Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?

Transkript

1 Trondheim 26.september 2012 Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Øystein Flesland, seksjonsleder

2 Bakgrunn for ny meldeordning Våre oppgaver Enkeltsvar Analyser Noen funn

3

4 Hvorfor endre? Det kom ca 2000 meldinger per år. Man følte at dette var for få. Dessuten mente mange at vi lærer for lite av hverandre Spørsmål om frykt for sanksjoner var en mulig årsak. Lovendring rent lære og forbedringssystem

5 Nyheter: Samme lovtekst når det gjelder hva som skal meldes, men i vurderingen ønskes et sterkere pasientperspektiv. Påregnelig risiko? Hva er normal frekvens? Kan det forebygges? Saken skal meldes innen 24 timer etter at den ble kjent. Hensikten er å hindre at foretaket bruker mye energi på å vurdere meldeplikten Bidra til raskere saksgang internt, gjerne med støtte fra Kunnskapssenteret. Avidentifisert Vi skal ikke ha navn på pasient eller involvert helsepersonell Meldingen sendes elektronisk

6 Med hendelser som førte til betydelig skade forstår vi bl.a.: hendelser som førte til død hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn 2 uker hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling hendelser som førte til forlenget sykehusopphold hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende. hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig. De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

7 Helseforetaket er meldepliktig. Forskjellige helseforetak har valgt forskjellige løsninger. Helse Vest Primærmelder kan avgjøre om melding sendes til K, men overlater det ofte til sin leder, som krysser av. Tilbakemelding fra K legges automatisk inn i Synergi og kan sees av alle med tilgang til saken. Tilleggsopplysninger sendes når noen gjør nye notater i Synergi.

8 Hvordan kan kunnskapssenteret kommentere dette? 12 deltidsstillinger 20 %. Variert erfaring og kompetanse. Skal kunne kjenne seg igjen i den situasjonen melder var i når hendelsen skjedde.

9 3 nye medarbeidere i heltidsstillinger tiltrer høsten 2012: Forsker fra 24.09: Jordmor/ph.d.- hovedansvar for forskning på/analyse av meldedatabasen Kunnskapsinnhenter fra 01.11: Sykepleier m. erfaring med kliniske prosedyrer Koordinator fra 05.11: Farmasøyt med erfaring med kvalitetssystemer.

10 Årsaksanalyse Vi har to oppgaver Gi tilbakemelding til melder Det kan være ved å spørre hvorfor på rett sted eller rette steder Vise til litteratur og verktøy Analysere aggregerte data

11 Tilbakemelding enkeltmeldinger til hvem? Lovteksten har institusjon som pliktsubjekt. 24-timersfristen gjør at meldesløyfen via en Kvalitetsavdeling eller Kvalitetsutvalg er utfordrende Tilbakemeldingen til primærmelder og dennes leder/avdelingsleder kritisk for å sikre fremtidige meldinger

12 Tilbakemelding enkeltmeldinger Vi skal tenke system Det er lett å tenke person Det er vanskelig å tenke system også for oss Spør Hvorfor? fem ganger

13 Årsaker og virkning Melder Årsaker Hendelse Skade/ konsekvens Tiltak Saksbehandler Risikovurdering

14 Hva er et godt svar? Hvilket svar ville du ha ønsket deg? Takk Eventuelt ytterligere motivasjon Hva forstår jeg. Eventuelle oppklarende spørsmål Gode råd for melders videre arbeid, inkludert henvisninger til litteratur, verktøy etc. Videre saksgang (hva skjer nå?) Eventuelt spørsmål om vi kan få beskjed hvis tiltak har vært vellykkede

15 Det blir ikke gitt svar av typen: Dette var påregnelig risiko og skulle ikke vært meldt Ikke forsvarlig Forsvarlig Tiltakene er adekvate Fokus skal være på å unngå neste hendelse.

16 Er du misfornøyd med svaret du får, fortell det til oss. Er du fornøyd med svaret, fortell det til andre.

17 Årsaker forts. Aggregerte data 1. Les meldingen 2.Klassifiser 3.Bruk klassifikasjon til å finne liknende saker 4.Les meldingene på nytt og analyser.

18 Klassifikasjon WHOs klassifikasjon Legemidler Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn GTT Konsekvens for pasienten

19 WHO-klassifisering: Incident Type: Medical Device/Equipment, Type of Medical Device/Equipment/Property, Problem, Device/Equipment/Property List, Failure/Malfunction Patient Characteristics: Incident Characteristics: Origin of Incident, Discovery of Incident, Reporting of Incident, People Involved, Who, When, Where, Healthcare Professional, Care Setting, Care Setting, Date of Incident, Date of Incident, Date of Incident, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Hospital, General Ward Care, General Ward Care, General Ward Care, Healthcare Professional, Healthcare Professional, Inpatient, Inpatient, Inpatient (GH), Person Reporting, Person Reporting, Stage/Phase of Care, Stage/Phase of Care, Stage/Phase of Care, When, When (DI), Where, Where (DI), Who, Who (PR) Contributing Factors: Staff Factors, Work/Environment Factors, Organizational/Service Factors, External Factors, Attention Issues, Behavior, Communication Factors, Communication Method, Products, Technology & Infrastructure, Protocols/Policies/Procedures/Processes, With Staff, With Whom Mitigating Factors: Directed to Patient, Management/Treatment/Care Undertaken Detection: People Involved, Process, Healthcare Professional, Error Recognition Patient Outcomes: Degree of Harm, None Organizational Outcomes: Increase in Required Resource Allocation for Patient, Disrupted Workflow/Delays for Other Patients Ameliorating Actions: Patient Related, Management of Disease/Disorder Actions Taken to Reduce Risk: Patient Factors, Staff Factors, Orientation, Provision of Adequate Care/Support, Provision of Monitoring Equipment Legemiddel-klassifisering: Ordinasjon: Istandgjøring: Tilberedning: Utdeling: Dobbelkontroll: Årsak: Årsak: Barrierer og kontrolltiltak, Periodisk/regelmessig kontroll, Utstyr og apparatur Alvorlighetsgrad: Alvorsgrad:

20 Klassifikasjon

21 Et meldesystem skal brukes til å forstå og å lære. Det kan ikke brukes til å telle.

22 Resultater hittil: (1.juli 15. september) Vi har fått 1242 nye saker I tillegg har vi fått overført ca 220 saker som Helsetilsynet ikke ble ferdige med eller som foretakene ikke rakk å sende til Helsetilsynet.

23 23 % via integrert løsning fra Helse Vest 24 % via integrert løsning fra Helse Sør-Øst 53 % via Webskjemaet (midlertidig løsning)

24 Alvorlighetsgrad Det kan være lettere ålære av en hendelse der ingen ble skadet

25 Resultater Av de som er klassifisert Legemiddelfeil: ca 19% Fall: ca 16 % Ressurser/organisering: ca 16 % Utstyr: ca 9 %

26 Årsaker Mange hendelser har flere årsaker

27 Noen ganger går det galt selv om alle gjør alt riktig

28 Meldesystemet - oppsummering Sanksjonsfritt Meld innen 24 timer Dialog er mulig/ønskelig Støtte det lokale forbedringsarbeidet Skal ikke inspisere resultatet Ansvaret forblir hos sykehuset Kunnskapssenteret gir ikke en formell vurdering av hendelsen

29 Meldesystemet - oppsummering Vi har fått mange meldinger det er bra!

30 ?

31

32 Helseforetaket er meldepliktig. Forskjellige helseforetak har valgt forskjellige løsninger. Helse Sør-Øst Kvalitetsavdelingen har ansvar for å melde (foreløpig ved å fylle ut et skjema på internett) og skal ha svaret fra Kunnskapssenteret. Foreløpig kommer svar på E-post. Svaret må legges inn i Synergi av Kvalitetsavdelingen for å bli synlig for primærmelder. Lovisenberg sender nå direkte overføring fra avvikssystemet og får svar tilbake rett inn i systemet.