ETABLERING AV EN UTDANNINGSPLATTFORM FOR LAPAROSKOPISK KIRURGI

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 96 ETABLERING AV EN UTDANNINGSPLATTFORM FOR LAPAROSKOPISK KIRURGI Jan Sigurd Røtnes 1,2, Vidar Sørhus 1,3, Bjørn Edwin 2,4, Arne Rosseland 4,2, Trond Buanes 3, Erik Fosse 2 1) SimSurgery AS, 2) Intervensjonssenteret, Rikshospitalet 3) Kirurgisk avdeling., Ullevål Universitetssykehus, 4) Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn: Flere studier konkluderer med at strukturert opplæring reduserer forekomst av komplikasjon samtidig som operasjoner gjennomføres på kortere tid. Dette til tross; nye kirurger utdannes fortsatt hovedsakelig etter den hundre år gamle mester-svennmodellen. En viktig forutsetning for etablering av strukturerte opplæringsprogrammer er organisatoriske endringer og egnete teknologiske hjelpemidler. Intervensjonssenteret og Ullevål Universitetssykehus har i mange år forsket på teknologiske hjelpemidler innen laparoskopisk utdanning. Som et resultat er det etablert en utdanningsplattform for laparoskopi hvor man kombinerer bruk av elektroniske læremidler med utdanning i praktisk kirurgiske ferdigheter på simulator. Material og metode: Utdanningsplattformen Surgical Educational Platform (SEP) er en portabel enhet som lett kan transporteres slik at bruken kan deles mellom flere miljøer på samme sykehus. Sammen med en bærbar PC består SEP av et pasientelement med en plastikk buk hvor portene plasseres i en matriseformet konfigurasjon. På denne måten muliggjør man en systematisk tilnærming i relasjon til praktiske øvelser med ulike tredimensjonale anatomier. Anatomiene produseres som dataanimasjoner (lik dataspill og animasjonsfilmer) eller fra medisinsk bildeapparaturer som CT, MR eller ultralyd. Brukeren kan velge ulike fysiske instrumenthåndtak, mens selve instrumentets funksjon og utseende simuleres på datamaskinen slik at det blir lett å benytte ulike type instrumenter og optikk. Simulatoren er sentral i opplæring av praktiske ferdigheter, mens for å dekke en større del av den kirurgiske opplæringen, er det etablert løsninger for bruk av videoarkiver og andre elektroniske læremidler. Det arbeides også med løsninger for å knytte plattformen inn i et nettverk som muliggjør felles registrering av resultater og normer (krav, sertifisering), videokonferanser og tredimensjonal fremstilling av radiologiske bilder fra PACS systemer. Resultater: Simulatordelen består av grunnleggende teknikker for å trene kameranavigering, instrument manipulering med enhånds- og tohåndsøvelser, suturing, knuteteknikker og enkle disseksjonsøvelser for kolecystektomier og fundoplikasjoner. Pedagogikken er basert på erfaring fra simulatoren MIST VR og MIST Suture som har vært i bruk noen år. Videreutviklingen vil gå i retning av mer realisme i anatomiene, effekter som blødning og taktil respons samt simulerte kriser hvor brukere trenes i å gjøre riktige valg. Plattformen lanseres internasjonalt i slutten av 2004. Konklusjon: En utdanningsplattform som kombinerer trening i praktiske ferdigheter på simulator med redigert video fra virkelige inngrep og tredimensjonale animasjoner av ulike relevant anatomier og/eller radiologiske bilder kan bli viktige bidrag i utdanningen av kirurger.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 97 3D NAVIGASJON I LAPAROSKOPISK KIRURGI Thomas Langø 1, Geir Arne Tangen 1, Brynjulf Ystgaard 2, Jon Harald Kaspersen 1, Toril A Nagelhus Hernes 1, Ronald Mårvik 3 1 SINTEF Helse, Medisinsk Teknologi, Trondheim 2 Kirurgisk Avdeling, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim 3 Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim Bakgrunn: I laparoskopisk kirurgi må kirurgen stole på visualisering fra et endoskopisk kamera uten å kunne kjenne på organer og vev. Dette kan redusere nytten av laparoskopi. For å forsøke å motvirke dette har vi utviklet et navigasjonssystem basert på preoperative MRI eller CT bilder. Dette gir kirurgen oversikt over strukturer som ikke er synlig i overflateperspektiv. Metode: Vi har benyttet navigasjonssystemet på seks pasienter med tumor på bakre bukvegg. En spesialutviklet laparoskopisk peker med posisjonssensor festet bak på skaftet, styrer visualiseringen av de preoperative bildene. Systemet benyttes både til planlegging og for veiledning under selve inngrepet. Vi har også laget en spesiell posisjonssensor som kan festes på laparoskopet. Dermed kan visualiseringen av de preoperative bildene (3D) styres interaktivt vha laparoskopet. Resultat: Tiden for å sette opp navigasjonssystemet, registrere de preoperative bildene og utføre noe planlegging tok i gjennomsnitt 10 minutter. Vi oppnådde en gjennomsnittlig nøyaktighet i pasientregistreringen på 6.90 mm. Både planlegging og intraoperativ veiledning ble utført med ulike typer visualiseringsteknikker. Kirurgen fant det spesielt nyttig å kunne studere orientering til og relasjoner mellom ulike anatomiske strukturer fra forskjellige vinkler og dessuten kunne se bak og gjennom organer og vev. Vi vil vise videoeksempler fra navigasjonssystemet i bruk på operasjonsstua. Konklusjon: Den laparoskopiske pekeren var et nyttig verktøy under operasjonene. Vi tror at abdominal 3D navigasjon med bruk av en slik peker eller med bruk av laparoskopet med posisjonssensor på, er fordelaktig i laparoskopisk kirurgi hvor blodårer og anatomiske forhold kan være vanskelig å forstå ut fra kun videobilde som viser kun overflaten av organer og vev.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 98 KONSEKVENSER AV AMBULANT LAPAROSKOPISK KIRURGI FOR DRIFTSKOSTNADER OG ORGANISERING AV SYKEHUSAVDELINGER T. Buanes*, J. Skattum*, E Trondsen*, BA Bjørnbeth*, B. Edwin** *Kirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus **Intervensjonssenteret, Rikshospitalet Etter å ha gjennomgått de kliniske resultatene av alle laparoskopiske dagkirurgiske pasientserier gjennom ni år (1994-2002), har vi også analysert konsekvensene for driftskostnader og organisering av kirurgisk pasientbehandling. Materiale og metode: Det minst tenkelige antall liggedøgn som er eliminert ved behandling av 1207 dagkirurgiske (DK) pasienter, vil være lik antall vellykkede DKbehandlinger. Denne kostnadsreduksjonen er nylig beregnet og publisert (1). Vi har så sett nærmere på alternativkostnadene, og konsekvensene for pasientlogistikk og endringer i driften av sengeavdelingene. Resultater: Pasientbelegget ved sengeavdelingene har endret seg gradvis gjennom hele niårsperioden, i retning av tyngre og tyngre pasienter blant inneliggende. Det er særlig cancerpasienter og store traumer som ligger lenge i avdelingen nå, mens gallesten, reflukssykdom og de fleste akutt-abdomen-diagnosene er mer sjeldne, og har kortere liggetid. Antall pasienter med pancreascancer som radikalopereres har øket med 130 % på ni år. Sengetallet ved våre to gastroposter er samtidig redusert med nær 40 %. Sykepleierbemanningen per seng er øket vesentlig, og pasientlogistikken er mer komplisert, med større innslag av tverrfaglige tiltak for inneliggende pasienter. Ett eksempel er integreringen av kompetansesenteret for lindrende behandling (KSLB) som trekkes inn i behandlingen av nesten alle pasienter med inoperable svulster. Diskusjon: Begrepet alternativkostnader, kan populært beskrives slik: Hva blir den tomme seng etter DK-pasienten brukt til? Hvis den står tom, vil ikke DK-rutinen nødvendigvis spare penger i det hele tatt. Men i vår avdeling har den for det første blitt brukt til behandling av en tyngre pasient enn den som ble borte ( tung cancer eller traume). Men den tomme seng har også blitt brukt som en mulighet til strukturendring med nedbygging av det ordinære sengetallet, og utvikling av øket pasientkomfort knyttet til gjenværende senger. Oppbyggingen av et stort sykehotell er også en sentral del av denne prosessen. Det siste har gjort DK-behandling like tilgjengelig for pasienter som bor i ulike avstander fra sykehuset. Endelig har sikkerhets-systemene for DK-pasienter representert noe radikalt nytt: Senior-kirurger med ansvar for avansert laparoskopisk dagkirurgi, tilbyr pasientene sitt mobiltelefonnummer, hvilket har fanget opp alle alvorlige postoperative problemer, slik at ingen nødvendige reinnleggelser har blitt forsinket. Konklusjon: Laparoskopisk dagkirurgi har vært en utprøvende virksomhet, der nye og svært kostnadseffektive sikkerhetssytemer for oppfølging er utviklet. En grunnleggende organisasjonsendring er samtidig gjennomført på sengepostene, og alternativkostandene representerer en vesentlig større helsegevinst enn døgnprisen DKpasientene ville generert om de var innlagt. Litteratur: 1. Skattum J et al Outpatient laparoscopic surgery: feasibility and consequences for education and health care costs. Surg Endosc. 2004 May;18(5):796-801.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 99 LAPAROSKOPIASSISTERT ANLEGGELSE AV PERKUTAN GASTROSTOMI. Dagfinn Gleditsch, Ole Christian Olsen, Oliver Bækkelund, Morten Tandberg-Eriksen. Kirurgisk avdeling, Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset Buskerud HF, Drammen. Bakgrunn. Den perkutane endoskopiske teknikken for innleggelse av gastrostomi-sonde ble beskrevet av Gauderer og Ponsky i 1980 og er nå den teknikken som hyppigst brukes ved anleggelse av gastrostomi for å tilføre enteral ernæring til pasienter med forstyrret svelgfunksjon. Metoden er enkel og trygg og har erstattet de tidligere ernæringsfisteloperasjonene som ble utført med laparotomi. Perkutan endoskopisk gastrostomi ( PEG ) forutsetter at et gastroskop kan føres ned i ventrikkelen for å distendere den og trekke vaieren igjennom øsofagus. Hos noen pasienter er øsofagus stenotisk eller totalokkludert slik at gastroskopi ikke kan utføres. Metode. Vi beskriver en laparoskopiassistert teknikk for innleggelse av gastrostomisonde som sparer slike pasienter for laparotomi. En kasuistikk refereres og fremgangsmåten illustreres ved bilder og videosekvenser. Diskusjon. Teknikken er enkel og trygg og forutsetter ikke avanserte laparoskopiske ferdigheter. Det laparoskopiske instrumentariet som kreves er tilgjengelig i enhver avdeling som utfører laparoskopi og forbruksutstyret er rimelig. Man benytter en ordinær gastrostomisonde av ballongtypen og denne er lett å skifte når kanalen er etablert. Teknikken representerer et godt alternativ til laparotomi der den ordinære gastroskopiassisterte teknikken ikke kan anvendes.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 100 LAPAROSKOPISK GASTRISK BYPASS FOR SYKELIG OVERVEKT (VIDEO) Ronald Mårvik*, Helge E. Myrvold#, Gjermund Johnsen* *Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, #Kirurgisk avdeling, Gastroenterologisk seksjon, St. Olavs Hospital, Trondheim Bakgrunn Mange operative teknikker anvendes for kirurgisk behandling av sykelig overvekt. Mens gastrisk bypass er gullstandarden i USA har trenden i Europa vært adjustable band. Flere sentra har funnet at begge disse prosedyrene kan gjøres laparoskopisk på en sikker måte med resultater lik de en ser ved åpen operasjon og med de fordeler som for øvrig gjelder for laparoskopisk teknikk. Metode Siden januar 03 har vi ved St. Olavs Hospital operert 19 pasienter med laparoskopisk gastrisk bypass. Indikasjonen har vært sykelig overvekt med BMI > 40 kg/m2 eller BMI > 35 kg/m2 i tillegg til comorbiditet som for eksempel diabetes, hypertensjon og søvnapne. Videoen demonstrerer 10 trinn i gjennomføringen av en laparoskopisk gastrisk bypass: 1. Etablering av pneumoperitoneum og plassering av 5 trokarer fra 10-12 mm 2. Høy deling av ventrikkelen 3. Spalting av omentum ved bruk av Ligasure eller ultralydkniv 4. Lokalisering av ligamentum Treitz og mobilisering av en slakk antecolisk jejenumslynge opp mot proksimale del av ventrikkelen. 5. Anastomose mellom jejejunum og proksimale ventrikkelrest 6. Oppmåling av enterisk slynge (100 cm ved BMI < 50 og 150 cm ved BMI > 50) 7. Anleggelse av enteroenteroanastomose 8. Testing av anastomosene med installasjon av 180 ml utvannet metylenblått via øsofagussonde 9. Deling av tynntarm mellom enteroenteroanastomosen og gastrojejunostomi 10. Fasciesutur i innstikksåpningene Konklusjon Laparoskopisk gastrisk bypass er et avansert laparoskopisk inngrep som krever et øvet anestesi- og operasjonsteam samt et operasjonsbord som tåler vekt > 200 kg.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 101 LAPAROSKOPISK GASTRISK BYPASS VED SYKELIG OVERVEKT Ronald Mårvik*, Gjermund Johnsen*, Helge E. Myrvold# *Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi og #Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim Laparoskopisk gastrisk bypass (LGBP) ble i 2003 innført som standard teknikk for operativ behandling av sykelig overvekt ved St. Olavs Hospital. Alle pasienter operert med LGBP har vært utredet, behandlet og prospektivt kontrollert i hht. en fastlagt protokoll. Materiale: I perioden januar 2003 juni 2004 ble 19 pasienter ( 9 menn og 10 kvinner) operert med LGBP for sykelig overvekt. Laparoskopisk Gastrisk Bypass (n=19) Preoperativt Postoperativt Alder 41 (23-59) BMI 48 (39-56) Diabetes 6 0 Muskel/skjelettplager 12 1 Sykmeldt/uføretrygdet 11 6 Metode: Ved St. Olavs Hospital er gastrisk bypass blitt innført som standard operasjonsmetode for sykelig overvekt. Operasjonen utføres laparoskopisk med utsjalting av 100 cm av jejunum hos pasienter med BMI<50 og 150 cm hos pasienter med BMI>50. Pasientene er på forhånd undersøkt med gastroskopi, vurdering av lungelege og endokrinolog og de har fått konsultasjon hos ernæringsfysiolog. Pasienten er fulgt opp med kontroller 3, 6 og 12 mnd postoperativt ved kirurgisk poliklinikk. Resultat: En pasient fikk postoperativt anastomosesvikt og hadde et langvarig postoperativt forløp. En pasient hadde de første to postoperative dager transfusjonskrevende melena. Av 12 pasienter med muskel/skjelettplager nevner alle unntatt en at smertene er borte. Den ene med vedvarende hoftesmerter har fått påvist coxartrose og står på venteliste for operativ behandling. 6 pasienter med diabetes mellitus har kunnet seponere medikasjon og har hatt en normalisering av blodsukker. Vekttap de tre første måneder har i gjennomsnitt vært 1,69 kg pr. uke, mens gjennomsnittstap etter er halvt år har vært 1,33 kg pr. uke. Av 19 pasienter har 17 møtt til poliklinisk evaluering og alle disse har vært meget godt fornøyd med det operative resultatet og har fått en markant bedring av sin livskvalitet. Av 11 pasienter som før operasjonen var langtidssykmeldt på grunn av overvekt har 6 gjenopptatt sitt arbeide. Bortsett fra at noen pasienter har tendens til dumpings syndrom ved inntak av kullhydrater, er det ikke registrert noen postoperative komplikasjoner. Konklusjon: Resultatene er på kort sikt lovende og synes å være spesielt gunstig for pasienter med diabetes type II og for pasienter med muskel- og skjelettplager. På grunn av kort observasjonstid er det ikke mulig å trekke videre konklusjoner.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 102 LAPAROSKOPISK ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS MED 2M LANG BILIOPANCREATIC ARM FOR MORBID OBESITY. TEKNIKK OG ERFARING MED DE FÖRSTE 150 PASIENTENE. Hjörtur Georg Gislason, Björn Geir Leifsson Kirurgisk avdeling, Landspítalin, Reykjavik, Island. Innledning: Laparoscopisk gastric bypass er nå i ferd med å bli standardoperasjon for alvorlig adipositas. Vår operasjonsteknikk, erfaring og resultater av de förste 150 pasientene presenters her. Utførte laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass med 2m lang biliopancreatic limb. Materiale: Fra November 2001 til November 2003 ble de förste 150 pasientene prospektivt registrert. För operasjonen gikk pasientene igjennon et tverrfaglig intensivt atferdbehandlingsprogram. Magesekken ble delt med Endo-GIA og 40-50 ml gastric pouch dannet. Jejunum ble delt 2m nedenfor lig. Treidz (2m biliopancreatic-limb) og ante-colisk Roux-en-Y gastro-jejunostomy dannet på baskiden av gastric pouch med 45 mm linear Endo-GIA stapler. Entero-anastomose ble dannet 50cm nedenfor gastrojejunostomien med 45 mm linear Endo-GIA. Resultater: Mean(gjennomsnitts???) BMI var 50.0 og 78% av patientene var kvinner. Med 100% oppfølging ble 50% excess weight loss (EWL) oppnådd 6 måneder etter operasjonen. Dette ökte til 80% etter 18 måneder. Operasjonstiden var 116 min for de förste 50 pasientene og gikk ned til 82 min ved de siste 50 pas. Vi hadde 5 pasienter(3%) med intestinal lekasjer og 5(3%) med blödninger post op. De fleste komplikasjonene oppstod blant de 50 første pasientene. Ni av ti ble behandlet med godt resultat ved en tidlig reoperasjon. Vi fant marginal ulcer hos 16.6% av våre pasienter. Ingen internal hernias oppstod. Konklusjon: Operasjonen bör utföres av operatörer med stor laparoskopisk erfaring og interesse for adipositas kirurgi. Vår modell er teknisk realativt enkel og kan utföres med akseptabel lav komplikasjonsfrekvens. Våre korttidsresultater er lovende og i det minste sammenlignbare med standardoperasjonen som utföres med 150 cm lang alimentary limb.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 103 BARIATRISK KIRURGI: HVORDAN SKAL VI TAKLE KOMPLIKASJONENE? Rune Sandbu, Geir Haarberg og Bent Johonny Nergaard Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg Helsedirektoratet pålegger alle helseforetak å bygge opp et behandlingstilbud for sykelig overvekt. Dette innebærer en rask utvikling av bariatrisk kirurgi i Norge. Kirurgi på sterkt overvektige pasienter er risikofylt og representerer en stor kirurgisk og anestesiologisk utfordring. Postoperative komplikasjoner etter bariatrisk kirurgi er ofte meget alvorlige og krever stor ressursinnsats. Med et pasientkasus som bakgrunn vil vi diskutere hvordan anastomoselekkasje etter gastric by pass eller duodenal switch (DS) kan behandles. En 46 år gammel, tidligere frisk mann med BMI 40, ble operert i utlandet med DS. På grunn av tidligere gjennomgått gastric banding, var operasjonen teknisk vanskelig. Han ble sendt hjem med rutefly 4. postoperative dag. Anamnestisk hadde han allerede da tegn på anastomoselekkasje, men søkte ikke sykehuset før 6. postoperative dag. På grunn av klinisk sterk mistanke på lekkasje, ble han umiddelbart reoperert. På ventrikkelresten fant man en perforasjon som ble suturert. Ny reoperasjon 10. postoperative dag da en nekrotisk ventrikkelrest ble fjernet og øsofagus drenert via buken. Siste reoperasjon ble utført 17. postoperative dag da pasienten var septisk og sirkulatorisk instabil. Øsofagus ble moblisert og lagt fram som endestomi på venstre side av halsen. Deretter forbedret han seg raskt klinisk og kunne skrives hjem 6 uker etter primærinngrepet. Han er nå i meget god form og ernærer seg via en jejunocath. Han har gått ned ca 40 kilo i vekt (4 måneder). Rekonstruksjon av tarmkontinuiteten med coloninterponat planlegges i høst. Kasus illustrerer hvor problematisk en cardianær anastomoselekkasje kan være å håndtere. Sekundærsutur flere døgn etter primæroperasjon er ofte nytteløst og øsofagus kan heller ikke dreneres via buk eller thorax. En øsofagus-endstomi vil ofte resultere i en fistel og nasoøsofagealt sekret er svært vevsirriterende og forårsaker en kraftig inflammatorisk prosess i cardia. Tilstanden forværres dramatisk ved bakteriell kontaminering og sekundær mediastinitt. En radikal løsning med ekstirapasjon av ventrikkelrest og framleggning av øsofagus på halsen gir mulighet for hurtig sanering av den infalmmatoriske prosess og gode muligheter for vellykket rekonstruksjon. Under rekonvalesensperioden, mens pasienten venter på reoperasjon, kan han drikke. Selv om væsken kommer ut i halsfistelen, gir det en smaksopplevelse og øker livskvaliteten betydelig. Man unngår også at øsofagus forsneveres og slimhinnen atrofierer.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 104 SAMMENLIGNENDE MULTISENTERSTUDIE MELLOM ÅPEN OG LAPAROSKOPISK KIRURGI VED CANCER COLI OG CANCER RECTI Ragnhild Størkson 1, Arvid Stordahl 1, Torkil Pettersen 1, Bjørn Edwin 4, Bernt Johhny Nergaard 2, Jens Marius Næsgaard 2, Ole Christian Olsen 3, Ulf Jacobsen 3, Dagfinn Gleditsch 3, Arne Færden 5, Ola Reiertsen 5, Anders Debes 1, Morten Jacobsen 1 ; 1 Sykhuset Østfold, 2 Sentralsykehuset Vestfold, 3 Buskerud sentralsykehus, 4 Intervensjonssenteret Rikshospitalet, 5 Akershus Universitetssykehus Sykehuset Østfold, Sentralsykehuset i Vestfold og Sentralsykehuset i Buskerud randomiserer pasienter med diagnosen cancer coli og cancer recti (mer enn 10 cm fra anus). Akershus Universitetssykehus startet randomisering i august 04 Disse pasientene blir etter visse inklusjons- og eksklusjonskriterier operert med åpen eller laparoskopisk tilgang. Pasientene blir fulgt etter kriterier som ble framlagt på høstmøtet 2003. Operasjonsmetoden er enhetlig for alle sentra og må dokumenteres med video opptak. Disse blir vurdert anonymt. Protokollen har nå inkludert pasienter siden desember 2003. Vi vil gjennomgå resultatene med hensyn på Antall inkluderte pasienter Inklusjonsrate Konverteringsrate Komplikasjoner Antall åpne versus laparoskopiske operasjoner Det er åpent for flere sentra å knytte seg til studien forutsatt at protokollens intensjoner og krav oppfylles.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 105 LAPAROSKOPISK KOLEKTOMI OG ANLEGGELSE AV ILEOREKTAL ANASTOMOSE VED FAMILIÆR ADENOMATØS POLYPOSE (FAP) Hans H.Wasmuth, Ronald Mårvik, Morten Svinsås, Astrid Rydning, Arne Wibe, Birger Endreseth, Helge E. Myrvold. Kirurgisk avdeling, Seksjon for gastroenterologisk kirurgi. St Olavs Hospital HF. Universitetssykehuset i Trondheim Å velge det rett tidspunkt for unge mennesker med positivt gen for familiær kolon polypose er en utfordring. Omfattende kirurgi med stomi og reservoar problemer for en frisk ungdom kan være vanskelig å motivere seg for. Slik kirurgi kommer i en fase med utdanning, familiestiftelse og ofte barneønske. Fekunditet er signifikant redusert hos kvinner med FAP operert med ileoanal anastomose og bekken reservoar (IPAA), men ikke etter kolektomi og ileorektal anastomose(ira) Unge kvinner med barneønske kan dersom de er motivert for det tilbyes operasjon for FAP i to seanser: Kolektomi med IRA og senere, etter at barneønske er oppfylt proktektomi og IPAA. Ved laparoskopisk tilgang kan vi unngå laparotomisnitt og dermed kanskje redusere den generelle adheransedannelse som kirurgi innebærer. Det kosmetiske resultat kan bidra til bedret livskvalitet for ungdom som jo før operasjonen var helt friske. Vi vil vise de ulike faser i den laparoskopiske disseksjon av kolektomien og anleggelse av den ileorektale anastomose. Vi vil også vise bevarelse av arkader for blodforsynigen til distale ileum som er fordelaktig når proktektomi og bekken reservoaranleggelse senere blir aktuelt.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 106 LAPAROSKOPISK KOLEKTOMI VED ULCERØS KOLITT Hans H.Wasmuth, Ronald Mårvik, Morten Svinsås, Astrid Rydning, Arne Wibe, Birger Endreseth, Helge E. Myrvold. Kirurgisk avdeling, Seksjon for gastroenterologisk kirurgi. St Olavs Hospital HF. Universitetssykehuset i Trondheim. Laparoskopisk tilgang er blitt mer vanlig ved flere abdominale inngrep enn kolecystektomi og fundoplikasjon. Fordelene med laparoskopisk kirurgi fremfor åpen kirurgi er færre og har ikke vist seg å være så store som tidligere antatt. Imidlertid synes teknikken å være skånsom og sikker og kan derfor tilbyes pasienter som ønsker det. Kirurgisk behandling av Ulcerøs kolitt hvor anleggelse av bekkenreservoar er aktuelt fører ofte til gjentatte laparotomier som alle har sin komplikasjonsrisiko. Laparoskopisk teknikk kan nyttes for kolektomi. Vi vil vise med videoklipp ulike steg i den laparoskopiske operasjonen. Vi vil legge vekt på den kirurgiske definisjonen av vevsplan. Vi vil vise den venstresidige disseksjonen som en trening i disseksjon av strukturer vesentlig også for laparoskopisk disseksjon for cancer coil. Dette gjelder identifikasjon av pankreas, gjennomgang til bursa omentalis og planet langs pankreas halen, Todds fascie og venstre ureter. Disseksjonen av høyre kolon vil vi derimot gjøre kolonnært for å bevare alle arkader (Drumonds arkade) fra a.colica media til og med a. ileocolica. Dette for om mulig senere å kunne konstruere et reservoar som får god lengde og beholder tilstrekkelig blodforsyning ved at de begrensende kar for lengde kan avsettes likevel. Ved siden av å kunne tilby, og da særlig unge pasienter en skånsom kirurgisk tilgang, byr den laparoskopisk disseksjon på god trening i slik kirurgi for andre kolon inngrep.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 107 LAPAROSKOPISK MUKOSAL PROKTEKTOMI MED ASSISTERT ANLEGGELSE AV BEKKENRESERVOAR. Hans H.Wasmuth, Ronald Mårvik, Morten Svinsås, Astrid Rydning, Arne Wibe, Birger Endreseth, Helge E. Myrvold. Kirurgisk avdeling, Seksjon for gastroenterologisk kirurgi. St Olavs Hospital HF. Universitetssykehuset i Trondheim Den laparoskopiske teknikk lar seg anvende i det lillebekken. Med nye koagulerende og blodstillende instrumenter har laparoskopiske disseksjonen i vaskularisert vev i og utenfor vevsplan blitt enklere. Ved mukosal proktektomi for anleggelse av bekken reservoar er det ønskelig å følge rektumrøret blant annet for å redusere risikoen for nerveskade. Det vaskularisert mesorektum stå igjen i bekkenet. Disseksjonen er møysommelig på grunn av omfattende karforsyning til rektum gjennom mesorektum. Vi vil vise denne disseksjonen i flere faser fra en videolaparoskopi. Ved laparoskopisk tilgang kan vi redusere den nødvendige laparotomi som foreløpig synes å være tilstede for konstruksjonen av ett J ileum reservoar. Ett 10 cm snitt kan være tilstrekkelig. God lengde kan sikres gjennom tidligere kirurgi der man har bevart arkadene til høyre kolon og a.ileocolica. Vi vil også vise en teknikk for håndsydd reservoar anastomosering på linea dentata. Med økt erfaring vil den laparoskopiske tilgang for kolektomi og anleggelse av bekken reservoar kunne gjøres i en seanse. Dette vil redusere antall laparotomier og bedre det kosmetiske resultat.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 108 Utgår

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 109 IILEOANAL ANASTOMOSE MED BEKKENRESERVOIR (IPAA) HOS ULCERØS COLITT PASIENTER. KIRURGISKE OG FUNKSJONELLE RESULTATER: ET 3ÅRS MATERIALE. A.E. Færden, N.Naimy, A.Lindam*, A.Bakka. Kir. avdeling, * Stomipoliklinkken, Akershus Universitetssykehus, 1474 Nordbyhagen. Bakgrunn: Sfinkterbevarende ileoanal anastomose er blitt benyttet rutinemessig hos oss siden 1998. Fra jan 2000 har vi prospektivt fulgt opp disse pasientene med spørreskjema om det funksjonelle resultatet, etter 6-12 måneder. Resultatene fra 2000 til 2003 er evaluert. Pasienter og metode: 34 pas (16 kvinner og 18 menn) med median alder 35 år (14-60) er operert for ulcerøs colitt med proctocolectomi og anleggelse av ilealt J-reservoar i perioden jan 2000 til jan 2003. Det har vært økning i antall opererte per år. I år 2000 ble det operert åtte pas., i 2001 ti, og i 2002 :16. Sykdomslengden før første operasjon var median syv år (2 måneder 20 år). 18 pasienter er operert akutt. Alle har fått anlagt avlastende ileostomi etter konstruksjon av bekkenreservoar. Således har 18 vært gjennom tre operative inngrep, mens de resterende har fått utført to operasjoner. En ileoanal anastomose er håndsydd, resterende maskinsydd. Det har vært sendt ut spørreskjema angående det funksjonelle resultat 6-12 måneder etter siste operasjon. Alle bortsett fra en har svart. Resultater: Operasjonstiden for anleggelse av bekkenreservoir var median 210 minutter (140-340). Blodtap estimert til median 600 ml (200-2000). Den postoperative liggetiden etter anleggelse av ileumreservoir har vært median åtte døgn (5-30).Det var ingen mortalitet. En pasient utviklet compartmentsyndrom i leggene bilateralt. 16 pasienter er blitt reinnlagt i påvente av nedleggelse av ileostomien p.g.a. ileostomisyndrom, tre p.g.a feber av ukjent årsak, og tre p.g a mavesmerter / subileus.. Fire pasienter er operert i løpet av oppfølgingstiden p.g.a ileus. Forøvrig er det ingen andre reoperasjoner eller alvorlige komplikasjoner. Etter 6-12 måneder er antall toalettbesøk per døgn median seks (4-9). 25 pas. angir at de må på toalettet om natten 0-2 ganger, mens åtte ikke må opp om natten. Fire av 33 pas rapporterer at de ikke har full kontroll på avføringen. To av disse bruker truseinnlegg både dag og natt, mens to bruker innlegg om natten. Av våre 16 kvinner er det 12 som angir uforandret eller bedret seksualliv, mens tre angir dyspareuni, og en av dem også redusert evne til orgasme. En har ikke besvart spørsmålet. Blant mennene er det 15 som angir uforandret eller bedret seksualliv, mens to angir forverret seksualliv og svekket ereksjonsevne. Tre pasienter er blitt behandlet for pouchitt i oppfølgingsperioden. Av våre 33 pasienter som har besvart spørreskjema, er 31 ( 94%) veldig godt fornøyd, en er ganske fornøyd, mens en er delvis misfornøyd. Konklusjon: Resultatene synes i overensstemmelse med internasjonal litteratur, hvorav mer enn 90% er meget godt fornøyd. Det er mange reinnleggelser relatert til den avlastende stomien, men på den andre side er det ingen registrerte anastomoselekkasjer eller andre komplikasjoner som har krevd reoperasjon.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 110 FORLØPET VED CROHNS SYKDOM HOS PASIENTER MED MER ENN 20 ÅRS OBSERVASJONSTID Erlend Landsend, Egil Johnson, Hans-Olaf Johannessen, Erik Carlsen Gastrokirurgisk avd., Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Vi presenterer en retrospektiv studie av 55 pasienter; alle med over 20 års observasjonstid etter første tarmreseksjon for Mb Crohn. Materiale og metode: De 55 pasientene er en del av en større studie av pasienter operert for Mb Crohn ved Ullevål sykehus fra 1954 til desember 2002. Observasjonstiden er definert som tiden fra første tarmreseksjon og til desember 2002 eller pasientens død. Vi valgte å studere gruppen med over 20 års observasjonstid for å få oversikt over utviklingen av Mb Crohn over lang tid. Vi brukte antall tarmreseksjoner og tiden mellom dem som et uttrykk for omfanget av sykdommen. 6 personer var døde, mens 49 fortsatt lever. 30 av pasientene var kvinner. Median observasjonstid var 26 år (spredning 20 49 år). Median observasjonstid for avdøde (n = 6) var 28 år (spredning 20 32 år), og for resten (n = 49) 26 år (spredning 21 49 år). Vi undersøkte også om det var noen sammenheng mellom type patologi, etter Wienklassifikasjonen, og omfanget av Crohns sykdom. Resultater: Median antall operasjoner (tarmreseksjoner) for de 55 pasientene var 2 (spredning 1 8). Tiden fra siste operasjon (også inkludert de med kun én operasjon) og desember 2002 eller død er median 273 mnd (spredning 1 583 mnd). For personer med 2 eller flere operasjoner (n= 34) er median antall operasjoner 3 (spredning 2 8), tiden mellom første og siste operasjon median 113 måneder (spredning 2 450 mnd) og tiden mellom siste operasjon og desember 2002 eller død median 229 måneder (spredning 1 541 måneder). 38 % av pasientene (n= 21) hadde kun én operasjon, 31 % (n= 17) to, 24 % (n= 13) tre, 5 % (n= 3) fire og 2 % (n= 1) hadde åtte operasjoner. Av de pasientene med kun én operasjon hadde 50 % penetrerende sykdom og 44 % strikturerende sykdom. For pasienter med henholdsvis kun to eller tre operasjoner var andelen penetrerende sykdom 20 % mot 26 % og strikturerende sykdom 63 % mot 67 %. Konklusjon: En betydelig andel av pasientene (38 %) har kun én operasjon selv etter lang median observasjonstid, på 25 år. Tallene viser at flertallet av pasientene får senere rereseksjoner konsentrert over en begrenset periode etter første operasjon. Dette viser at sykdomsaktiviteten ved Mb Crohn brenner ut.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 111 KIRURGISK BEHANDLING AV ANAL INKONTINENS ET 16 ÅRS RETROSPEKTIVT MATERIALE Kjersti Mevik, Hege Kileng, Mette Johansen, Barthold Vonen Universitetsykehuset Nord Norge, Tromsø Fra 1989 til 2004 er 86 pasienter operert med første gangs fremre analplastikk for anal inkontinens. 80% har fødselsinduserte skader og ca 90% er kvinner, 5 % har iatrogene skader etter elektiv kirurgi, 3% hadde sequele etter fistler/abscesser, 2% har nevrogene skader og 10% har ukjent skademekanisme. Den preoperative utredning er endret under denne tiden. Klinisk undersøkelse var enerådende til 1992. Deretter 8 kanals anal manometri. I tillegg til hvile- og kniptrykk var assymetri i vektor volum et objektivt mål på lokalisert skade. Fra 1996 har vi gradvis tatt i bruk anal ultralyd og etter innføring av 3 dimensjonale undersøkelser er dette den viktigste objektive diagnostikk. Anamnestiske detaljer om kontinensgrad ble ikke registrert systematisk de første årene. Forskjellige skårings systemer er forsøkt. Fra 2001 har vi systematisk klassifisert alle pasienter med St.Marks inkontinens score. Fra 1994 (ca 80 inngrep) har den operative teknikk vært standardisert for alle med fremre skader (ca 85-90%). Vi bruker en konveks fremre incisjon. Feltet eksponeres med selvholdende retraktor og elastiske strekkfisker som festes i hudkantene. Området med sfinkterskade vil vanligvis være preget av arrvev og kan være lettblødende med mulighet for perforasjon av analkanal, rektum og vagina. Tilgangen gjøres fra lateralt. Det dissikeres oppover langs medialsiden av levator ani på begge sider. Dette området er ofte tilgjengelig. Disseksjonen gjøres mot medialt fra begge sider. Feltet fridissikeres opp til ca 1 cm nedenfor puborektalslyngen. Uskadet sfinkter identifiseres på begge sider av skaden og adapteres med avbrutte resorberbare suturer. Hvis indre sfinkter lar seg identifisere sys denne i et separat lag. Distale del av ytre sfinkter sys overlappende. De første årene fikk enkelte pasienter avlastende stomi. Lengden på plastikken har variert noe. En periode ble også puborektalslyngen plikert. De siste 6 årene har vi vanligvis avsluttet plastikken ca 1cm nedenfor puborektalslyngen for å unngå post defekasjons lekkasje av tarminnhold. Resultat En tverrsnittsundersøkelse av St. Marks skåre (mean 10) og livskvalitet (mean 108,6) i juli 2004 (n=72) hos pasienter som ikke har fått stomi(8) viser at disse variablene er uavhengige av antall år etter operasjonen hos denne gruppen. Livskvalitet ble undersøkt hos 27 pasienter (operert 1989-1998) i 1998 og 24 av disse ble scoret igjen i 2004 (111,6 poeng vs 108,6 poeng, n.s.) Livskvaliteten er altså uendret for denne gruppen. 20 pasienter operert etter 2001 har sommeren 2004 4,7 poengs gjennomsnittlig bedring i St. Marks skore etter operasjon. De som har fått stomi har alle et primært mislykket operasjonsresultat. Konklusjon Kontinens og livskvalitet etter fremre analplastikk for anal inkontinens holder seg stabil over tid. Vi har ikke holdepunkt for at effekten av operasjonen reduseres over tid.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 112 EFFEKT AV TRENINGSBEHANDLING VED FEKAL INKONTINENS Hege Hølmo Johannessen, Elisabeth Engh, Arvid Stordahl, Morten Jacobsen Anorektallaboratoriet, Sykehuset Østfold Fekal inkontinens kan være invalidiserende og har en hyppigere forekomst i Norge enn i våre naboland(1). Det ble rapportert fødselsskader ved 3,6% av alle fødsler i Østfold i perioden 1997-98(2). I tillegg antas det å foreligge udiagnostiserte og ubehandlede pasienter med denne lidelsen. Det er mange ulike behandlingstilbud til pasientgruppen, og vårt mål er å utvikle en kunnskapsbasert behandlingsmetode. Treningsbehandling med EMG/biofeedback er rapportert å ha effekt (3,4). I Østfold er det etablert et nettverk av fysioterapeuter i de 5 største byene, som alle følger samme treningsopplegg. Som behandlingsveiledning for denne treningen benyttes apparatet Neurotrac, som på EMG/Biofeedback basis synliggjør analkontraksjon under trening. Pasientene trener etter et fast oppsatt program, og apparatet angir trykkverdier og reaksjonstid ved knip og hvile, målt i henholdsvis uv og sekunder. Ved oppstart av treningsperioden, fikk pasientene instruksjon i riktig knipeteknikk, samt opplæring i bruk av apparatet hjemme. Pga manglende aktivt knip og problemer med å identifisere riktig muskulatur, fikk enkelte pasienter i tillegg behandling med elektrostimulering med Neurotrac apparatet parallelt med EMG/ Biofeedback treningen. Til sammenligning har tradisjonell manometri vært anvendt. Pasientgruppen besto av uselekterte pasienter, 1 mann og 22 kvinner, som uavhengig av inkontinens årsak ble undersøkt før og etter treningsbehandlingen. 14 hadde fødselsrelaterte skader. I en pilot studie på 7 pasienter viste behandling med 15 knip daglig i tre måneder ingen sikker effekt. Behandlingen ble derfor økt til 20 knip daglig i seks måneder. Klinisk skår av inkontinenssymptomer (VAS) viste en signifikant bedring. Dette ble bekreftet av EMG baserte trykkverdier henholdsvis før og etter behandlingen. Samme bedring kunne ikke dokumenteres med tradisjonell manometri. EMG målingene av reaksjonstiden ved knip og hvile viste i tillegg bedring i pasientenes evne til viljestyrt knip, samt å holde knipet over lengre tid. Det synes som om systematisk fysioterapi med EMG/biofeedback og elektrostimulering ved behov, kan gi signifikant bedring av symptomer hos 70% av vårt uselekterte materiale. Objektivt er det forskjell mellom EMG baserte og tradisjonelle manometriske målinger. Referanser 1. Pirhonen, JP et al. Frequency of anal sphincter ruputure at delivery in Sweden and Finland Result of difference in manual help to the baby s head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Nov;77 (10):974-7. 2. Fossen, D. Analinkontinens etter fødsel med sfinkter skade. Innsendt 2004 tidsskr. Dnlf. 3. Ryn, A-K et al. Long term results of Electromyographic biofeedback training for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, Sept 2000:Vol 43, No 9:1262-6. 4. Beddy, P. et al. Electromyographic biofeedback can improve subjective and objective measures of fecal incontinence in the short term. J of Gastrointestinal Surgery, 2004;Vol. 8, No 1:64-72

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 113 ANASTOMOSELEKKASJE ETTER TARMRESEKSJON VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS GI Meling, E Wik, P Wiik, O Reiertsen, A E Færden, O Røkke Introduksjon: Forventet frekvens av anastomoselekkasje etter colorectal kirurgi er circa 3%, med reoperasjon hos circa 1%. Material og metode: Som ledd i kvalitetskontrollen ved sykehuset ble to journalmaterialer gjennomgått (a og b), begge hentet frem på basis av dataregistrering av diagnosekoden JFB00 for anastomoselekkasje, tatt i bruk 1.1.99. a) Frem til 25.8.03 ble totalt 757 tynn- og tykktarmsreseksjoner gjort ved sykehuset, og frekvens av anastomoselekkasje er sortert etter segement ble registrert. b) Videre ble en mer detaljert studie gjort av de 156 høyresidige hemicolectomiene som ble utført i perioden 1.1.00 til 31.12.03. Resultat: a) 6/233 (2.6%) ble reoperert for anastomoselekkasje etter tynntarmsreseksjon, 0/51 etter ileocoecalreseksjon, 3/239 (1.6%) etter høyresidig hemicolectomi, 0/36 etter transversumreseksjoner, 2/73 (2.7%) etter venstresidig hemicolectomi og 1/125 (0.8%) etter sigmoideumreseksjon. b) Blant de 156 pasientene med høyresidige hemicolectomi ble 4 pasienter (2.6%) reoperert pga. anastomoselekkasje. Av disse var 123/156 (78.8%) operert for cancer. Alle lekkasjene kom i denne gruppen. 97 (62.2%) av anastomosene var håndsydde, sydd i ett lag (86.5%) og med Biosyn 4-0 (92.9%). De øvrige anastomosene (unntatt en) ble sydd med maskin med håndsutur av defekten. Det var to lekkasjer i hver av gruppene. De to håndsydde var begge sydd i ett lag. Videre var lekkasjene likt fordelt mellom ende til ende- (1/52), ende til side- (1/39) og side til side anastomoser (2/63). Blant akuttopererte (n=49) var det to lekkasjer (4.1%), sammenlignet med 2 blant 107 elektive inngrep (1.9%). Fordelingen av lekkasjer var lik mellom underordnede og overordnede leger. Mortaliteten totalt sett var 16.5%, og av de fire med lekkasje, døde to. Konklusjon: Frekvensen av anastomoselekkasje er på nivå med rapporter fra andre sentra. Det ser ikke ut til å være forskjell i lekkasjefrekvens mellom maskinsydd eller håndsydd anastomose, operasjon ved assistentlege eller overlege, eller akutt kontra elektivt inngrep.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 114 KIRURGI VED REKTUMCANCER UTFØRT VED SYKEHUSET ØSTFOLD MOSS GODT NOK? - MED SPESIELT FOKUS PÅ KOMPETANSEUTVIKLING HOS OPERATØRER Anders Debes og Ragnhild Størkson, Kirurgisk avdeling, Sykehuset Østfold Moss. Morten Bj. Jacobsen, Forsknings- og Utviklingsavdelingen, Sykehuset Østfold. Bakgrunn Kolorektalcancer er en av de hyppigste kreftformene i Norge. Det siste tiåret er det innført total mesorektal eksisjon (TME) som standard ved behandling av rektumcancer, noe som har resultert i betraktelig redusert dødelighet og frekvens av lokale residiver. Rektumcancerregisteret har gjort analyser på behandling, frekvens av lokale residiver og overlevelse hos våre pasienter i perioden 1993 1999. Som en del av et internt kvalitetssikringsarbeid ønsket vi i tillegg å undersøke perioden 1999 2002 for sammenligning og videreføring av tallene. Rektumcancerregisteret har kommet med anbefalinger om at disse inngrepene skal samles på færrest mulig hender for å sikre og heve kompetansen hos den enkelte operatør. Vi ønsket å se på hvorvidt dette var etterkommet hos oss og hvilken påvirkning det har hatt for resultatene. Ved Sykehuset Østfold Moss, gastrokirurgisk avdeling, ble det i perioden 1996 1999 benyttet mange vikarer, hovedsakelig danske kirurger, og vi ønsket også å se hvilken betydning ustrakt vikarbruk påvirket resultatene etter rektumcancerkirurgi. Materiale og metode Etter søk i Sykehuset Østfold Moss diagnoseregister gjennomgikk vi alle pasientjournaler for pasienter med nydiagnostisert cancer i rektum/rektosigmoideum i perioden 1993 2002. Vi fant 148 pasienter (51,4% menn, 48,6% kvinner) som var diagnostisert med rektumcancer i perioden. 124 av disse pasienter ble operert ved Sykehuset Østfold Moss, 108 av disse med kurativt mål. 16 ble operert ved andre sykehus, 8 ble av forskjellige årsaker ikke operert. Resultater I perioden 1993 1999 har vi resultater som ligger rundt landsgjennomsnittet når det gjelder 5-års overlevelse (66 % hos oss, landsgjennomsnitt 62 %) og frekvensen av lokale residiver (18 % hos oss, landsgjennomsnitt 13 %). Antallet opererte varierte fra 4 til 20 pr år, med et økende antall pr år i den siste del av perioden. Antallet operasjoner pr hovedoperatører varierte mellom 1 og 40 i hele perioden, og det er en helt klar tendens til at antallet operatører er kraftig redusert i siste halvdel av perioden, og resultatene er klart forbedret. Det viste seg imidlertid at vikarene bare utgjorde en liten del av hovedoperatørene, i motsetning til det vi først antok. Bare 6 av 124 operasjoner (4,8 %) ble utført av en vikar, hvilket viser at avdelingen ikke overlater denne typen kirurgi til tilfeldige vikarer. Det viste seg også at vikarene som hadde operert rektumcancer opptrådte mer spredt over perioden enn først antatt. Vi kommer til å presentere ytterligere tall fra materialet der vi ser på relasjonen operatører og kompetanse.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 115 KIRURGISK BEHANDLING AV LOKALAVANSERT RECTUMCANCER I NORGE Morten Tandberg Eriksen, Sykehuset Buskerud, Drammen og Kreftregisteret, Oslo på vegne av Norsk Rectum Cancer Gruppe Bakgrunn: Cirka 5 % av adenocarcinomene i rectum er lokalavanserte med innvekst i annet organ. Behandlingen innebærer store utfordringer i preoperativ kartlegging og multimodal terapi. I litteraturen er det i hovedsak rapportert resultater fra enkeltstående spesialistsentra. Med bakgrunn i data fra Rectumcancerregisteret presenteres et komplett nasjonalt materiale. Materiale og metode: En prospektiv, nasjonal kohortestudie bestående av 896 pasienter operert for lokalavansert rectumcancer i perioden november 1993 til desember 2001. Pasientene ble fulgt opp i henhold til norske retningslinjer i median 18 (0 104) måneder. Resultater: Hos 724 pasienter (81 %) ble det utført reseksjon av tumor og hos 172 (19 %) kun palliative inngrep. 267 pasienter (30 %) hadde metastase(r) på operasjonstidspunktet. Preoperativ strålebehandling ble gitt til 375 pasienter (42 %). Radikal reseksjon (R0) ble oppnådd hos 348 av 724 (48 %) behandlet med reseksjon. Preoperativ strålebehandling ga en signifikant økning av sannsynligheten for R0 reseksjon (OR 3.7, 95 % KI 2.1-6.4), mens lymfeknuteaffeksjon, lav tumordifferensiering og innvekst i bekkenvegg ga redusert sannsynlighet. Femårsresultatene var signifikant forskjellig avhengig av reseksjons- og metastasestatus: Lokalt residiv Overlevelse n % 95% KI P % 95% KI P R0 348 18.3 14-23 <0.001 48.5 42-55 <0.001 R1 159 39.6 26-52 19.7 12-28 R2 M0 57 12.0 2-21 R2 M1 160 3.2 0-7 Palliativt inngrep 172 0 Diskusjon: Resultatene med henblikk på oppnådd R0 reseksjon og overlevelse, er i overensstemmelse med internasjonale data, selv om enkelte rapporterer betydelig bedre resultater. Det er bekymringsfullt at bare 42 % av denne pasientgruppen har fått preoperativ strålebehandling. Våre data gir ikke svar på om dette skyldes svikt i preoperativ utredning og klassifisering eller andre faktorer.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 116 LOKAL BEHANDLING VERSUS STOR KIRURGI VED T1 CANCER I REKTUM B.H. Endreseth, H.E. Myrvold, P. Romundstad, U.E. Hestvik, T.Bjerkeset, A. Wibe på vegne av Norsk Rektumcancer Gruppe Bakgrunn: Formålet med denne nasjonale studien var å vurdere resultatene etter lokal behandling sammenliknet med stor kirurgi ved T1 cancer i rektum. Metode: Denne prospektive studien fra det Norske Rektumcancer Prosjektet omfatter alle de 367 pasientene med T1M0 tumor innen 19 cm fra anal verge som ble behandlet med lav framre reseksjon, rektumamputasjon, Hartmann`s prosedyre, transanal eksisjon eller polypektomi i perioden november 1993 desember 1999. Resultater: 279 pasienter ble behandlet med stor kirurgi, 35 pasienter med transanal eksisjon og 53 pasienter med endoskopisk polypektomi. Ingen av pasientene fikk neoadjuvant terapi. Det var mikroskopisk ikke fri margin eller makroskopisk gjenværende tumor vev hos 34% av pasientene behandlet med transanal eksisjon (6/35 R1 og 6/35 R2) og hos 25% av pasientene behandlet med polypektomi (9/53 R1 og 4/53 R2). Ved stor kirurgi var det 100% R0 reseksjoner. Fem-års lokal residiv rate etter R0 og R1 reseksjoner var 10% (95% CI 0-21) og 8% (95% CI 0-18) i gruppene med transanal eksisjon og polypektomi sammenliknet med 5% (95% CI 2-9) etter stor kirurgi (p = 0.015). Fem-års overlevelse var 67% (95% CI 50-83) hos pasientene behandlet med transanal eksisjon, 65% (95% CI 49-80) ved polypektomi og 79 % (95% CI 73-84) ved stor kirurgi (p = 0,03). Etter justering for alder i en multivariat modell var det ingen signifikante forskjeller i overlevelse mellom de forskjellige behandlingsgruppene. Konklusjon: Hovedproblemet ved lokal behandling av cancer rekti i denne studien var manglende evne til å fjerne alt malignt vev, dvs oppnå R0-stadium. Pasienter behandlet med lokal behandling hadde signifikant høyere frekvens av lokalt residiv sammenliknet med pasienter behandlet med stor kirurgi.

18-22 oktober 2004 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 117 MR BEKKEN I PREOPERATIV STAGING AV CANCER RECTI JM Næsgaard, O Mjåland, BJ Nergård, H-P Næss, G Haarberg Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF - Tønsberg Introduksjon: Preoperativ staging av cancer recti pasienter er viktig for å kunne velge riktig behandling. Fra april 2002 har vi tatt MR bekken av tilnærmet alle nyoppdagede cancer recti pasienter for å avgjøre om de skal henvises Det Norske Radiumhospital (DNR) for preoperativ strålebehandling og operasjon, eller opereres direkte ved eget sykehus. Materiale og metode: Materialet består av 63 pasienter hvorav 20 kvinner. Det er delt i tre grupper: Gruppe 1) består av pasienter vi har operert selv og hvor våre MR-funn tilsa at tumor ikke var lokalavansert (n = 43). Gruppe 2) er pasienter henvist DNR fordi våre MR-funn tilsa at tumor var lokalavansert (n = 16). Gruppe 3) er pasienter som vi har funnet inoperable (n = 4). For gruppe 1) er MR undersøkelsen i ettertid sammenlignet med patologiundersøkelsen av rectumpreparatet ved eget sykehus. For gruppe 2) er resultatene av våre egne MR undersøkelser sammenlignet med DNR sine vurderinger. Resultater: I gruppe 1) var det 43 pasienter (15 kvinner) med median alder 67 år (37 91 år). Det var samsvar mellom MR-funn og patologi bedømmelse hos 37 pasienter. Hos fem pasienter hvor MR undersøkelsen kunne indikere behov for preoperativ stråleterapi valgte kirurgen direkte operasjon uten preoperativ stråleterapi. Hos alle disse fem pasientene var det tilfredsstillende frie marginer ved histopatologisk undersøkelse av preparatene. Hos én pasient viste MR undersøkelsen frie marginer, men ved undersøkelse av preparatet var det bare 1 mm fri sirkumferensiell margin. Pasienten fikk postoperativ stråleterapi ved DNR. I gruppe 2) med 16 pasienter (4 kvinner), median alder 62 år (30-79 år), ble 13 av pasientene bedømt som lokal avanserte også ved DNR. Hos tre av pasientene i denne gruppen vurderte man ved DNR at det ikke forelå lokalavansert tumor. To av disse ble operert ved DNR uten preoperativ strålebehandling og histopatopatologisk undersøkelse viste frie render mens den tredje pasienten var inoperabel av andre grunner. I gruppe 3) var det fire inoperable pasienter og vi har derfor ikke kunnet kontrollere våre egene MR resultater. For gruppene 1) og 2) til sammen har 50 av 59 pasienter fått riktig preoperativ vurdering. Åtte av pasientene var overstaget på MR. Én pasient var muligens understaget på MR, men operasjonstekniske forhold kan ha ført til den korte sirkumferensielle marginen hos denne pasienten. Konklusjon: Pre-operativ MR bekken av pasienter med cancer recti er velegnet til å selektere pasientene for preoperativ stråleterapi, og har hos oss ført til bedre behandling for denne pasientgruppen.