SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI

SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI Etterutdanningskurs for operasjonssykepleiere OUS 20. Oktober 2015 Arvid Steinar Haugen Fagsjef sjukepleie/postdoktor Kirurgisk serviceklinikk, HUS

Oversikt Litt om sjekklister Sjekkliste for Trygg kirurgi Effekt på komplikasjoner? Erfaringer operasjonssykepleier Diskusjon/spørsmål?

Retningslinjer Prosedyrer Sjekklister

Prototype Boeing Model 299 30. Oktober 1935 Wright Field, Dayton, Ohio Kilde: Public Domain, USAF

Sjekklistebruk

«Medisin var enkel, ineffektiv og relativ trygg nå er den kompleks, effektiv og potensielt farlig» Cyril Chantler, Lancet 1999

Kilde: WHO, 2009

Operasjonsteamet: Rett pasient, rett prosedyre/side Forebygge skade pga. anestesi Livstrugande luftveis- og respirasjonsproblem Risiko for stort blodtap Risiko for allergi Risiko for infeksjon Telle instrumenter og kompressar Merke og sikre identitet på prøver Utveksle og kommunisere kritisk informasjon Sykehuset Registrere kirurgisk kapasitet, volum/resultat

Postoperative sårinfeksjoner Overfladisk Dype Organ/Hulrom Tiltak: Antibiotika (adm. innen 60 min) Hårklipping S-glukose kontroll Normotemperatur Mangram et al. Guideline for prevention of Surgical Site infection. Am J Infect Control 1999;27:97-132.

Effekt av sjekkliste for Trygg kirurgi eksempel fra Helse Førde

FØR

ETTER

SAFE SURGERY CHECKLIST GROUP: Eirik Søfteland, Senior Consultant, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS Arvid Haugen, Post-doctor/Head Nurse, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS Anette Storesund, Intensive Care Nurse, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS; PhD candidate, University of Bergen Hilde Valen Wæhle, Advisor, Dept of Resarch and Development, HUS; PhD candidate, University of Bergen Stian K Almeland, Senior Consultant, Dept Surgery, Helse Førde Øyvind Thomassen, Senior Consultant, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS Hans Flaatten, Professor, Senior Consultant, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS Geir Egil Eide, Professor, Biostatistician, UIB, and Centre for Clinical Research, HUS Monica Wammen Nortvedt, Professor, Dean, Bergen University College Stig Harthug, Professor, Manager of Patient Safety Unit, HUS Collaborating Surgeons: Barthold Vonen, Professor, UIT, Project leader Safe Surgery WHNRA/Førde/UNN Kjell Matre, Director, Dept of Orthopedic Surgery, HUS Jonas Fevang, Senior Consultant Dept of Orthopedic Surgery, HUS Rune Haaverstad, Professor, Director Section for Cardiothoracic Surgery, HUS Turid Aas, Senior Consultant Endocrinologic Surgery, HUS Heidi Thornhill, Senior Consultant, Obstetric and Gynecology Surgery, HUS Ruby Mahesparan, Director, Dept of Neurosurgy, HUS Nils Sletteskog, Senior Consultant, Dept of Surgery, Førde Central Hospital National and International Collaboration: Karina Aase, Professor, Quality and Safety in Health Care Systems, Dept of Health Studies Univ. Stavanger, Norway Charles Vincent, Professor, University of Oxford, UK Nick Sevdalis, Professor, Patient Safety Research, Kings College, London, UK Marja Boermeester, Professor, Dept of Surgery, AMC Amsterdam, the Netherlands

Studier HUS & SUS UIB/UIS/HIB Høyland S, Hollund JG, Aase K, Haugen AS. What Is It About Checklists? Exploring Safe Work Practices In Surgical Teams. 2013. Haugen AS, Storm M Sikkerhetskultur i sykehus 2015

Sikkerhetskultur Prospektive kohort studie Operasjonspersonell (n=349/292) HSOPS (12 faktorer) Sjekkliste for Trygg kirurgi

The effects of safety checklists in medicine: a systematic review compliance til guidelines Forbedrer menneskelige faktorer forekomst av hendelser dødelighet og komplikasjoner Hard outcome measures: n=7 Adherence to guidelines: n=6 Human factors n = 16 Reduction of adverse events n = 5 Ingen negative effekter Thomassen, Ø et al Acta Anaesth Scand 2014; 58(1): 5-18

SYSTEMATISK LITTERATUR GJENNOMGANG WHO sjekkliste: positiv effekt på sikkerhetskultur (Haynes 2010, Kawano 2013 Haugen 2013) reduserer morbiditet og mortalitet i lavkostnadsland (Haynes 2009, Weiser 2010, Kwok 2013) effekt på morbiditet i høykostnadsland (Sewell 2010, Lübbeke 2013, Morgan 2013, Tillman 2013, Urbach 2014 Haynes 2009, Weiser 2010, de Vries 2010, Haugen 2014) effekt på mortalitet i høykostnadsland (Haynes 2009, Sewell 2010, Urbach 2014 de Vries 2010, Weiser 2010, van Klei 2012, Haugen 2014) Randomiserte studier etterspørres (Ko 2011, Fudickar 2012) Haugen AS, Impact of a surgical checklist on safety culture, morbidity and mortality. A steppede wedge cluster randomised controlled trial. [PhD Dissertation] 2014. UIB: BORA.

Mortalitet OR: 0.84 (CI 0.75-0.94) Sjekkliste eller perioperativ kvalitet?

8 sykehus 8 land 3733 pasienter før 3955 pasienter etter Komplikasjoner 11,0% vs. 7,0% p<0,001 Mortalitet 1,5% vs. 0,8% p=0,003 Postoperative sårinfeksjoner 6,2% vs. 3,4 % p<0,001 Haynes, et al. NEJM 2009;360:491-499

6 sykehus i Nederland 3760 pasienter før 3820 pasienter etter Komplikasjoner 15,4% vs. 10,6% (p<0,001) Mortalitetet 1,5% vs. 0,8% (p=0,003) Postoperativ sårinfeksjon 3,8% vs. 2,7% De Vries, et al. N Engl J Med 2010;363:1928-1937

101 Sykehus i Canada 109341 prosedyrer før 106370 prosedyrer etter Komplikasjoner 3,86% vs. 3,82% p<0,12 Mortalitet 0,71% vs. 0,65% p=0,13 Postoperativ sårinfeksjon: 0,61% vs. 0,64% p=0,30 Urbach, et al. NEJM 2014; 370:1029-1038

Hypotese 1 : WHO sjekklisten reduserer komplikasjoner, liggetid og dødelighet

Metode Stepped-wedge cluster RCT i to sykehus (Haukeland universitetssykehus, Førde sentralsykehus) n=5295 operasjoner; n=3808 unike pasienter Kirurgiske spesialiteter: Ortopedi - Hjerte/lunge-kirurgi Nevrokirurgi - Generell-kirurgi Urologi

Metode Primære utfallsmål Postoperative komplikasjoner (ICD-10) 30 dagers dødelighet etter operasjon Sekundært utfallsmål Liggetid i sykehus

Stepped Wedge Cluster RCT design Kontrollgruppe ssc Sjekkliste for Trygg Kirurgi Brown CA, Lilford RJ BMC Med Res Methodol. 2006 Nov 8;6:54

Prosent Resultat 100 % 90 % 80 % 19,9 11,5 12,4 70 % 60 % Komplikasjon 50 % 40 % 30 % 80,1 88,5 87,6 Ingen komplikasjon 20 % 10 % 0 % Kontrollgruppe (n=2212) Trygg Kirurgi (n=2263) Trygg Kirurgi og ITT (n=3083)

Resultat Kontrollgruppe (n=2212) Intervensjonsgruppe (n=2263) 95% KI P-verdi Postoperative komplikasjoner (Alle postoperative caser n=3083) 19,9% 12,4% (5,5-9,5) <0,001 Postoperative komplikasjoner (Hele sjekklisten brukt) 19,9% 11,5% (6,3-10,5) <0,001 Mortalitet (30 dager) 1,6% 1,0% (-0,2-1,3) 0,151 Liggetid i sykehus 7,8 dager 7,0 dager (0,11-1,45) 0,022

Resultat Postoperative komplikasjoner Kontrollgruppe (n=2212) Intervensjonsgruppe (n=2263) P-verdi Respiratorisk 6,4% 3,2% <0,001 Hjerte 6,4% 4,3% <0,001 Infeksjon 6,0% 3,4% <0,001 Sårruptur 1,2% 0,3% <0,001 Blødning 2,3% 1,2% 0,008 Teknisk/mekanisk 1,1% 0,4% 0,005 Andre 2,0% 0,7% <0,001 Ikke planlagt reoperasjon 1,7% 0,6% <0,001

Resultat Postoperative komplikasjoner Kontroll (n=2212) Intervensjon (n=2263) P-verdi Infeksjoner 6,0% 3,4% <0,001 Sepsis 0,6% 0,3% 0,075 Sårinfeksjoner 2,2% 1,5% 0,149 UVI 2,8% 1,4% 0,001 Andre 0,7% 0,3% 0,089

Resultat Justert for mulige forklaringsfaktorer: Alder, kjønn, komorbiditet, type kirurgi, elektiv/øh, type anestesi, måletidspunkter Odds ratio 1.95 (95%CI, 1.59-2.40)

Haugen et al, Ann Surg 2015 Robust reduksjon av komplikasjoner/infeksjoner Redusert liggetid i sykehusene Ingen generell reduksjon av dødelighet Best effekt når hele sjekklisten brukes

Sjekkliste effekt på sårinfeksjoner

Metaanalyse på postoperative sårinfeksjoner - inkluderer studier 5 studier mellom 2009-2012 Bergs et al Systematic review and meta-analysis of the effect of the WHO Checklist. BJS 2014

Haugen AS, Impact of a surgical checklist on safety culture, morbidity, and mortality. [PhD-dissertation] UIB, 2014

Oppsummering Metaanalyse Observasjonsstudier èn randomisert studie Evidens - kirurgiske sjekklister reduserer forekomst av postoperative sårinfeksjoner

Erfaringer

Kvalitativ studie

Hva og hvordan? Fokusgruppeintervju Kirurger, operasjonssykepleiere, anestesileger og anestesisykepleiere (N = 14) Intervjuguide, pilotintervju, opptak og transkribering Innholdsanalyse Graneheim, U.H. and Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112

Optimaliserer sikkerheten «erfaringen er at hvis teamet er konsentrert og hvis teamet er giret på å gjøre sjekklisten så går det veldig bra. Da blir den gjennomført ordentlig» «jeg synes jo at den Time-out en har gjort noe med teamet da, at vi får kontakt med hverandre. Vi starter en samtale, sammen, før inngrepet begynner» «jeg må si for min del da, så synes jeg det er blitt mye kjekkere å assistere etter at sjekklisten har kommet. får vite litt mer om operasjonen før vi begynner du blir en større del av teamet»

Sikkerhet og effektivitet balanseres «å ha en sjekkliste som et felles multiplum er utrolig tidsbesparende i forhold til hva vi gjorde før» «pasienten var merket og vi gikk gjennom sjekklisten, og rett leie, rett side/merking, og alt sånt noe.. begynte å operere og så var det feil side...så av og til synes jeg den sjekklisten går litt sånn [illustrerer med klakk-klakk lyder] uten å tenke igjennom det» «jeg tror det at vi har sjekklisten, er veldig bra, men at vi kanskje må begynne å tenke litt mere bevisst nå diskuterer vi også sjekklisten gruppene mellom»

Om operasjonssykepleieren «..de har en aktiv rolle å fylle (sjekklisten)» «..savner litt at de tar rollen og setter dagsorden» «..en må være litt myndig og bestemt»

OPERASJONSSYKEPLEIER - rolle

Essensiell for gjennomføring Faglig engasjert Aktiv Tydelig og bestemt Pasientens advokater

?