Sikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen

Transkript

1 Fra måling til forbedring Jens Chr. Rolfsen

2 Innhold Perspektiver på sikkerhet Rammeverk for vurdering av sikkerhetskultur Et praktisk eksempel Kultur og endringsevne 2

3 Perspektiver på sikkerhet Sikkerhet Produksjon 3

4 Perspektiver på sikkerhet Organisational factors Task/Environmental Conditions Individual/ Team Actions Defence Barriers Management Error producing conditions Errors Decisions and Organisational processes Violation producing conditions Violations Accident or major Incident

5 Perspektiver på sikkerhet Accident causes Tehcnical factors 25% 75% Human Factors

6 Kultur Verdier Holdninger Normer Vaner Sikkerhet Struktur Sikkerhetssystemer Regler og forskifter Ledelse og koordinering Arbeidsdeling Teknologi Samhandling Kommunikasjon Informasjon Samarbeid/konflikt 6

7 Hva ser vi etter Kompetanse Samarbeid Målkonflikthåndtering Etterlevelse Belønningssystemer Organisatorisk læring Risikoforståelse Resilience Ledelse 7

8 Diagnose før medisin Feil tiltak kan lett gjøre situasjonen verre 8

9 Suksessfaktorer utvikling av sikkerhetskultur Involvering av medarbeiderne på alle nivåer fra første innføring og til målsetningene er oppfylt Programmer som er tilpasset de organisatoriske behov, sikkerhetsstyringssystemet og den eksisterende sikkerhetskulturen Kontinuerlig støtte fra ledelsen, og andre, til å overvinne vanskeligheter/hindringer Forpliktelse til å avsette nødvendige ressurser Jevnlig kommunikasjon av resultater til medarbeiderne Høye sikkerhetsstandarder En høy grad av åpenhet og tillit i organisasjonen Ledelsens åpenhet og lydhørhet for kritikk (Hughes et.al., 2000) 9

10 DNVs fremgangsmåte Systemperspektiv: som samspill kultur-struktur-samhandling Forankring og eierskap gjennom deltakelse: Top-down og bottom-up Organisasjonens modenhet for endring adresseres før prosjektoppstart 1. Diagnose 2. Utvikling av tiltak Spørreskjema 3. Implementering 4. Opprettholdelse Coaching og veiledning Spørreskjema Intervjuer Arbeidsmøter Train the Trainer Intervjuer Observasjon Observasjon Arbeidsmøter 10

11 Ett eksempel: Vurdering av sikkerhetskultur i Jernbaneverket Statens Jernbanetilsyn ga Jernbaneverket sikkerhetsgodkjenning i 2009 Godkjenningen ble gitt med en varighet på tre år og under forutsetning av at Jernbaneverket forbedret sin sikkerhetsstyring Det Norske Veritas (DNV) ble engasjert til å gjennomføre en ekstern vurdering av sikkerhetskulturen Vår oppdragsgiver var jernbanedirektøren. Hovedhensikten med prosjektet var å gi henne informasjon om sikkerhetskulturen i organisasjonen og dokumentere om endringsarbeidet ga resultater 11

12 Aktiviteter To spørreskjemaer og DNV Management Safety Questionnaire / DNV Workforce Safety Questionnaire - Høy svarprosent (74% i 2010 og nesten 80% i 2011) 225 intervjuer - Inkluderte alle interessentgrupper - Semi-strukturert intervjuguide En rekke presentasjoner og arbeidsmøter Arbeidet er dokumentert i to rapporter 12

13 Hovedfunn i 2010 Samtlige av Jernbaneverkets ledere og ansatte er genuint opptatt av sikkerhet Det er en rekke forbedringsmuligheter i å omsette dette til god sikkerhetsstyring og arbeidspraksis Tre eksempler - Organisatorisk læring - Etterlevelse - Forståelse av sikkerhet og sikkerhetsstyring 13

14 Forbedre organisatorisk læring Hendelser og avvik rapporteres Det blir gitt feedback Rapportene blir analysert Analysene blir brukt som grunnlag for forbedringstiltak Tiltakene blir implementert og det undersøkes om de har ønsket effekt (Rapportere = sladring = ingen rapportering = ingen læring) 14

15 Forbedre etterlevelse Prosedyrene ble sett på som veiledende Kompleksiteten i styringssystemet kominbert med mengden av dokumenter gjør det vanskelig å ha full oversikt En antakelse om at det er umulig å få jobben gjort dersom alle prosedyrer følges 15

16 Resultater fra spørreskjemaen blant ledere 16

17 Forstå at sikkerhet er dynamisk DNV concludes that employees and managers in NNRA to a large extent have a static understanding of safety. This involves a fundamental organisational assumption stating that safety is something the NNRA has as a result of rules, procedures and barriers. The majority lacks an understanding of safety as a dynamic entity that constantly has to be established and developed. 17

18 Spørreskjema, intervjuer eller begge deler? Et viktig læringspunkt: - Vurdering av sikkerhetsultur basert på spørreskjemaer alene har store begrensninger - Spørreskjema kan fortelle oss noe om hva, intervjuer om hvorfor 18

19 Utfordring I: Hvorfor skal vi endre oss? Bevissthet om behovet for endring Ønske om å delta og støtte endringen Kunnskap om hva jeg må endre og hvordan Evne til å iverksette endringen i daglig drift Resultatforsterking for å opprettholde endringen Bevissthet Ønske Kunnskap Evne Forsterking

20 Utfordring II: Hvordan skal vi endre oss? Hvorfor gjør vi det på denne måten? Kan vi løse problemet på en annen måte? Vanlige måter å løse problemet på Et problem 20

21 Oppsummering Vurdering av sikkerhetskultur kan gi organisasjoner verdifull innsikt i egen praksis og egne prosesser: - Relatert til sikkerhet og sikkerhetsstyring - Relatert til endring og endringsprosesser Denne innsikten danner grunnlag for gode forbedringstiltak Bruk av spørreskjema alene har begrensninger Organisasjoner som ønsker å vurdere egen sikkerhetskultur må være forberedt på dårlige nyheter og mye hardt arbeid To NNRA, the information and insight we have gained from this assessment has been nothing short of a gift. - Elisabeth Enger, Jernbanedirektør 21

22 Safeguarding life, property and the environment 22