykepleien som heter Fin i kontakten hvor dette temaet er problematisert.

27 24 6 AVSLUTNING 6.1. Problemstillinga og bakgrunn Utgangspunktet for og drivkraften til å skrive denne oppgaven er inspirert av Clark og Langs sitat om at sjukepleien trenger å skrifteliggjøre seg for å være synlig og inneha kontroll over eget fag og kunnskap. Oppgaven tar utgangspunkt i dokumentasjonserfaringer i egen post da denne innførte dataverktøy for å dokumentere sjukepleie tidlig i Skiftet fra penn til tastatur medførte en rekke endringer i sjukepleiedokumentasjonen som er åpenbar for de fleste i posten. Og spørsmålet er om den er blitt bedre og hvordan dette kan forstås. Etter en rekke avgrensninger fra et stort materiale valgte jeg temaet for oppgaven til å være: Kan det bli flere og bedre sjukepleiediagnoser i pleieplaner etter innføring av dataverktøy? 6.2 Oppsummering og konklusjon For å svare på problemstillingen sammenliknet jeg antall og type sjukepleiediagnoser i pleieplaner skrevet på papir med pleieplaner skrevet med dataverktøy. Analysene av disse funnene har jeg vurdert på bakgrunn av hva sjukepleieteori sier om kvalitet i sjukepleie og sjukepleiedokumentasjon. Videre har jeg sett på hva lovverket og nasjonal kravspesifikasjon bidrar med for at sjukepleiedokumentasjonen skal holde en godkjent standard. Sjukepleiediagnoser fra NANDA er også nevnt i oppgaven som et nytt og nyttig bidrag til å bedre pleieplanene med sjukepleiediagnoser. I litteraturen leste jeg at sjukepleieprosessen er en metode som bidrar til å strukturere og kvalitetssikre utøvelse og dokumentasjon av sjukepleie (Moen et al 2002). Sjukepleiediagnoser er en del av sjukepleieprosessen og derfor er funn av sjukepleiediagnoser i pleieplanene jeg har analysert et tegn på at vi følger en faglig anerkjent metode i vår dokumentasjonspraksis. Jeg finner flere tema i pleieplanene som inneholder sjukepleiediagnoser etter skiftet av dokumentasjonsverktøy. Dette

28 25 støtter min oppfatning at det er en økning og en positiv endring av dokumentasjonspraksis nettopp når det gjelde sjukepleiediagnoser. Lovverket, journalforskriften og kravspesifikasjonen for elektronisk sjukepleiedokumentasjon sier alle at sjukepleiedokumentasjonen skal tuftes på sjukepleieprosessens faser. Gitt at sjukepleiens eget teoretiske fag- og verdisyn sier det samme er det her en overensstemmelse mellom fag og myndighet. Jeg mener sjukepleieprosessen (med sjukepleiediagnoser) kan sees som en kvalitet i sjukepleiedokumentasjonen. Våre pleieplaner har følgelig en faglig forankring og forskjellen i kvalitet følger derav da flere pleieplaner har en større del av prosessen nedtegnet etter at data ble tatt i bruk. Det gir støtte til min oppfatning at det er bedre kvalitet på planene når de er skrevet på data. Dataverktøyet som sådan har ikke vært tema i denne oppgaven. Klassifiserte sjukepleiediagnoser har derimot fått plass fordi dette er noe nytt som programvaren brakte med seg. IKT er et verktøy som bearbeider informasjon etter tall og koder. Etter 30 års arbeid med NANDA sjukepleiediagnoser kan disse standardbegrepene med et tastetrykk hentes inn i pasientens pleieplan. Dette kan være en årsak til at materialet viser flere og derved bedre sjukepleiediagnoser i dataplanene. Likevel viser det seg at en ikke kan la disse sjukepleiediagnosene stå uten fritekst. Dahl et al (2005) sier det er en aktuell todelt diagnose, kritikere av standardisering vil si det er bevis for at standardisering ikke er brukbart. Etter det jeg har lest i teori kan jeg ved avslutningen av denne oppgaven sammenholde teorien med mine funn og si at det er blitt flere og dermed bedre sjukepleiediagnoser etter oppstart med data som dokumentasjonsverktøy. En kan i fortsettelsen undre seg på om det er flere grunner til endringen denne oppgaven har omtalt. Jeg ser mange fasetter i forholdet mellom dataverktøyet, sjukepleiere og opplæringsressurser som kan har bidratt til denne endringen. Oppgavens omfang har begrenset muligheten til å drøfte dette.

29 LITTERATURLISTE Allen, J.& Engelbright, J. (2000): Patient-Centered Documentation. An Effective and Efficient Use og Clinical Information Systems Journal of Nursing Administration 2000; 30(2):90-95 Berge, G.T.(1998): Etiske utfordringer ved bruk av IT i sykepleietjenesten Lest fra internett august sjølvalgt litteratur Bowker, G.C.& Star, S.L., (1999): Sorting things out. Classification and its consequences kapittel 8 side MIT PRESS 1999 Clark, J. & Lang, N. (1992) Nursing`s next advence: An interantional classification for nursing practice International Nursing Review, 39 (4) sjølvalgt litteratur Dahl, K., Heggdal, K. & Standal, S.:(2005) kapittel 24: Sykepleiedokumentasjon (Side ) Fra verket Grunnleggende Sykepleie bind 4 Kristoffersen, N.J., Nortvedt, F. & Skaug, E.A., (redaktører) Gyldendal Akademiske forlag Ehrenberg, A., Ehnfors, M. & Smeby B.(2001): Auditing nursing content in patient records Scandinavian Journal of the Caring Sciences 2001;15: Heggdal, K. (1999): Sykepleiedokumentasjon Universitetsforlaget OSLO 1999 Sjølvalgt litteratur Kaplex nettleksikon: lest Sjølvalgt litteratur Karlsen, R. (2004): Fin i kontakten. Sykepleien.no nr Sjølvalgt litteratur Karoliussen, M. & Smeby, K.L. (1981): Sykepleie fag og prosess Universitetsforaget AS, Oslo Sjølvalgt litteratur Kompetansesenteret for IT i helse og omsorgssektoren AS (KITH)(2003): Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, nasjonal standard 2003)

30 Trondheim: KITH Sjølvalgt litteratur Kunnskapsforlaget (1998) Lille Norske leksikon Aschehoug & Co. A/S og Gyldedal Norsk Forlag ASA, OSLO 1998 Sjølvalgt litteratur Lov om helsepersonell ( nr.64) (Helsepersonelloven) Fra internett : Sjølvalgt litteratur Moen, A., Hellesø, R., Quivey, M. & Berge, A. (2002): Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere. Akribe forlag. Oslo NANDA ( ): Sykepleie- diagnoser. Definisjoner & klassifikasjon Akribe. Sjølvalgt litteratur Norsk Sykepleierforbund (NSF), Oslo ved Hage, A., Instefjord,T.B., Orlund, L., Pettersen, H.A., Skoglund, A. & Svendsen, T. (2005): Sykepleiens verdi. Et prosjektarbeid fra Norsk Sykepleierforbund, Oslo Juni 2005 Lest fra internett : C25C125702E003B3C1/$file/Sykepleiens%20verdi.pdf Sjølvalgt litteratur Ruland,C.M. (2000): Helse- og sykepleie-informatikk. Hvordan IKT kan bidra til utvikling av en bedre helsetjeneste Gyldendal Norsk Forlag AS 2000 Sosial- og helsedepartementet (2002): Forskrifter for pasientjournal (forskrift nr. 1358) Oslo. Lest fra internett : html Sjølvalgt litteratur Wikipedia, den frie encyklopedi: (lest og henta fra internett ) Sjølvalgt litteratur

31 Vedlegg 1: ELEKTRONISK SYKEPLEIEDOKUMENTASJON I forbindelse med innføring av DIPS i Universitetssjukehuset- sletta navn, har avdelingsledelsen ved Spesialpsykiatrisk avdeling nedsatt en prosjektgruppe som skal jobbe med å innføre elektronisk sykepleiedokumentasjon (ESD) ved sengepostene, AP, RoP, SP-A og SP-B. Gruppen er nedsatt for 3 måneder med oppstart i nov-04, og skal jobbe med dette 2 dager/uken (tirsdager og onsdager) Prosjektgruppe: Oppl.sykepleier sletta navn prosjektleder Psyk.sykepleier sletta navn Psyk.sykepleier sletta navn Kontorfagarbeider sletta navn Referansegruppe: Avd.sykepleiere: sletta navn sletta navn sletta navn sletta navn Fagutv.sykepleiere: sletta navn sletta navn sletta navn Kontorfagarbeidere: sletta navn sletta navn sletta navn sletta navn Andre: Miljøterapeut sletta navn og spesialhjelpepleier sletta navn Styringsgruppe: Avd.leder sletta navn og kontorleder sletta navn Prosjektgruppen skal ha et tett samarbeid med referanse- og styringsgruppen. Prosjektleder innkaller til månedlig møter med referansegruppen. OVERORDNET MÅL Innføre og ta i bruk DIPS elektroniske sykepleiedokumentasjon ved samtlige sengeposter på SPA. Utnytte funksjonaliteten fullt ut og utvikle det faglige innhold. Få nedfelt faglig innhold i elektronisk sykepleiedokumentasjon HOVEDMÅL Beskrive hvordan elektronisk sykepleiedokumentasjon skal fungere samtidig som kvalitet og nytteverdi øker Gjennomføre opplæring som gjør at personalet fullt ut behersker den tekniske siden ved ESD. Beskrive hvordan avdelingen skal utvikle dokumentasjonen slik at dem blir vesentlig mer faglig presis slik at den gir et tilstrekkelig grunnlag for forsknings- og sammenligningsarbeid. Lage prosedyrer ift skriving av pleieplaner og rapporter Prosjektet avsluttes med en prosjektrapport. DELMÅL Faglig innhold, maler og prosedyrer skal være et felles anliggende for samtlige sengeposter ved SPA Realisere prosjektet innen dagens bemanningsressurser utover midler til program og maskinvare samt til begrenset opplærings- og veiledningsbistand. Tilleggsinformasjon: ESD gruppa avslutta sitt arbeid i september virketida ble 10 måneder ikke 3 som først planlagt

32 VEDLEGG 2 Pleieplan nr Antall tema i planen med sjukepleiediagnoser Antall tema i planen uten sjukepleierdiagnoser , Ikke pleieplan , ikke pleieplan Medisinsk diagnose 0? Tabell 1 sjukepleiediagnoser i papirkardex

33 VEDLEGG 3 Pleieplan nr Antall tema i planen med sjukepleiediagnose Antall tema i planen uten sjukepleierdiagnoser Tabell 2 sjukepleiediagnoser i datapleieplaner

34 VEDLEGG 4 Pleieplan NANDA diagnose Fritekstdiagnose nr Tabell 3 NANDA sjukepleiediagnose og fritekst sjukepleiediagnoser i dataplaner

35 VEDLEGG 5 Pleieplan nr Antall NANDA diagnoser i pleieplanen Tillegg i friktekst til NANDA diagnose Tabell 4 antall NANDA sjukepleiediagnoser med tillegg av fritekst