Dokumentasjon, lovverk & IPLOS i praksis.

Transkript

1 Dokumentasjon, lovverk & IPLOS i praksis. Dette kurset er et produkt av Prosjekt: Dokumentasjon ( ) som ble gjennomført i samarbeid mellom Fosenkommunene, Fosen Helsekompetanse, Fosen Helse IKS og Utviklingssenteret for hjemmetjenesten i Sør-Trøndelag.

2 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) av 2. juli Nr Plikt til å føre journal - 39 Krav til journalens innhold - 40 Forsvarlighet 4 Forskrift av 21. desember 2000, nr om pasientjournal Krav til journalføring og krav til journalens innhold 7 og 8

3 Dokumentasjonsplikten Hovedregelen finner vi i Helsepersonellovens 39 «plikt til å føre journal for den som yter helsehjelp» Formålet: For å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging skal det foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen

4 Hvem skal dokumentere? Gjelder alle som yter helsehjelp jf hlspl 39 Gjelder alle profesjoner/helsepersonell

5 Hvorfor dokumenterer vi? Personvern forsvarlighet - etterprøvbarhet For å yte forsvarlig helsehjelp jf hlspl 4 om forsvarlighet Kontinuitet i helsehjelpen som gis Hjelpemiddel for å sikre god kvalitet på helsehjelpen Grunnlag for fagutvikling og forskning Lærer av andres dokumentasjon Bidra til faglige diskusjoner Legitimere ressursbehov og synliggjøre overfor ledelsen Lovkrav og pålegg

6 Hva skal dokumenteres? Hlspl 40 «krav til journalens innhold» Hva som skal dokumenters konkretiseres i: Journalforskriftens 7 og 8 innholds krav

7 Medvirkning og informasjon Pasrl 3-1 pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasrl 3-2 pasientens og brukerens rett til informasjon Pasrl 3-3 informasjon til nærmeste pårørende

8 IPLOS-forskriften IPLOS er et lovbestemt helseregister med data som beskriver ressurser og bistandsbehov til dem som søker om eller mottar kommunale helse- og omsorgstjenester.

9 Iplos vedtak tiltak IPLOS: Vurdering av brukers bistandsbehov. Vedtak: Viser innvilget tjeneste/bistand fra kommunen. Tiltak: Oppdragsbeskrivelse for ansatte i hver avdeling. NB: her skal det dokumenteres ev. avvik mellom innvilget vedtak og faktisk behov.

10 Hva skal registreres? 1. Iplos 1 bistand og assistansebehov 2. Iplos 2 (Brukerkort) 3. Iplos 3 Spesialisthelsetjenesten 4. Diagnoser

11 Screenshot av store iplos!!

12 Screenshot av lille iplos!!

13 Iplos 3: Spesialisthelsetjenester IPLOS Spesialisthelsetjenester ny rad F5 velg sykehus og avdeling lukk/hent legg inn fra og til dato lagre.

14

15 Iplos registrering Iplos variablene Mottar bruker/pas. privat hjelp? Psykisk helse og rus Når registrere Iplos?

16 Felles forståelse av Iplos variablene: 1. Utgjør ingen problem/utfordring. 2. Ikke behov for bistand. Klarer det selv, ev. med hjelpemidler. 3. Middels behov for bistand. Klarer deler av aktiviteten, bistandsyter kan gå til og fra. 4. Store behov for bistand. Klarer deler selv med bistandsyter tilstede hele tiden. 5. Fullt behov for bistand. I alle aktiviteter. 9. Ikke relevant. -for kartlegging av ressurser og behovsvurdering.

17 Mottar personen privat hjelp? Det er personens egne ressurser som skal gjenspeiles i vurderingen. Ved behov for bistand (uavhengig om denne bistanden ytes av familie, venner eller kommunale tjenesteytere) så skal det komme frem i vurderingen av bistandsbehov. Hvis det settes skår 1 i slike tilfeller så ser det ut som personen klarer dette på egen hånd.

18 Psykisk helse og rus Variablene betinger ikke at det er en fysisk tilstand/funksjonssvikt. (unntatt bevege seg innendørs/utendørs)

19 Når skal Iplos registreres? Forskrift: hver 6. mnd. Og i tillegg: Ved inn og utskrivning Ved endringer i brukers bistandsbehov Ved kortvarig sykdom Iplos prosedyre: Hver måned.

20 Prosedyrer: Iplos prosedyre Eksempel på rutine for primærkontakter Huskeark Folder Sammenfatning

21 Iplos-prosedyre

22

23

24

25

26 Tjeneste tid:

27

28 Sammenfatning En oppsummering av alle hoved-iplosvariabler, hjemmesituasjon og sykdomshistorie. Skal brukes ved: Flytting av bruker mellom enheter og til/fra spesialisthelsetjenesten.

29

30 Sammenfatning, mal ligger på Folke Danser:

31 Folke Danser Dusj tiltak: Trenger hjelp til dusj.

32

33

34

35 Ut i fra Helsepersonellovens krav er det relevant å spørre seg: Er den helsehjelpen som ikke er dokumentert heller ikke gitt? Dersom den er gitt, hvorfor er den ikke dokumentert? Hvis det blir en pasientskade,erstatningssak, stiller man dårlig hvis helsehjelpen ikke er dokumentert.

36 Spørsmål?

37 Kilder: Iplos veileder og brosjyre for bruk ved kartlegging og orientering til bruker og pårørende Ofte stilte spørsmål Case for trening på iplosregistrering. E-læringer, IPLOS-nyhetsbrev, osv. Helsepersonellover Journalforskriften IPLOS forskrift

38 Deltagerne på Prosjektet: Dokumentasjon som ble gjennomført i perioden Ørland: Karen Lund Rasch Aune Bjugn: Rigmor Valstad Bjørklund og Line Beate Singstad Solli Åfjord: Gunn Steinsheim Rissa: Evelyn Kobberrød og Randi Kvitland Brødreskift Leksvik: Nina Melting Fosen DMS: Kjersti Groven Utviklingssenter for hjemmetjenester i Sør-Trøndelag, Fosen Helsekompetanse og Fosen Helse IKS.