Dokumentasjonsprosjekt Fosen -IPLOS, vedtak og tiltaksplan

Transkript

1 Dokumentasjonsprosjekt Fosen -IPLOS, vedtak og tiltaksplan

2 Prosjektrapport Fosen Dokumentasjon IPLOS, vedtak og tiltaksplan En prosjektgruppe bestående av personer som representerer de ulike kommunene på Fosen skal utvikle et felles system for en kvalitativ god og etisk riktig dokumentasjon av helsehjelp i pleie- og omsorgstjenestene ved å utvikle: Felles brukermanual i EPJ (Profil og Gerica) E-læringsverktøy Arrangere fagdag med tema dokumentasjon for alle ansatte innen helse- og omsorgssektoren på Fosen. Prosjektansvarlig: Laila Refsnes/UHT Prosjektledere: Rigmor Bjørklund, avdelingsleder Bjugn Kommune Karen Lund Rasch Aune, avdelingsleder Ørland Kommune Styringsgruppe: UHT og Fosen Helsekompetanse Referansegruppe: Fagutvikling Sykepleie Fosen Prosjektperiode: Målgruppe: Alle ansatte i helse- og omsorgssektoren på Fosen Veileder: Susan Saga, Førsteamanuensis ved Fakultet for helse-og sosialvitenskap, HIST Ansvarlige for fagnettet: Kompetansekoordinatorer for Fosen Helsekompetanse: Karita Lysvand, Leksvik Kommune Rita Langvold, Bjugn Kommune 2

3 INNHOLD Innledning... 4 Bakgrunn... 4 Prosjektets hovedmål... 6 Prosjektets delmål... 6 Organisering og deltakere... 6 Definisjoner og begrensninger... 7 IPLOS... 7 Tiltaksplan... 7 Dokumentasjonsplikt... 7 Helsepersonell... 8 Pasient, bruker, beboer... 8 Brukermedvirkning... 8 Enhet, avdeling og soner... 8 Gjennomføring... 9 Kartlegging av dokumentasjonsrutinene... 9 IPLOS og vedtak Tiltak, rapportering, mål, ressurser og evaluering Gjennomføring av fagdager Interkommunalt samarbeid og implementering Rissa Kommune Åfjord Kommune Ørland kommune Fosen DMS Bjugn Kommune Kilder VEDLEGG 1 «Huskeliste» for primærkontakter profil

4 INNLEDNING Det ble nedsatt en prosjektgruppe på personer som representerte de ulike kommunene på Fosen. Denne gruppa skulle beskrive og drive et prosjekt ut fra mandat/ønske om å utvikle en kvalitetssikret dokumentasjonspraksis med sikte på å bedre strukturen og kvaliteten på dokumentasjon av helsehjelp i pleie- og omsorgstjenestene i kommunene i Fosen. Dokumentasjonen skal følge lover og regler både i forhold til struktur, utførelse og faglig innhold. BAKGRUNN Flere studier i Norge de siste 10 årene har vist at helsepersonells dokumentasjon ofte ikke holder mål. Enten dokumenteres kun en del av pasientens problem, eller så er ikke dokumentasjonen hensiktsmessig. Med bakgrunn i flere prosjekter i regi av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Sør-Trøndelag avdekkes det manglende sykepleiedokumentasjon angående helsehjelp til pasientene. Erfaringene viser mangelfulle tiltaksplaner og mangel på kunnskap om dokumentasjon i den elektroniske pasientjournalen. Det brukes mye tid og ressurser på rapportering og dokumentasjon, men resultatet er lite hensiktsmessig i forhold til sikkerhet og kontinuitet i pleien. Helsepersonell ønsker at dokumentene er mindre i omfang, mer oversiktlig og en hjelp til å bevisstgjøre sykepleiekunnskap. Det fokuseres også på behovet for bruk av tiltaksplaner basert på sykepleieprosessen. Det er behov for en sterkere styring nasjonalt og lokalt både av innhold, struktur og prosess knyttet til dokumentasjon. Omfanget av individuelle og lokale praksiser kan reduseres dersom det legges tydelige føringer fra overordnet nivå. Sykepleieprosessen blir bukt som ramme for sykepleiedokumentasjon for å organisere opplysninger i pleieforløpet. Dette er en systematisk måte å samle inn data på. Prosjektet har tatt utgangspunkt i sykepleieprosessen der verktøyet for kartleggingen av helsehjelp er IPLOS. Ørland kommune dokumenterer helsehjelp i fagprogrammet Gerica, mens de øvrige kommunene bruker Profil. Fagprogrammene Profil/Gerica fungerer i praksis som et tilnærmet rent journalsystem og er blant annet ikke godkjent i henhold til arkivstandard for lagring av saksdokumenter. Det inneholder kodeverk for diagnoser (ICPC2), men ikke standard 4

5 behandlingsplaner eller annen type beslutningsstøtte for pleierne. Programmene kan ta imot og sende standardiserte elektroniske meldinger til sykehus, men Profil har for eksempel ingen direkte «laboratorieark» som automatisk kan ta imot og systematisere prøvesvar (dette finnes i Gerica). Systemet er åpent for en kobling mot Praktiske Prosedyrer i Sykepleien (PPS), et system Fosenkommunene har kjøpt inn. Det er blant annet mulig å søke opp standardprosedyrer i PPS og lagre direkte link til disse i pasientens journal, eller å søke faglig støtte til omsorg og behandling. I programvaren er det også lagt inn mulighet for avkryssing av utførte tjenester som er knyttet opp mot tiltak, men dette er en funksjon systemansvarlige i enkelte kommuner bevisst har valgt ikke å ta i bruk. Dette er begrunnet i utformingen av funksjonen og i at tjenesten per i dag ikke har den nødvendige kunnskap og refleksjon om dokumentasjon generelt, samt bruk av tiltaksplaner spesielt, til at det ansees som forsvarlig. Fosenkommunene har blant annet erfart at avkryssing i pasientjournalen kan føre til for lite eller for mye dokumentasjon. Spesialisthelsetjenesten har ingen IPLOS-registrering slik som kommunehelsetjenesten har. På grunn av samhandlingsreformen i 2012 er det satt mer fokus på samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Samhandling skal bidra til å sikre gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Det skal bidra til at pasienter mottar et helhetlig, forutsigbart og faglig godt tilbud om helse- og omsorgstjenester før, under og etter innleggelse i sykehus. Det skal være et godt og løsningsfokusert samarbeid om pasienter med forventet behov for behandling i spesialisthelsetjenesten og behov for nødvendige kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Pr. i dag er e- meldinger innført i alle kommuner i Helse Midt-Norge. Sykehusene sender e-meldinger til kommunene om pasienter som har et forventet (eller kjent) behov for hjelp fra kommunehelsetjenesten. I disse e-meldingene er det også en fane for funksjonskartlegging, en slags «forenklet» IPLOS-kartlegging. Det er 8 områder som kartlegges; hukommelse, kommunikasjon, ivareta egen helse, styre atferd, spise, personlig hygiene, toalett, og bevege seg innendørs (inkludert trapp) («IPLOS-registeret», udatert). FDMS dokumenterer i fagprogrammet Doculive, men dette prosjektet omhandler ikke dette fagprogrammet. FDMS spiller derimot en sentral rolle for brukere av helsetjenestene i Fosenkommunene, og er med i prosjektet for å øke forståelsen for IPLOS- kartlegging og kanskje få en bedre forståelse for pasientens hjelpebehov etter sykehusinnleggelse. Prosjektet gir også spesialisthelsetjenesten en mulighet til å få bedre kjennskap til de ulike tjenestetilbudene som finnes i kommunene. 5

6 Prosjektets hovedmål Prosjektets hovedmål var at dokumentasjon av helsehjelp knyttet til pleie- og omsorgstjenester i kommunene skal foregå i Profil/Gerica. Alle ansatte som yter selvstendig helsehjelp skal ha tilstrekkelig kunnskap om IPLOS og dokumentasjon generelt, samt bruk av Profil/Gerica til å kunne ivareta sitt dokumentasjonsansvar. Dokumentasjonen skal følge lover og regler både i forhold til struktur, utførelse og faglig innhold. Dokumentasjon gjennom IPLOS og tiltaksplaner skal synliggjøre god pasientsentrert og etisk forsvarlig sykepleie. Dokumentasjonsprosjektet har også som mål å være pådriver for fag- og tjenesteutvikling og kompetanseutvikling hos ansatte. Prosjektets delmål Dokumentasjonen i Profil/Gerica skal ha en enhetlig struktur. Kommunene i prosjektet ønsker lik praksis ift. dokumentasjon. Alle brukere/pasienter skal ha journaler med oppdaterte IPLOS-kartlegginger og tiltaksplaner som gir grunnlag for korrekt og effektiv rapportering både muntlig og skriftlig. Alle enheter skal ha oppdaterte prosedyrer og plan for opplæring i forhold til IPLOS og dokumentasjon for øvrig i pasientjournalen. Lage en felles brukermanual i EPJ (Profil og Gerica) for kommunene. Utforme et e-læringsverktøy for hvordan dokumentere IPLOS og tiltaksplaner. Arrangere fagdag med tema dokumentasjon for alle ansatte innen helse- og omsorgssektoren på Fosen. ORGANISERING OG DELTAKERE Prosjektet ble satt i gang ved at det ble avholdt en felles fagdag om dokumentasjon for alle kommunene i Fosen (Ørland, Bjugn, Åfjord, Rissa, Leksvik, Osen og Roan), samt Fosen Distriktsmedisinske Senter (FDMS), som representerer spesialisthelsetjenesten. Representanter fra kommunene Ørland, Bjugn, Åfjord, Rissa og Leksvik, samt FDMS førte prosjektet videre. Prosjektgruppa fikk innvilget penger fra Utviklingssenter for hjemmetjenester i Sør-Trøndelag (UHT). Prosjektansvarlig er Laila Refsnes (UHT). Prosjektlederne Karen Lund Rasch Aune (Ørland) og Rigmor Valstad Bjørklund (Bjugn) ble valgt av prosjektgruppa ved første møte. Kirsti Torjuul, Førsteamanuensis ved Avdeling for 6

7 sykepleierutdanning (HIST) er veileder. Fosen Helsekompetanse ved Karita Lysvand (Leksvik) og Rita Langvold (Bjugn) har bistått i arbeidet med å opprette fagnett «Dokumentasjon». Fosen Helsekompetanse er et interkommunalt samarbeid på Fosen, med Fosen Helse IKS i spissen. Det er et IKT-basert kompetanseprogram for styrking av helsearbeideres kompetanse på Fosen. Fagnettet er en møteplass på nett for helsepersonell hvor man blant annet kan diskutere ulike tema. Videre har prosjektgruppa bestått av Kjersti Groven (FDMS), Line Beate Singstad Solli (Bjugn), Randi Kvitland Brødreskift og Evelyn Kobberrød (Rissa), Gunn Steinsheim og Silje Birkenes (Åfjord), Marte Fagerli (Leksvik) deltok til å begynne med før Nina Melting (Leksvik) overtok. Tove Haugen (Osen) deltok på de første møtene, men valgte deretter å trekke seg fra prosjektet. DEFINISJONER OG BEGRENSNINGER IPLOS IPLOS er et nasjonalt helseregister som skal danne grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren. Det er et verktøy for dokumentasjon, rapportering og statistikk for kommunene og for statlige myndigheter (Helsedirektoratet, 2009). IPLOS- opplysningene innhentes og dokumenteres i den enkelte tjenestemottakers sak/journal i forbindelse med saksbehandling og tjenesteutøvelse. Målet med IPLOS er å bidra til systematisert kunnskap og statistikk til kommuner og sentralt, samt kvalitetsutvikling av tjenesten, god ressursutnyttelse og likeverdige og virkningsfulle tjenester. IPLOS-forskriften trådde i kraft fra , og bruk av IPLOS ble obligatorisk i alle kommuner fra denne dato. Tiltaksplan Iplos- områdene er styrende for både situasjon, mål og tiltak i oppbyggingen av tiltaksplaner i både Gerica og Profil. Dokumentasjonsplikt Da Lov om helsepersonell ble innført , fikk helsepersonell en juridisk dokumentasjonsplikt ( 39 og 40). Det var ikke lenger et spørsmål om helsepersonell skulle dokumentere, men på hvilken måte. Sykepleiedokumentasjonen skal være et hjelpemiddel for å kunne tilfredsstille kravene som stilles fra myndighetene og samtidig bidra til at den kvalitet 7

8 og kontinuitet som etterspørres, kan oppnås. Formålet med dokumentasjonsplikten er at det skal foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen for å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging. Dokumentasjonsplikten henger sådan nært sammen med krav til forsvarlighet ( 4 i helsepersonelloven). Journalføring knyttet til pasienter som mottar helsehjelp i Fosen kommunene gjøres i de elektroniske pasientjournalsystemene (EPJ systemet) Gerica og Profil. Helsepersonell Lov om helsepersonell m.v. 3 (1999, sist endret ) gir en definisjon av hvem som er helsepersonell, og den ble også lagt til grunn i prosjektet. Pasient, bruker, beboer Ettersom prosjektet hadde representanter fra ulike deler av helsetjenesten, ble det naturlig å sidestille begrepene pasient, bruker og beboer både under prosjektperioden og i denne rapporten. Begrepene brukes derfor synonymt. Brukermedvirkning Brukermedvirkning er et sentralt prinsipp som er vektlagt innen helse- og omsorgstjenesten. Brukermedvirkning har som mål å bedre kvaliteten på tjenestene ved at brukerne får reell innflytelse på valg og utforming av tjenestetilbudet. Målet er at tjenesteyter gjennom samtale med søker/tjenestemottaker eller dennes representant, kan yte helse- og omsorgstjenester som er best mulig tilpasset den enkeltes behov og ønsker. For at retten til medvirkning skal bli reell, er det avgjørende at søker/tjenestemottaker får tilstrekkelig, nødvendig og tilpasset informasjon. Det er viktig at vedkommende så langt som mulig kan få kjennskap til innholdet i tjenesten og sine rettigheter som tjenestemottaker. Tjenesteyter skal sørge for god dialog med søker/tjenestemottaker, slik at han/hun opplever trygghet, forståelse og likeverd. Enhet, avdeling og soner Kommunene i Fosen benevner både sine sykehjem, boliger for utviklingshemmede og hjemmetjenestedistrikt som enheter, mens deler av de enkelte enhetene benevnes avdeling på sykehjemmene og boligene, og soner i hjemmetjenesten. For å gjøre rapporten mer oversiktlig har vi valgt å bare bruke begrepet avdeling uavhengig av hvilken type enhet de tilhører. 8

9 GJENNOMFØRING For å kunne få et bilde av dokumentasjonsrutinene i Fosenkommunene, og hvilke utfordringer helsepersonell sto overfor, ble det bestemt at det skulle utføres en kartlegging i hver kommune. Det ble laget et enkelt spørreskjema for å finne ut hva helsepersonell tenker om dokumentasjon. Det ble også diskutert i gruppa hvilke temaer som er viktige å tenke på i forbindelse med dokumentasjon. De ulike temaene som kom opp ble delt inn i grupper og fordelt mellom kommunene etter hva som var geografisk hensiktsmessig i forhold til å jobbe i mindre arbeidsgrupper. Oppdelingen av arbeidsgrupper og tema ble slik: Ørland og Bjugn: IPLOS og tiltak Rissa og Leksvik: Tiltak og rapportering Åfjord og Osen: Mål, evaluering og ressurser Alle gruppene skulle i tillegg ha fokus på informasjon og brukermedvirkning opp mot sitt tema. Dokumentasjonsplikten vil i praksis si at vi bruker innhold i lovverket som verktøy ved hjelp av dokumentasjonsprosessen, kartlegging, sykepleiediagnose, vurdering, mål, tiltak og evaluering. I denne forbindelse er det viktig å ha fokus på informasjon til pasienten, samt ivareta brukermedvirkningen. Brukermedvirkning er nødvendig for å få frem pasientens behov, ressurser og mål/ønskede resultat. For eksempel kan god symptomkartlegging oppnås ved hjelp av god kommunikasjon med pasienten som gir oss en subjektiv og riktig tolkning av symptomopplevelsen hos pasienten selv. Osen og Leksvik trakk seg fra prosjektet i november Det ble derfor bestemt at Åfjord og Rissa skulle slå seg sammen i arbeidet videre. Tematisk passet arbeidsgruppene sammen og ga et mer helhetlig bilde av temaene. Leksvik kom inn i prosjektet igjen i april Kartlegging av dokumentasjonsrutinene Hvorfor dokumenterer vi? Ivareta pasientens sikkerhet Sikre kvalitet og kontinuitet i sykepleien Være et juridisk dokument Synliggjøre faglig ansvar Tydeliggjøre hva sykepleie er, og synliggjøre klinisk erfaring 9

10 Være et kommunikasjonsmiddel Være et verktøy for fagutvikling Gi grunnlag for ledelse og ressursstyring herunder danne grunnlag for IPLOS-score. Være grunnlag for forskning og utviklingsarbeid Helsepersonells dokumentasjon av helsehjelp er styrt av 40 i Helsepersonelloven og Journalforskriftens 7 og 8. Pasientjournalen skal føres i samsvar med «god yrkesskikk», og opplysningene skal være relevante for den helsehjelpen som gis til pasienten. Privat synsing og opplysninger som ikke er relevante for helsehjelpen skal ikke nedtegnes i journalen. Dokumentasjonen skal være saklig og forståelig, og fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes hvis det er forsvarlig. Pleiernes dokumentasjon skal være en beskrivelse av de observasjoner, vurderinger, planer, gjennomføringer og evalueringer som er gjort i samhandling med pasienten. Svar som gikk igjen blant ansatte var: Hva fungerer bra med dokumentasjon? - Det er bra at man kan gå tilbake i dokumentasjonen. Det gir juridisk sikkerhet. Kan se utviklingen på tiltak - Hvis pleieplanen er oppdatert, så fungerer ting bra. - Man ser at arbeidsoppgaver er utført Hva er problemet med dokumentasjon/hvor svikter det? - Manglende kunnskap om hva som er god dokumentasjon - For dårlig tid til å dokumentere godt nok - Det er vanskelig å formulere seg - Mangler kunnskap om lovverk og formulering - Tiltak er ofte ikke oppdatert, dette kan føre til feil kvittering - For mange tiltak, de viktige forsvinner - Skjønner ikke helt poenget med å dokumentere, man vil heller bruke tiden på pasientene - Det blir ofte folksomt og kaotisk på slutten av vakta når man skal dokumentere, dette fører til dårlig arbeidsro 10

11 Når dokumenteres det? - De fleste uttrykker at de som oftest dokumenterer på slutten av vakta, men at de noen ganger også dokumenterer tidlig på dagen/midt på dagen alt ettersom når de har tid. Tidsbruk - de fleste oppgir at de bruker minutter på å dokumentere hver dag. Annet - Mange ansatte gir uttrykk for at tiden hvor de dokumenterer ofte er preget av mye uro og forstyrrelser og at det derfor er fort gjort å bli ukonsentrert. Det blir også uttrykt et stort ønske fra ansatte om flere datamaskiner (evt. bærbare) da mange opplever at det blir kø når de skal dokumentere, samt et ønske om å prøve stille rapport og et stille rom. Svarene fra kartleggingen førte til at prosjektgruppa ønsket å lage en brukermanual for dokumentasjonsrutiner på Fosen som blant annet skal inneholde: Ytre rammer Brukermedvirkning IPLOS Lover og forskrifter Etikk Vedtak Tiltaksplaner (oppdateringer) Ansvarliggjøring av personalet Rutiner Hva skal dokumenteres av hvem? Fysisk arbeidsmiljø Tidsbruk Elektronisk meldingsutveksling med sykehus Formålet med en felles brukermanual var å få en standard for dokumentasjon. Det skal være lett å vite hvor en skal dokumentere og lett for personalet å finne igjen informasjon. Dokumentasjonen organiseres rundt et identifisert behov for helsehjelp, og bør inneholde datainnsamling, vurdering, prioriteringer, tiltak og evaluering (sykepleieplan). Hvis noe ikke er 11

12 skrevet, er det heller ikke gjort? Hvis det blir en pasientskade, erstatningssak eller tvil om hva som har skjedd under utøvelse av helsehjelp, så taler det i helsepersonellets disfavør hvis helsehjelpen ikke er dokumentert. IPLOS og vedtak I fagprogrammene Profil/Gerica er mål og tiltaksplaner bygd opp under IPLOS- områder. E- meldinger til/fra spesialist- og kommunehelsetjenesten inneholder også IPLOS- kartlegging. IPLOS- kartleggingen skal så fremt som mulig gjennomføres i samarbeid med pasient og f.eks. en sykepleier, eller en annen med helsefaglig utdannelse. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig at pårørende deltar også. Hvis pasienten skårer minimum 3 på et IPLOS-område kan det være grunnlag for å utarbeide en tiltaksplan med mål, tiltak og evaluering av tiltaket. Kommer man ikke i mål med tiltaket er det grunnlag for en ny IPLOS-kartlegging for å se om det kommer fram noe nytt, eller om noe ble oversett ved siste kartlegging. Det er viktig å evaluere hva som hjelper og ikke hjelper, samt andre observasjoner som kommer fram i evalueringsprosessen. Nye behov krever endring av tiltak. Det er viktig å evaluere effekt ved endring, samt tidfeste når ny evaluering skal utføres. I forbindelse med prosjektet ble det enighet om å gå i dybden på kartleggingsfasen i dokumentasjonsprosessen. Det ble i denne forbindelse utarbeidet en egen prosedyre for IPLOSkartlegging, da denne fasen er det mest avgjørende leddet i hele dokumentasjonsprosessen for å få riktig situasjon/sykepleiediagnose, mål og tiltak. IPLOS blir brukt som kartleggingsverktøy, og de ulike variablene kan forsterkes ytterligere ved bruk av f.eks. Barthel index, ernæringsjournal eller et symptomkartleggingsskjema. IPLOS- kartleggingen er også grunnlaget for vedtaket på helsehjelp/bistandsbehov som brukeren får/har. Vedtaket vil igjen være grunnlaget for tiltakene. Ørland og Bjugn hadde en IPLOS- prosedyre fra før, som var nesten identisk. Ved å gjøre noen små justeringer ble denne prosedyren gjeldende for alle kommunene. Prosjektgruppen har fokusert på ADL-funksjonene i IPLOS-kartleggingen, og har ikke sett på andre funksjoner/områder, som for eksempel økonomi. IPLOS skal oppdateres ved endring av hjelpebehov eller ved nytt vedtak om tjenester, og minimum hver 6. måned. I denne prosedyren har prosjektgruppa valgt at IPLOS skal gjennomgås ved inn-/ og utskriving i sykehjem og 1 gang pr. måned ellers. Det har vært diskutert om hvor ofte IPLOS- kartleggingen bør tas, og hva som er hensiktsmessig. Ørland og Bjugn har gode erfaringer av at IPLOS vurderes ofte, og dette behøver ikke å ta så lang tid. Jo 12

13 oftere personalet gjør en slik vurdering, jo mer trening får en, og en blir tryggere. Det er likevel ikke sikkert at alle avdelinger i Fosen ser nytten av å gjøre IPLOS- kartlegging 1 gang pr. måned, og det vil kanskje være individuelle forskjeller i de ulike avdelingene i kommunene. I Ørland kommune får sykemeldte tilbud om å komme innom jobb for å følge opp IPLOSkartleggingen av sine primærbrukere. Dette bidrar til å holde kontakten med arbeidsplassen. Tiltak, rapportering, mål, ressurser og evaluering Ut ifra svarene fra kartleggingen kom det frem at ansatte blant annet hadde behov for økt opplæring i rapportskriving. Det å kunne se sammenhengen mellom vedtak og tiltak/rapport er viktig. Rapporten bør være kort og konsis, og inneholde kun det vesentligste. Den bør også inneholde hva du observerte, hva du fant/vurderte, hva du prioriterte/gjorde/planlegger (tiltak) og hvordan det gikk (evaluering). Det ble utarbeidet et hjelpeark for primærkontakter (Vedlegg 1) og en brukermanual for IPLOS. Hjelpearket er utprøvd i Rissa med gode erfaringer. Det ble større fokus på dokumentasjon. De opplevde også at det ble brukt mindre tid på dokumentasjon, men at kvaliteten på det som ble dokumentert var bedre enn tidligere. Forstyrrelser på vaktrommet og dårlig tid, samt at mange dokumenterer på slutten av dagen ble fremhevet som utfordringer knyttet til dokumentasjon. Det kom da opp forslag i prosjektgruppen om å lage «Dokumentasjonsvettregler» som beskriver hvor, når og hvordan vi bør ha det rundt oss når vi dokumenterer. Hver enkelt har ansvar for å bidra til et godt rapportmiljø. Vi må vise respekt for hverandre. Ofte er en sliten på slutten av vakta. Kanskje kan en dele opp rapporttiden og skrive noe av rapporten tidligere på dagen. Det kom frem at ny avdeling på Ørlandet hadde trådløst nett slik at de hadde mulighet til å dokumentere mens de satt ute i avdelingen. Dette kan være nyttig når en må være tilgjengelig i miljøet. Samtidig er det ikke på alle avdelinger at dette vil være praktisk. Reaksjoner fra pasienter og pårørende bør også tas med i betraktning ved en slik løsning. Kanskje vil de synes at en slik ordning er greit hvis de blir tilstrekkelig informert? Mobile enheter (IPad, Mobil Omsorg) kan brukes i større grad. Dette er verktøy som er tilgjengelige hele tiden, men det er viktig at tiltaksplanene er oppdatert til enhver tid for at bruken av disse skal være hensiktsmessig. Noe av utfordringene med mobile enheter er tilgangen til internett enkelte steder i Fosen. Fagprogrammene Profil/Gerica har områder som omhandler mål, ressurser og evaluering. Det er ikke alltid at fagprogrammene har funksjoner som helsepersonell ønsker. Arbeidsgruppa kunne tenke seg at en kunne velge "langsiktige" eller "kortsiktige" mål i en nedtrekkbar meny 13

14 hvor det per i dag ikke er noen valg. I den tomme boksen under dette valget ønsker vi å legge inn følgende beskrivelse av hvordan vi formulerer mål: Målene skal formuleres ut i fra det aktuelle behov/problem/potensielle problem og beskrive hvordan pasienten har det etter at sykepleien er utført. Målene skal formuleres så klart og presist som mulig og angi tid for måloppnåelse. Målene skal være realistiske og i størst mulig grad være i tråd med pasientens ønsker. I tillegg til dette var det et behov for å rydde i trestrukturen i Profil. Det er mange hovedområder og mange tiltak som ligger under hvert område. Noen tiltak inngår også flere plasser, noe som gjør det uoversiktlig og vanskelig å velge hvor en skal dokumentere ulike observasjoner og helsehjelp som er gitt. Systemansvarlige for Profil/Gerica fra Bjugn og Ørland deltok på ett av hovedmøtene til prosjektgruppa for å diskutere mulighetene for å lage standard bakgrunner til tiltaksplanen, samt en rydding i tiltakene. Bjugn har foretatt en opprydding tidligere, og den oversikten ble oversendt arbeidsgruppa. Arbeidsgruppa utarbeidet dermed et forslag til ny trestruktur i Profil. Det er mange ulike avdelinger i kommunene, og det vil kanskje bli vanskelig å ha en felles standard for alle Fosenkommunene når det gjelder tiltaksplanene i Profil/Gerica. Det vil kanskje derfor bli individuelle forskjeller, men dette er noe hver enkelt kommune må ordne med sine systemansvarlige. Mål og tiltak er viktige elementer i dokumentasjonen av helsehjelp. Hvis tiltaksplanen er oppdatert og utfyllende til enhver tid vil en kunne spare tid ved for eksempel rapportskriving. Kvitteringsfunksjonen kunne i større grad vært brukt hvis det er gode tiltaksplaner. Gjennomføring av fagdager Prosjektgruppa arrangerte en fagdag på Ørlandet og en fagdag i Rissa som en avslutning på prosjektet og et bidrag til implementering i kommunene. Ansatte og ledere i pleie- og omsorg i kommunene ble invitert. I forbindelse med fagdagene ble det utarbeidet manual for gjennomføring av fagdag, som gjøres tilgjengelig på nettsidene til UHT Sør-Trøndelag ( 14

15 INTERKOMMUNALT SAMARBEID OG IMPLEMENTERING Prosjektgruppa har sett stor nytte av diskusjon og samhandling mellom kommunene i forhold til dokumentasjon. Implementeringen av prosjektet i de ulike kommunene har foregått underveis, selv om det fremdeles er et stykke igjen før vi er helt i mål. Den fysiske avstanden er stor på Fosen, og selv om prosjektgruppen har blitt inndelt i mindre arbeidsgrupper, er avstanden fremdeles stor mellom enkelte kommuner. Dette, samt at prosjektet har kommet i tillegg til vanlig jobb/drift, har vært utfordrende. Fagnettet har bidratt til at den «fysiske» avstanden er mindre, og prosjektgruppa skulle brukt dette mer aktivt. Fagnettet har fungert fint som et sted for informasjon og lagring av arbeid underveis, men det kunne ha vært brukt mer aktivt som et diskusjonsforum også. I fortsettelsen kan fagnettet brukes som en arena for videre fagutvikling innenfor dokumentasjon. Rissa Kommune Dokumentasjon på Profil var godt etablert ved sykehjemmet allerede før dette prosjektet kom i gang, men mange ansatte mener de bruker for mye tid på dokumentasjon. De har også gitt tilbakemeldinger på at Profil har vært for «tungvint» å manøvrere seg i. Blant annet at det er for mange tiltak med samme misjon, og at ansatte skriver på ulike plasser. Dokumentasjon opp mot medikamenthåndtering mener de er tidkrevende. De fleste vet at det finnes en kvitteringsfunksjon, men denne kan ikke tas i bruk før tiltaksplanene er oppdatert. Det har tidligere vært faglederne sin «oppgave» å oppdatere IPLOS, sammenfatninger, tiltak osv. Faglederne har hatt en gjennomgang en gang pr. måned, noe som ble opplevd som et skippertaksarbeid. Det har vært flere gruppemøter hvor dokumentasjon har vært hovedtema. Hjelpearket, som er utarbeidet i prosjektet, er gått gjennom på gruppemøtene. Utfordringen er at det er lite oppmøte på gruppemøtene, og at det er de samme som møter. Viktigheten av at tiltakene er oppdatert, at tiltakene avsluttes når behovet opphører, samt at nye tiltak skrives når det er behov er presisert overfor personalet. Det samme gjelder oppdatering av IPLOS og sammenfatning for å kunne kvalitetssikre vedtak som blir gjort. Faglederne har fått ansvar for fokus på dette i avdelingene, og de har blitt informert om at det blir fagdager opp mot dokumentasjon etter hvert. Resultatet av at det blir snakket om dokumentasjon i alle møter er at personalet ser over tiltak og sammenfatninger, og forsøker å oppdatere dette kontinuerlig. Spesielt opp mot pasienter 15

16 som er på korttidsopphold/avlastning har viktigheten av oppdatert journal fått gjennomslag blant personalet, og de ser hensikten med god og riktig dokumentasjon. Sykehjemmet er delt opp i 5 grupper, så det er en utfordring å nå alle disse, samtidig som en jobber turnus. Det er naturlig at avdelingen hvor en av prosjektdeltakerne jobber, har kommet lenger i forhold til implementering av dokumentasjonsprosjektet enn de øvrige avdelingene. Fagdagene som kommer i løpet av våren neste år vil nok bidra til økt fokus mot dokumentasjon igjen. Kvitteringsfunksjonen skal tas i bruk på 1 avdeling i løpet av høsten, som forsøksgruppe. Hjemmesykepleien i Rissa brukte tidligere mye tid på rapport. Tiltaksplanene var ikke gode nok, og personalet hadde ikke godt nok fokus på IPLOS, tiltak, rapport og vedtak. Faglederne hadde hovedansvaret for oppdateringer i Profil/IPLOS. Den enkelte arbeidstaker skrev riktignok tiltaksplaner og tok IPLOS, men det var ikke satt godt nok i system i forhold til evaluering. Faglederne brukte mye tid på IPLOS og tiltaksplaner, men en har sett at dette ikke var hensiktsmessig siden den enkelte arbeidstaker kjente pasienten bedre. I løpet av prosjektet ble det opprettet primærkontakter på alle pasienter, hjelpeark ble utarbeidet og økt fokus og informasjon i forhold til dokumentasjon ble iverksatt. Det ble også ordnet med rutiner i forhold til primærkontaktenes oppgaver. Det var noe motstand i starten, og utfordringen var å sette av nok tid. Alle var ikke like motiverte og interessen varierte. Det ble laget en mal for sammenfatning i Profil. Etter hvert som primærkontaktene fulgte hjelpearket og dokumenterte/oppdaterte Profil har en sett en økt forståelse og interesse for dokumentasjon. Personalet ser mer sammenhenger og «nytten» av hvorfor en skal dokumentere. Kvitteringsfunksjon er tatt i bruk fordi tiltakene er oppdaterte og nøyaktig. Dette sparer tid, og det er høyt fokus på at tiltakene må være oppdaterte dersom kvitteringsfunksjonen fortsatt skal brukes. Nattevaktene har også fått hovedansvar for enkelte brukere, noe som er svært positivt. To nattevakter gjenstår, disse skal også bli primærkontakter. Etter PLO-meldinger mellom spesialisthelsetjeneste og kommunen ble iverksatt, ser man en stor fordel av at IPLOS, sammenfatninger og rapport er god og oppdatert. God dokumentasjon fordrer et konstant trykk på og ansvarliggjøring av alle. 16

17 Åfjord Kommune Prosjektet er i liten grad implementert i Åfjord kommune underveis i prosjektperioden. Dette skyldes nok at deltakeren fra Åfjord kommune kun jobber på en gruppe på sykehjemmet, og ikke har noe administrativt ansvar. På den enkelte gruppa har fokuset på dokumentasjon økt, men dette skyldes ikke alene dette prosjektet. Våren 2015 ble et prosjekt, som omhandlet pasientforløpet ved Åfjord Helsesenter, ferdigstilt. Dette omhandlet også delvis dokumentasjon. I tillegg har sending av e-meldinger til og fra sykehus gjort at en har skjerpet inn rutiner for oppdatering av IPLOS og tiltaksplaner. Dokumentasjonsprosjektet har nok bidratt til økt fokus på dokumentasjon, men det er vanskelig å vite i hvilken grad. Ørland kommune Ved oppstart av prosjektet var dokumentasjon allerede godt innarbeidet i både sykehjemmet, hjemmetjenesten og oppfølgingstjenesten. For tre år siden ble det utarbeidet en prosedyre for bruk av IPLOS som verktøy i dokumentasjonsprosessen i fagprogrammet Gerica. Grunnlaget for denne prosedyren bygger på en tilsvarende prosedyre fra Bjugn Helsesenter. Ved Sykehjemmet, Hjemmetjenesten og Oppfølgingstjenesten er det utarbeidet oppdaterte tiltaksplaner til alle brukere og både rapporter og kvitteringsfunksjonen er innarbeidet. Forståelsen av IPLOS som verktøy var ikke godt nok implementert blant personalet ved oppstart av dokumentasjonsprosjektet, og IPLOS ble ikke registrert så ofte som prosedyren tilsa. Underveis har IPLOS og dokumentasjon vært tatt opp som tema på daglige refleksjoner og gruppemøter i sykehjemmet. Alle ansatte i sykehjemmet har fått individuell opplæring i bruk av den felles IPLOS- prosedyren, og opplæring i å se sammenhengen mellom IPLOS og vedtak som en rød tråd gjennom hele dokumentasjonsprosessen. Ut ifra gruppelederne i sykehjemmet har implementeringen av IPLOS og forståelsen av dokumentasjonsprosessen blant personalet blitt bedre. De fleste primær/sekundærkontakter følger opp månedlige IPLOS-kartlegginger og ajourholder tiltaksplaner og rapporter. Vi bruker IPLOS aktivt ved inn og utskrivninger, og har på denne måten sikret overgangene bedre fra sykehjemmet til hjemmetjenesten, fastlege og spesialisthelsetjenesten. Økt forståelse av IPLOS som kartleggingsverktøy har også gitt bedre vedtak på helse- og omsorgstjenester. Det vil si at det helhetlige pasientforløpet har bedret seg. 17

18 Hjemmetjenesten og oppfølgingstjenesten følger også IPLOS-prosedyren, men har ikke IPLOS-registrert sine brukere hver måned. De har utført denne registrering ved revurdering av tiltak. Fosen DMS Fosen DMS ble med i dette prosjektet for å øke forståelsen for IPLOS- kartlegging og kanskje få en bedre forståelse for pasientens hjelpebehov etter sykehusinnleggelse. Prosjektet gir også spesialisthelsetjenesten en mulighet til å få bedre kjennskap til de ulike tjenestetilbudene som finnes i kommunene. Vi har informert om prosjektet på 2 avdelingsmøter, og opplever at vi generelt har fått en bedre forståelse for bruken av IPLOS og viktigheten av at vi fyller ut funksjonskartleggingen ved e- meldinger. Vi skal også ha en internundervisning om IPLOS i løpet av høsten 2015 hvor de ulike variablene gjennomgås for å skape mer forståelse for dette. Når e-meldinger kom ble det av noen oppfattet som merarbeid og vanskelig å fylle ut funksjonskartleggingen med de 8 områdene, men vi opplever nå at dette går lettere. Dette sikkert både på grunn av økt forståelse og at rutinen nå er godt innarbeidet. Når det gjelder dokumentasjon for øvrig bruker vi EPJ (DocuLive) og pleieplanfunksjonen der. Denne har vi fokus på gjennom hele året og har møter hvor dette er tema (uavhengig av dette prosjektet). Vi har også hatt dokumentasjon oppe i etisk refleksjon; Hva skriver vi? Hvordan ordlegger vi oss? o.l. Det har vært nyttig for oss å delta i dette prosjektet. Bjugn Kommune IPLOS og dokumentasjon har vært fokusområder i hjemmesykepleien og ved Bjugn sykehjem i lang tid. Vi ser at dette er viktige verktøy for å kunne gi de riktige tjenestene for våre brukere. Det ble laget en IPLOS-prosedyre for flere år tilbake som vi det siste året har forbedret sammen med Ørland kommune. Tiltaksplaner og IPLOS skal endres når dette er aktuelt, men det skyldes ofte på for lite tid til dette arbeidet i løpet av dagen. Personalet blir ofte spurt om de oppdaterer IPLOS og tiltaksplaner til sine primærbrukere, noe som bidrar til å holde fokus på nettopp dette. Det å etterspørre om arbeidet er gjort er derfor viktig. Videre er dokumentasjon tema i refleksjoner og under rapport. Ved innskriving til sykehjemmet skal det gjøres en IPLOSregistrering og en bestilling på hva en ønsker utført under oppholdet. Dette har en tendens til å «skli ut» og her er det fortsatt en jobb å gjøre, spesielt fra hjemmesykepleien sin side. 18

19 I dokumentasjonsprosjektet har det vært en deltaker fra hjemmesykepleien og en deltaker fra sykehjemmet og heldøgns bemannet omsorgsboliger. I disse avdelingene har det vært mye fokus på IPLOS og tiltaksplaner noen år, men det er rom for forbedringer. Utfordringen blir å implementere nye rutiner i de andre avdelingene. KILDER Helse- og omsorgsdepartementet. (2009). Samhandlingsreformen : rett behandling - på rett sted - til rett tid (Bd. nr. 47 ( )). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helsedirektoratet. (2009). IPLOS - teknisk kravspesifikasjon. Oslo: Helsedirektoratet. IPLOS-registeret. (udatert). Hentet 16. oktober 2015, fra 19

20 VEDLEGG 1 «HUSKELISTE» FOR PRIMÆRKONTAKTER PROFIL Bruk dette som hjelpeark. Tilføy om noe mangler. Gjennomgå dine pasienter x 1 / mnd. Notere dato/hake av for din egen del. Lykke til Pas.navn Jan Feb mars Apr Mai Juni Juli Aug Sep Okt Nov des Hovedkort Brukerdetaljer Iplos NP og kontakt-person (2 stk) Tjenestetid Sammenfatning Tiltak Mål Ressurser Evaluering Ernæring ( vekt, KMI, oppfølging) Fastlege Oppdaterte ICPCkoder Tilbud om tannhelse Samtykkekomp. 20