Dokumentasjon i frisklivsarbeidet

Transkript

1 Dokumentasjon i frisklivsarbeidet

2 Kven har plikt til å føre journal? Helsepersonellova 39 Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).

3 Kven har plikt til å føre journal? Helsepersonellova 3 tredje ledd Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgformål og som utføres av helsepersonell. Helsepersonellova 3 første ledd Med helsepersonell menes i denne lov: 1. personell med autorisasjon etter 48 a eller lisens etter personell i helse- og omsorgstjenesten ( ) som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd 3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd

4 Kva skal journalen innehalde? Helsepersonellova 40 Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

5 Forskrift om pasientjournal 8 første ledd bokstav a til u

6 Nokre hovudpunkt Forskrifta 8 første ledd «Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: ( ) d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon [eller] telefonkontakt ( ). e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling ( ). f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, ( ). j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. ( ). q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten ( ). Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt.

7 Kva skal journalen innehalde? Helsedirektoratet sin rettleiar (IS-1896) om kommunale frisklivssentralar «Helsesamtaler og individuell veiledning av brukere på frisklivssentraler anses som helsehjelp og skal journalføres. Dette avgrenses mot aktiviteter som ikke har et forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende formål. Opplysninger fra aktiviteter eller tiltak som i utgangspunktet ikke regnes som helsehjelp, slik som deltakelse i kurs, skal likevel journalføres dersom de er relevante og nødvendige og utføres som et ledd i helsehjelpen, eller har en klar effekt eller påvirkning på helsetilstanden. Journalføringen skal ikke omfatte mer informasjon enn det som er nødvendig for å dokumentere helsehjelpen. Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal. Det er kun relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som skal journalføres. Helseopplysninger skal behandles i samsvar med pasientjournalloven. Frivillige hjelpere eller tidligere brukere mv., yter ikke helsehjelp, og de er derfor ikke omfattet av journalføringsplikten.»

8 Journalføring tener fleire føremål Pasienten har rett til innsyn i journal, jf. pasient- og brukarrettslova 5-1. Han eller ho har også høve til å krevje retting eller sletting av opplysingar i journalen etter helsepersonellova 42 til 44, jf. pasientog brukarrettslova 5-2. Helsepersonell nyttar journalen som eitt av sine viktigaste arbeidsverktøy; både kva gjeld informasjon om og til pasienten og informasjon om kva anna helsepersonell har gjort eller vurdert. Fylkesmannen og/eller Statens helsetilsyn skal ut frå journalen kunne forstå kva helsehjelp som har blitt gitt, og kva vurderingar helsepersonell har gjort.

9 Oppsummering Kven har plikt til å føre journal? «Den som yter helsehjelp», jf. helsepersonellova 39 Korleis definerer vi helsehjelp? Alle handlingar med «forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell.», jf. helsepersonellova 3 tredje ledd Kven er helsepersonell? Personar med autorisasjon eller lisens, personell i helse- og omsorgsteneste som utfører handlingar etter 3 tredje ledd og elevar og studentar under helsefagleg opplæring. Kva skal journalførast? Relevante og naudsynte opplysningar, jf. helsepersonellova 40 og forskrift om pasientjournal 8