Krav til legens informasjonsbehandling

Transkript

1 Krav til legens informasjonsbehandling Grunnkurs A, allmennmedisin - Oslo 2. mars 2015 Lars Duvaland Avd.dir/ advokat Den norske legeforening Avdeling for jus og arbeidsliv

2 Hvorfor er kunnskap om dette regelverket viktig? Plikter som helsepersonell formål: tillit og pasientsikkerhet Som (med)eier av en virksomhet systemansvar. Krav til internkontroll. Forpliktelser overfor ansatte Side 2

3 Hovedtema Dokumentasjonskrav og dokumentasjonshåndtering Taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt Side 3

4 Journalføringsplikt Plikt til å føre journal, hpl 39 og 40 I samsvar med god yrkesskikk relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen Opplysninger nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt Skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell Journalforskriften utdyper hva journalen skal inneholde Side 4

5 Ny pasientjournallov 20.juni 2014 ikke trådt i kraft Regulerer all behandling av helseopplysninger som er nødvendig for å yte, administrere og kvalitetssikre helsehjelp til enkeltpersoner Krav til virksomheten, databehandlers ansvar etc Taushetsplikt, rett til innsyn, krav til innhold av journal etc reguleres som før Side 5

6 Bruksområder for pasientjournal Pasientbehandling Internkontroll/ kvalitetssikring Ytelser etter folketrygdloven Grunnlag for refusjon Eksternt tilsyn Dokumentasjon i klage-/ rettssaker Forskning Undervisning og opplæring Forsikring Side 6

7 Innholdskrav detaljert Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke. Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern 1-3, og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4. Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. Opplysninger som nevnt i 6 fjerde ledd. Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon. Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak. Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven 6-2a. Sykmeldinger og attester. Uttalelser om pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser. Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt. Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern.en faglig begrunnelse 1 i de tilfellene legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett. Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn. Opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets behandlingssituasjon, herunder nødvendige opplysninger om foreldrenes helsetilstand. Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige. Side 7

8 Journalføring; viktigst: Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. Informasjon og samtykke Avvik fra retningslinjer Side 8

9 HPN «ktrll. hvor forverring avtalt» Side 9

10 «Journalnotatet fra konsultasjonen er svært kortfattet. Det foreligger ikke opplysninger om smertene var lokalisert kun til ryggen eller om de også utgikk mot en side eller noe ned mot en eller begge underekstremiteter, jf. diagnosen som er stillet («Lumbago med isjialgi»). Det er ikke redegjort nærmere for hva som ligger i de undersøkelser klageren utførte av pasientens kne, ankel og hofte. Nemnda savner også opplysninger om pasienten hadde nedsatt muskelkraft eller følsomhet, eller svekkede» reflekser. Side 10

11 HPN «Journalnotatet fra konsultasjonen er som det fremgår ovenfor svært kortfattet. Notatet er stikkordspreget, og det er lite egnet til å gi nødvendig informasjon om pasientens tilstand til annet samarbeidende helsepersonell. Nemnda vil i tillegg bemerke at det ikke av journalnotatet fremgår opplysninger om at klageren orienterte pasienten om fremgangsmåte ved en eventuell forverring av tilstanden, eller at han, som han selv har anført, anbefalte pasienten om å kontakte sin fastlege for ytterligere kontroll den påfølgende dag.» Side 11

12 Retting- hpl 42 Helsepersonell som nevnt i 39 skal etter krav fra den opplysningen gjelder, eller av eget tiltak, rette feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal. Retting skal skje ved at journalen føres på nytt, eller ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes. Side 12

13 Sletting hpl 43 Etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell som nevnt i 39 slette opplysninger eller utsagn i journalen, dersom dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn, ikke strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven 9 eller 18 og: 1.opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller 2.opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp. Dersom krav om sletting avslås, skal kravet om sletting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen. Side 13

14 Taushetsplikt - aktualitet

15 Hvorfor taushetsplikt? Personer skal kunne oppsøke helsetjenesten Pasienter skal kunne betro seg under behandling uten frykt for: - at informasjonen spres til uvedkommende - at informasjonen blir benyttet feil God behandling: avhengig av tillit Tillit viktig for at alle bruker helsetjenesten Side 15

16 Side 16

17 Hva er taushetsbelagt? 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Side 17

18 Mer om taushetsplikten Unnlatelsesplikt Aktivitetsplikt - nærmere krav til oppbevaring av journal En lovregulert interesseavveining pasientens behov for taushet mot andre personers eller institusjoners behov for opplysningene Side 18

19 - Det er en lettelse for min egen del, men jeg tror ikke denne dommen gjør det lettere for leger som kommer i samme situasjon i framtiden, sier han til Nordlys. Side 19

20 Side 20

21 Rekkevidden av taushetsplikten Gjelder alt helsepersonell, hpl 3 Gjelder mellom helsepersonell, hpl 25 og 45 need to know prinsippet Gjelder etter en pasients død Omfatter informasjon mottatt på fritid i rollen som helsepersonell Gjelder ubegrenset i tid Må foreligge unntak i lov for opphevelse Side 21

22 Samtykke gir opplysningsrett 22. Samtykke til å gi informasjon Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker. For personer under 16 år gjelder reglene i pasientrettighetsloven 4-4 og 3-4 annet ledd tilsvarende for samtykke etter første ledd. For personer over 16 år som ikke er i stand til å vurdere spørsmålet om samtykke av grunner som nevnt i pasientrettighetsloven 3-3 annet ledd, kan nærmeste pårørende gi samtykke etter første ledd. Side 22

23 Lovbestemte unntak - opplysningsrett 23. Begrensninger i taushetsplikten Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for: 1.at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, 2.at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold, 3.at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt, 4.at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre eller 5.at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde. Side 23

24 Etter pasientens død- hpl 24 Taushetsplikten gjelder også etter pasientens død, likevel noe modifisert Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger om en avdød person gis videre dersom vektige grunner taler for dette. Nærmeste pårørende har rett til innsyn i journal etter en persons død hvis ikke særlige grunner taler mot det. Side 24

25 Uberettiget tilgang til journal i helsetjenesten Forbud mot snoking i journal Hpl 21a Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift. Side 25

26 Innsyn/ utlevering av pasientopplysninger i helsetjenesten 25. Opplysninger til samarbeidende personell Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. For elektronisk tilgang til helseopplysninger på tvers av virksomheter gjelder helseregisterloven 13 tredje og fjerde ledd. 45. Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasient etter denne lov, gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte. For elektronisk tilgang til helseopplysninger på tvers av virksomheter gjelder helseregisterloven 13 tredje og fjerde ledd. Det skal fremgå av journalen at annet helsepersonell er gitt helseopplysninger. Side 26

27 Læring og kvalitetssikring Ny bestemmelse - helsepersonelloven 29c Ikke krav til eksplisitt samtykke «Med mindre pasienten motsetter seg det» Etter særskilt anmodning kan opplysninger gis til helsepersonell som tidligere har ytt helsehjelp til pasienten i et konkret behandlingsforløp, Dersom utleveringen er begrunnet i lærings- og kvalitetssikringshensyn. Nødvendige og relevante opplysninger. Dokumentasjon 27

28 Side 28

29 Opplysningsplikt Lovgiver funnet at noen hensyn veier tyngre enn taushetsplikten Ikke lenger plikt eller rett til å beholde taushet Plikt til å utlevere opplysninger når vilkårene er oppfylt Side 29

30 Opplysninger til Helsetilsynet Hpl. 17: Helsepersonell pålegges å varsle Helsetilsynet ved uforsvarlighet hensyn til pasientsikkerhet Hpl. 30: Skal utlevere opplysninger når Helsetilsynet ber om innsyn Side 30

31 Opplysninger til barneverntjenesten Samtykke fra pasienten event. pasientens foreldre hpl 22 Mistanke om omsorgssvikt, mishandling mv - hpl 33/bvtjl 6-4 Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side. Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester 4-10, 4-11 og Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utleveringen av slike opplysninger. Side 31

32 Opplysninger til NAV Ftl 20-4 Utlevering av full journal Side 32

33

34 34

35 Taushetsplikten overfor politi og domstolene Taushetsplikten gjelder også overfor politiet og i forbindelse med rettsprosesser, med mindre unntaksbestemmelser kommer til anvendelse Domstolene har ikke lov å motta taushetsbelagt informasjon Straffeprosessloven 119 Beslagsforbudet i straffeprosessloven 204 Tvisteloven 22-5 Side 35

36 Opplysninger til politiet Samtykke fra pasienten hpl 22 Ved sterke grunner - hpl 23 nr 4 Ved oppdrag som sakkyndig hpl 12 og 27 Ved nød - hpl 31: Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. Merk gjelder ikke dersom skaden allerede er forvoldt Side 36

37 Hpl 12 Undersøkelser i forbindelse med straffbare forhold Lege, sykepleier eller bioingeniør skal etter anmodning fra politiet 1 ta blodprøve eller foreta lignende undersøkelse av personer som er mistenkt for straffbart forhold under påvirkning av alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel når dette er hjemlet i lov 2 og kan skje uten fare. Lege skal etter anmodning fra påtalemyndigheten foreta kroppslig undersøkelse av mistenkte i straffesak når slik undersøkelse er besluttet etter straffeprosessloven Videre skal lege etter anmodning fra kriminalomsorgen foreta kroppslig undersøkelse av en innsatt i fengselsanstalt når slik undersøkelse er besluttet etter reglene i straffegjennomføringsloven Lege, sykepleier eller bioingeniør har ingen plikt til å foreta undersøkelser etter første og annet ledd av: 1.ektefelle, samboer, registrert partner, 5 forlovede eller av slektninger i rett opp- eller nedstigende linje, søsken eller like nær besvogrede. Likt med slektskap regnes adoptiv- og fosterforhold. 2.person som helsepersonellet har til behandling. Departementet 6 kan i forskrift 7 gi nærmere bestemmelser om plikten til å foreta undersøkelser etter denne paragrafen, og herunder fastsette bestemmelser om begrensninger i plikten og om fritak. Side 37

38 Rt hpl 12 og 21 I en trafikkulykke der en person mistet livet, ble sjåføren brakt til sykehus alvorlig skadet. Det var mistanke om promillekjøring og overtredelse av straffeloven 239. Av uklare årsaker ble ikke rekvirert blodprøve tatt i tide, jf helsepersonelloven 12, jf vegtrafikkloven 22a. Høyesteretts viste til taushetsplikten. Helsepersonelloven 12 ga ikke politiet rett til å kreve å få utlevert andre blodprøver som var tatt som ledd i den ordinære medisinske behandling av vedkommende. Side 38

39 Kjønnslemlestelse Lov om forbud mot kjønnslemlestelse 2: Med bøter eller fengsel inntil ett år straffes yrkesutøvere og ansatte i barnehager, barnevernet, helse- og sosialtjenesten, skoler, skolefritidsordninger og trossamfunn, som forsettlig unnlater, ved anmeldelse eller på annen måte, å søke avverget en kjønnslemlestelse Side 39

40 Gravide rusmisbrukere Helsepersonelloven 32 «Være oppmerksom på» forhold som bør føre til tiltak fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten Uten hinder av taushetsplikt - når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade 40

41 Særlig om utlevering av pasientjournal Bruk av pasientjournalen utenfor helsetjenesten er problematisk fordi det: I svært mange tilfeller innebærer spredning av info irrelevant for den aktuelle saken Opplysningene ofte er nedtegnet langt tilbake i tid tas ut av sin sammenheng og dette åpner for feil bruk og misforståelser Svekker hensynet til god behandling fordi opplysninger holdes tilbake Side 41

42 Andres rett til utlevering av journal Politi NAV Helsetilsynet Barnevern Forsikring Kun nødvendig informasjon! Side 42

43 Overføring av journal Skifte av behandler pasienten kan kreve journalen overført Overdragelse eller opphør av virksomhet Pasienten skal kunne motsette seg ikke et krav til eksplisitt samtykke Side 43

44 Rt Utlevering av pasientjournaler. Saken gjaldt en leges begjæring om midlertidig forføyning for å få utlevert pasientjournaler ved flytting av sitt arbeidssted fra ett legesenter til et annet. Høyesterett kom til at taushetspliktreglene i helsepersonelloven 21 og 45 tilsa at den legen som har taushetsplikt også forvalter opplysningene. Side 44

45 Rett til informasjon 3-2. Pasientens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov. 45

46 3-2 forts Informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv. Informasjon kan også unnlates dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær, å gi slik informasjon. Dersom pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten informeres om dette. Pasienten skal samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning. 46

47 3-2 forts. Dersom det etter at behandlingen er avsluttet, oppdages at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade som følge av helsehjelpen, skal pasienten om mulig informeres om dette. 47

48 Pasientens innsynsrett, pasrl 5-1 Rett til innsyn Rett til kopi Rett til kortfattet forklaring av faguttrykk og lignende Unntak; påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade. Informasjon kan også unnlates dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær, å gi slik informasjon 48

49 Andre på vegne av pasienten Representant for pasienten (evt advokat eller annen lege), pasrl 5-1 Etter død; hovedregel er at nærmeste pårørende skal gis innsyn, pasrl

50 Informasjon til foreldre 3-4. Informasjon når pasienten er mindreårig Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. 50

51 Forts. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. 51

52 Fra helsepersonellnemnda Legen hadde ved et tilfelle brutt taushetsplikten ved at han ga taushetsbelagte opplysninger om en pasients graviditet til hennes mor. Opplysningene om graviditeten ble imidlertid gitt i en situasjon der mor og datter var til stede på legekontoret sammen og legen forutsatte at moren var kjent med datterens graviditet. Selv om klageren opptrådte ubetenksomt, mente nemnda at bruddet på taushetsplikten under slike omstendigheter ikke var tilstrekkelig alvorlig for å kvalifisere til en advarsel. (HPN ) 52

53 Vi er her for deg (arbeidsliv og jus) Telefon: (telefonvakt kl og 12-15) E-post: Side 53