Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital"

Siw Nilssen
8 år siden
Visninger:

1 Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital 1

2 2

3 I kjølevannet av 22.juli og A-hus - Planer blir utarbeidet og lagt i skuffen Fagre ord og mye prat men hva skjer? Gjennomføringskraft? For mye byråkrati som lever sitt eget liv? Fryktkultur Kritiske røster tør ikke åpne munnen Behov for kulturendring! Er vi istand til å lære av våre feil? Den brutale åpenhet 3

4 Viktige elementer i en Kvalitetskultur Ledelse visjoner omsorg for folket - og gjennomføringskraft Kommunikasjon Hvordan lære av hendelser og feil Hvordan håndterer vi uheldige hendelser Ærlighet - Den brutale åpenhet Hvordan tar vi vare på hverandre Fra planer og ord til handling 4

hendelser og feil Hvordan håndterer vi uheldige hendelser Ærlighet -

5 Medarbeidertrivsel er nøkkelen til suksess (Vineet Nayar) Employees first Customers second Verdens mest moderne ledelse I alle store bedrifter er ledelsen for langt unna fronten til å vite hvor problemer og utfordringer ligger Lytt til de som har den daglige kontakt med kunden Lytt til kritiske røster - Unngå en fryktkultur Synlige ledere, Mindre byråkrati 5

fronten til å vite hvor problemer og utfordringer ligger Lytt til de som har den daglige

6 Alle tjenester trenger en god og sterk medisinsk ledelse Som er synlig til stede Og står skulder til skulder med folket. Den ordinære ambulansetjeneste må tas enda mer på alvor av de medisinske ledere 6

7 Ambulansepersonellets hverdag Den virkelighet dere står overfor Ved 80% av akuttutrykninger er dere alene. Ingen doktor til stede Ambulansepersonell er mer og mer alene med kritisk syke og skadde pasienter De må mer og mer på egenhånd utføre både førstehjelp og initial diagnostikk Dette må tas på alvor av de medisnske ledere! 7

Ingen doktor til stede Ambulansepersonell er mer og mer alene med kritisk syke og

8 Hvordan lære av hendelser og feil? Feil? Uheldige hendelser Uforutsette problemer Komplikasjoner Adverse events, Critical Incidents, Lærerike hendelser. De fleste lærerike hendelser er ikke feil. Galt å snakke om bare å lære av feil. Terminologien er viktig 8

events, Critical Incidents, Lærerike hendelser.

9 Bad outcome Mishaps Complications Errors Problems Adverse events Critical incidents 9

10 Viktig med Faglig sterk og trygg ledelse Presentasjon av store og små hendelser Hva kan vi lære? Verst hvis noe har gått galt noen føler skyld. Da blir kulturen virkelig testet. 10

11 Et Lederansvar Lederne må gå foran og vise at de mener noe med åpenhet og trygghet. Skape en følelse av å være i samme båt PROBLEMS HAPPEN TO GOOD PEOPLE! Vi må sammen skape kontinuerlig forbedring 11

12 Kommunikasjon! 12

13 Kommunikasjon 13

14 God Kommunikasjon fremmer sikkerhet og kvalitet Situasjonsanalyse hvordan er situasjonen Problem identifisering Arbeidsfordelig Beslutninger Løse evt konflikter God kommunikasjon redder liv Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898 14

identifisering Arbeidsfordelig Beslutninger Løse evt

15 Flest feil med en autoritær kaptein i flyet En autoritær leder hindrer kommunikasjon God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å unngå feil. Kjell Mjøs

16 Hvordan oppfører vi oss i kjølevannet av en uheldig hendelse? Ærlighet Kommunikasjon Fortelle hva som faktisk skjedde (Disclosure) Tilfredsstill pasient/pårørendes behov Ta vare på de som er involvert (The second Victim) Manser T, Staender S. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 725 Davies JM. (Editorial) Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:

pasient/pårørendes behov Ta vare på de som er involvert (The second Victim) Manser T,

17 HVA FORVENTER PASIENTEN HVIS NOE ALVORLIG HAR HENDT? Hva hendte? Hvorfor? Hva skjer nå? Evt. Beklagelse/unnskyldning Hvordan unngå gjentagelser DE FORVENTER ÅPENHET OG ÆRLIGHET Arch Intern Med 2005;165;

Beklagelse/unnskyldning Hvordan unngå gjentagelser

18 Mangel på Åpenhet og Ærlighet Kanskje det mest destruktive vi kan gjøre I helsevesenet Ved å skjule sannheten / lyve føyer du til en fornærmelse I tillegg til skaden ( adding insult to harm ) Ærlighet har en bemerkelsesverdig effekt på på pasienter og pårørende 18

en fornærmelse I tillegg til skaden ( adding insult to harm )

19 GUNSTIGE EFFEKTER AV ÅPENHET Pasientens behov Egen selvrespekt og profesjonalitet Mindre sannsynlig rettslige skritt Kanskje blir man tilgitt og respektert VI FÅR ET BEDRE HELSEVESEN 19

20 HVORFOR BLIR HELSEPERSONELL SAKSØKT? 227 pasienter som anla sak mot leger - 70 % var utsatt for alvorlig skade Begrunnelse: - noen må ta ansvar - Vil ha skikkelig forklaring sannheten! - økonomisk kompensasjon - fokus på kvaliteten i sykehuset Lancet 1994; 343;

skade Begrunnelse: - noen må ta ansvar - Vil ha skikkelig

21 Hvordan oppleves det å føle skyld for at en pasient er blitt påført skade? Incident discussed at the workplace 83% Good support from collegues 69% Blamed by patient or patient family 32% I have spoken with the patient or the patient s family about the incident 68% Negative Impact on my private life 17% Harder to work as a physician 11% I have needed professional help 6% OG Aasland, R Førde, Qual Saf Health Care 2005;14:

22 Budskap Det å oppleve at en pasient blir skadet Kan ha dramatisk negativ effekt på ens private og profesjonelle liv Dette er lettere å bære hvis man har et godt og trygt miljø for diskusjoner, samhold og gjensidig støtte i tjenesten / avdelingen. OG Aasland, R Førde. Qual Saf Health Care 2005;14:

23 Pasienten er en partner i prosessen shared decision making - WHO Hvis pasienter tas med på råd blir tatt alvorlig, blir som regel resultatet bedre. Pasienter har en åpenbar rett til å stille både spørsmål og krav til oss Det er vår plikt å respektere dette 23

24 Hvordan bygge en god kultur? Gjensidig respekt, støtte og forståelse Vi er alle i samme båt Ærlighet, Åpenhet, kommunikasjon, Trygghet En tilstedeværende leder som bryr seg. Kontinuerlig læring av erfaring Problems Happen to Good People 24

25 Samfunnet skriker etter forenkling Vi drukner i planer, rapporteringskrav og styring -er hele systemet i ferd med å bryte sammen under alle kravene til korrekthet? Dagens Næringsliv 1.okt 25

26 26

27 Det er mye å lære i livets skole men man må ikke sove i timene 27

Like dokumenter

Viktige elementer i en kvalitets- og sikkerhetskultur i avdelingen. Sven Erik Gisvold, Trondheim

Viktige elementer i en kvalitets- og sikkerhetskultur i avdelingen Sven Erik Gisvold, Trondheim 1 Opplevelser man aldri glemmer Et barn som dør av epiglottitt En mor som blir hjerneskadet etter et akutt