«DOKUMENTASJON HELSEHJELP» PROSJEKTBESKRIVELSE

Transkript

1 «DOKUMENTASJON HELSEHJELP» PROSJEKTBESKRIVELSE «All resultat av god sykepleie kan ødelegges eller sterkt forringes av dårlige arbeidsrutiner eller ved at du ikke klarer å innrette deg slik at det som blir gjort når du er tilstede også blir gjort når du ikke er der» Nightingale 1858/

2 1 Innledning Utviklingssentrene for sykehjem og for hjemmetjeneste i Troms (USHT) skal gjennomføre et prosjekt med sikte på å bedre strukturen og kvaliteten på dokumentasjon av helsehjelp i pleie- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune. Prosjektet skal gjennomføres fra januar 2012 til juni Samtlige enheter i kommunen ble invitert til å delta, og ved oppstarten var følgende med: Kroken Sykehjem med 5 avdelinger Omsorgstjenesten Jadeveien med 3 avdelinger Kvaløysletta Sykehjem med 4 avdelinger Sør- Tromsøya sykehjem med 2 avdelinger Mortensnes sykehjem 1 avdeling Nordøya hjemmetjeneste med 9 avdelinger Omsorgstjenesten Sentrum med 3 avdelinger Omsorgstjenesten Fastlandet med 1 avdeling PU tjenesten Kvaløya med 2 avdelinger 2 Bakgrunn Flere studier i Norge de siste 10 årene har vist at sykepleiernes dokumentasjon ofte ikke holder mål. Det er kun en del av pasientens problem som blir dokumentert, eller så er dokumentasjonen ikke hensiktsmessig (NSFID 2007). Med bakgrunn i flere prosjekt i regi av Utviklingssenter for sykehjem (USH), og ikke minst ernæringsprosjektene som begge utviklingssentrene i Troms har, eller er i gang med å gjennomføre - avdekkes det manglende sykepleiedokumentasjon når det gjelder helsehjelp til pasientene. Ofte mangler det tiltaksplaner (pleieplaner) som kan leses av alle. Det praktiseres også såkalt «flat rapport», noe som gjør at tidligere dokumentasjon av gitt helsehjelp nesten er umulig å finne tilbake til. USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 1

3 3 Problemstillinger / utfordringer Dokumentasjon av helsehjelp må inneholde et minimum av informasjon for å innfri de faglige og juridiske krav som stilles. Dokumentasjon skal dessuten synliggjøre god pasientsentrert og etisk forsvarlig omsorg og pleie. Helsepersonellet skal vurdere om handlingen er effektiv, og om pasientens problemer er redusert, lindret eller fjernet. Ved dagens dokumentasjonspraksis ivaretas ikke alltid dette (NSFID 2007). 3.1 Teoretisk forankring Dokumentasjon av sykepleie har vært gjort helt tilbake fra Florence Nightingales dager, men det var først i 2001 at denne praksis ble lovfestet for sykepleiere. De lovene som har størst aktualitet for dokumentasjon er «Lov om helsepersonell mv» og «Lov om pasient- og brukerrettigheter», men også kravene i «Lov om behandling av personopplysninger» må være oppfylt. I tillegg kommer «Forskrift om pasientjournal» som bl.a. omhandler krav til journalansvarlig og krav til journalens innhold (NSFID, 2007). I følge «Lov om helsepersonell mv» 39 gjelder dokumentasjonsplikten for alle som yter helsehjelp uten å være under direkte rettledning eller instruksjon fra annet helsepersonell. Det vil med andre ord si de aller fleste som jobber innen pleie- og omsorgstjenesten omfattes av dokumentasjonsplikten. Lovens 47 hjemler også en plikt for autorisert helsepersonell til å sørge for at det føres pasientjournal, altså å påse at også andre dokumenterer helsehjelp. I «Forskrift om pasientjournal» 8 beskrives krav til journalens innhold. Det inkluderer krav om en plan eller avtale om videre oppfølging av pasienten i tillegg til diagnose, undersøkelser, funn, behandling, pleie og annen oppfølgning. Dokumentasjon av helsehjelp innebærer med andre ord å beskrive tydelig de tiltak som er planlagt gjennomført, de tiltak som er gjennomført og eventuelle avvik fra planene med begrunnelse. Begrunnelsen for tiltak som avviker fra gjeldende retningslinjer, skal også dokumenteres. Dette gir grunnlag for kontinuitet i pleien (NSFID, 2007/ Sandvand og Vabo, 2007). USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 2

4 For å strukturere dokumentasjonen kan det benyttes prosedyrer, veiledende pleie-/ tiltaksplaner eller klassifikasjonssystemer, men den individuelle tilpasningen til hver enkelte pasient må også dokumenteres. En mulig modell er VIPS som står for Velbefinnende, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. Bakgrunn for modellen er forskning på sykepleie, men den bygger ikke på én spesiell definisjon eller sykepleieteori, og kan derfor brukes sammen med ulike dokumentasjonssystemer og ulike teoretiske perspektiver (NSFID,2007/Ehnfors et al, 1998). Et annet aspekt i forhold til dokumentasjon er etterkontroll og opplæring. Dersom dokumentasjonen synliggjør pasientens behov, og viser den helsehjelp som er gitt, er det holdepunkter for å vurdere om pasienten har fått den helsehjelp vedkommende har rett på. I motsatt fall vil det være vanskelig å vurdere om pasienten har fått den helsehjelp han har krav på (Sandvand og Vabo, 2007). En gyllen regel kan være «er det ikke skrevet så er det ikke gjort» 4 Mål 4.1 Hovedmål Prosjektets hoved mål er at dokumentasjon av helsehjelp knyttet til pleie- og omsorgstjenester i Tromsø kommune skal foregå i Profil. Dokumentasjonen skal følge lover og regler både i forhold til struktur, utførelse og faglig innhold. 4.2 Delmål Prosjektet har følgende delmål: Dokumentasjonen i Profil skal ha en enhetlig struktur. Kommunen er én juridisk enhet og har felles brukere/ pasienter som flytter seg mellom tjenester. Det må avspeiles i et felles oppsett for dokumentasjonen. Alle brukere/ pasienter skal ha journaler med oppdaterte tiltaksplaner som gir grunnlag for korrekt og effektiv rapportering. USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 3

5 Alle ansatte som yter selvstendig helsehjelp skal ha tilstrekkelig kunnskap om dokumentasjon generelt og bruk av Profil til å kunne ivareta sitt dokumentasjonsansvar. Alle enheter skal ha oppdaterte prosedyrer og plan for opplæring i forhold til dokumentasjon. 5 Virkemidler for gjennomføring Følgende områder skal inngå i prosjektet. Gjennomgang av dagens dokumentasjonssystem og rutiner på samtlige deltagende avdelinger. Gjennomgang av dokumentasjonsstruktur i Profil - hvilke muligheter og begrensninger finnes i programvaren, og hvordan innholdet i Profil bør struktureres og bygges opp slik at det kan brukes på en mest mulig enhetlig måte i kommunen. Opplæring til ansatte innen følgende hovedområder: o Pleiefaglig innhold o Etikk o Juss o Datateknisk Utarbeidelse av plan for ivaretakelse av rutiner og kompetanse etter prosjektslutt. For detaljer henvises til milepælsplan som vil bli holdt fortløpende oppdatert. 6 Organisering Prosjektansvarlig: Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Troms (USHT) USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 4

6 Styringsgruppe: Elisabet Sausjord, Utviklingssenter for hjemmetjenester i Troms (UHT) Kirsti Hagen, Utviklingssenter for sykehjem i Troms (USH) Ingebjørg Riise, Rådgiver IKT-pleie/omsorg Jan Erik Risvik, Enhetsleder Kroken sykehjem Bodil Eldnes Skotnes, Enhetsleder Nordøya hjemmetjeneste Faglig referansegruppe: Wenche Hansen, Kroken sykehjem Stein Petter Antonsen, Kvaløysletta sykehjem Mari Anne S. Barstad, Sør Tromsøya sykehjem Judith Nerskogen, Mortensnes sykehjem Kari Torgersen, Nordøya hjemmetjeneste Anne Andreassen, Omsorgstjenesten Sentrum Rikke Berg- Olsen, Omsorgstjenesten Fastlandet Ann- Kristin Sollied Johansen, Omsorgstjenesten Sørøya Kirsti Haldorsen, Omsorgstjenesten Langnes Nina Wihuri, Jurist Prosjektgruppe: Lisbeth Remlo Abelsen, Prosjektleder Birgitte Forsaa Åbotsvik, sykepleier Nordøya hjemmetjeneste Hege Elstad, IT konsulent Kroken sykehjem Jack Solvang, IT konsulent Nordøya hjemmetjeneste Arbeidsgrupper: Alle deltagende avdelinger skal ha arbeidsgrupper bestående av avdelingsleder, en sykepleier/ vernepleier og en hjelpepleier/ omsorgsarbeider. 6.1 Overordnet tidsplan: 1.halvår 2012: Planlegging, forankring og organisering. Kartlegging av egen virksomhet 2.halvår 2012: Gjennomføring av opplæringsplaner USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 5

7 1.halvår 2013: Implementering i alle deltagende enheter og spredning til andre enheter 6.2 Rapportering Gjennom prosjektperioden forventes det at arbeidsgruppene på den enkelte avdeling rapporterer til prosjektleder minimum hver 14. dag. Rapporten bør gis skriftlig og skal inneholde kort oppsummering av hva som er gjennomført fra forrige rapport, status og planer for kommende periode. Prosjektleder rapporterer til styringsgruppa minimum 1 gang hver måned. Dette gjøres enten skriftlig eller via møte. Også her skal tema være oppsummering, status og plan for neste periode. Dersom det oppstår store avvik fra prosjektplanen, skal styringsgruppa orienters umiddelbart. 7 Budsjett Prosjektet finansieres i sin helhet over budsjettene til utviklingssentrene for sykehjem og for hjemmetjenester i Troms. Hver av sentrene bidrar med lønn tilsvarende 20 % stilling til prosjektleder. Øvrige utgifter fordeles mellom sentrene etter nærmere avtaler. For de deltagende enheter er det ikke satt av midler, men prosjektet vil innebære en betydelig mengde egeninnsats for alle soner/ avdelinger. 8 Sammendrag Prosjekttittel: «Dokumentasjon Helsehjelp» Tidsperiode: Januar 2012 juni 2013 Prosjektansvarlig: Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Troms Formål: Dokumentasjon av helsehjelp skal foregå i Profil, og skal fylle alle aktuelle faglige, etiske og juridiske krav. Deltagere: 30 avdelinger fordelt på 10 enheter i Tromsø kommune. Status: I drift USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 6

8 9 Kilder NSFID 2007 Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal. [Oslo], Norsk sykepleierforbunds forum for IKT og dokumentasjon (2007). Lovdata.no «Lov om helsepersonell mv» ( ) «Lov om pasient- og brukerrettigheter» ( ) «Lov om behandling av personopplysninger» ( ) «Forskrift om pasientjournal» ( ) Sandvand og Vabo Ehnfors m.flere Dokumentasjon i sykepleien.[kristiansand], Høyskoleforlaget (2007) VIPS-boken, Om en forskningsbaserad modell för dokumentasjon av omvårnad.[stockholm] FoU 48, Vårdforbundet (2000) USHT 2012 «Dokumentasjon Helsehjelp» 7