Demens hva er det? En liten oppdatering Hurtigrutekurset oktober -14. Sigurd Sparr
Demens i følge ICD-10 (Et syndrom) Svekket hukommelse, i sær for nyere data Svikt av minst en annen kognitiv funksjon Den kognitive svikten må influere på evnen til å fungerer i dagliglivet Sviktende kontroll av atferd, emosjoner eller motivasjon Klar bevissthet Symptomene må ha vart i minst 6 måneder 2
Kognitive forandringer Ved normal aldring MCI Demens 3
Kognitive forandringer ved normal aldring Hurtigheten minsker Redusert hukommelse, ny innlæring blir vanskeligere Godt innlærte ferdigheter forandres ikke Endringene påvirker ikke dagliglivets aktiviteter 4
Aging memory L-G Nilsson Acta Neurol Scand 2003 5
General criteria for MCI not normal, not demented (does not meet criteria (DSM IV, ICD 10) for a dementia syndrome) Cognitive decline self and/or informant report and impairment on objective cognitive tasks and/or evidence of decline over time on objective cognitive tasks Preserved basic activities of daily living/minimal impairment incomplex instrumental functions 6
MCI drugs cancer 7
symptomer som kan tyde på kognitiv svikt Læring og hukommelse Gjentar seg, spør om igjen Vansker med å huske diskusjoner, samtaler, hendelser Plasserer ting feil, leter etter ting Vansker med problemløsning Vansker med å utføre kompliserte oppgaver Vansker med å klare hverdagslige saker med flere faktorer (betale regninger, lage mat) 8
symptomer som kan tyde på kognitiv svikt spatial evne problemer med å identifisere objekter problemer med å plasere ting Vansker med å orientere seg språklige ferdigheter Vansker med å uttrykke seg Vansker med å delta i diskusjon Adferd passivitet, irritasjon og mistenksomhet mistolkning av lyd og det man ser 9
Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom Frontotemporal degenerasjon Demens med Lewylegemer Parkinson + Cerebrovaskulær sykdom Strategiske eller multiple infarkter Småkar sykdom med lakunære infarkter Hypoksemi Sekundær demens NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser i hjernen (tumor, subduralt hematom) 10
Hvorfor utrede? Avklare type demens og evt. behandlingsbare demensliknende tilstander. Behandlings- og intervensjonsmuligheter finnes Anti-demens legemidler bremser symptomutvikling Psykofarmakabehandling kan bedre livskvalitet Psykososial intervensjon bedrer livskvalitet Pårørendearbeid utsetter sykehjemsinnleggelse Tilpasse legemiddelbehandling for å unngå akutt konfusjon Vurdering av legeattest for førerkort De tre klassiske spørsmålene besvares: Hva feiler det meg, hva kan gjøres og hvordan vil det gå? 11
Når starte utredningen? 12
Metoder for utredning av demens Sykehistorie fra pasient og pårørende Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid) Kartlegging av psykisk tilstand (depresjon) Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk) Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12) Bildediagnostikk av hjernen (CT/MR, SPECT) Genetisk diagnostikk (ApoE, mutasjoner) Spinalvæskeundersøkelse (tau og -amyloid) 13
Kartlegging av symptomer Pårørende/komparent intervju er viktigst Registrere endret atferd og kognisjon Symptomer Varighet og forløp Legemiddelanamnese Testing av kognisjon MMS Klokketest Andre som TM A og B, delayed recall osv Inntrykksbasert vurdering 14
Klokketesten Tid: 5.00 Skåre: 7 (normal) Tid: 10.30 Skåre: 3 (dement) Tid:??' Skåre: 2 (dement) Tid: 1/4 past 25 Skåre: 3 (dement) Thalmann et al 1996. 15
Sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt eller forverre en demenstilstand Romoppfyllende prosesser i hjernen Depresjon Legemidler (legemidler med antikolinerg effekt i CNS) Hypotyreose (lavt stoffskifte) Vitamin B12 mangel Knopman et al. Diagnosis of dementia - an evidenced-based review. Neurology 2001; 56: 1143-53 16
Frontal hjernesvulst,mri Subdural blødning MRI CT 17
Depresjon vs demens Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer N= 34 N=20 MMS 27 MMS 18 Behandling med TCA HDS < 8 MMS 27 MMS 26 34 mnd Demens 12% Demens 43% Alexopoulus, 1993 18
Depresjon og kognitiv svikt Kognitiv svikt kan være et symptom ved depresjon hos eldre (pseudodemens) Depresjon hos eldre kan maskere en bakenforliggende demenssykdom 19
20
21
Diagnosen AD diagnosen stilles med spesielle kriterier DSM-IV, ICD-10 diagnostiske markører mangler! men: A 42 /CSF redusert og tau/csf høyt (tau er et protein som stabiliserer axoner, finnes i neurofibriller), lav sensitivitet men høy spesifisitet Man må hente informasjon fra flere kilder, viktigst er pårørende! 22
Nye kriterier for AD Foreløpig forskningsbasert Krever utfall i episodisk hukommelse Dessuten funn i spinalvæske med lavt Beta 42 og høyt Tau -eller typisk funn ved MRI -eller typisk funn ved PET 23
Genetik och AD Autosomalt dominant ärftlighet: amyloidprekursor protein (APP) - kromosom 21 insjuknandet 45-60 år, APOE påverkar 16 mutationer, 45 familjer (13.3 %) presenilin 1 (PS-1) - kromosom 14 insjuknandet 16-55 år, APOE ej effekt vanligast, 140 mutationer, 278 familjer (82 %) presenilin 2 (PS-2) - kromosom 1 ålder för insjuknandet varierar, ej full penetrans 10 mutationer, 16 familjer (4.7 %) http://www.molgen.ua.ac.be/admutations/default.cfm 24
Genetik och AD Apolipoprotein E (ApoE) fettbärande protein sårbarhetsgen på kromosom 19 tre alleler e2, e3 och e4 e4 ökar risken för AD (insjuknar tidigare) Kromosomer 9, 10 och 12 kopplade till late onset AD 25
Amyloidhypotesen Økt produksjon av tungt løselig, 42 aminosyrer langt protein beta amyloid, A som felles ut i neuritiska plakk mellom nerveceller i hjernen. Årsaken i de fleste tilfeller ukjent unntatt ved visse arvelige former (mutasjoner) 26
A β α-sekretase reaksjonsvei β-sekretase reaksjonsvei Amyloidprecursor Protein (APP) α γ β γ A β Utskilt løselig APP Utskilt uløselig APP 27
Aggregert -amyloid 28
Hvit substans forandringer og cognition Er trolig av ischemisk opprinnelse Gir ofte forandringer I executiv function og psykomotorisk retardasjon Avhenger av volum og lokalisasjon cortical atrofi er et uspesifikt funn assosiert med normal aldring og mange degenerative hjerne sykdommer 29
Symptomer ved Alzheimers demens Kognitive symptomer (tidlig) Oppmerksomhetssvikt Hukommelsessvikt Språksvikt Visuo-spatial svikt Forståelsessvikt Generell intellektuell svikt Psykiatriske symptomer (midt i forløpet) Endret atferd Depressivt/angst syndrom Psykotisk syndrom Motoriske symptomer (sent) 30
Demens med Lewy-legemer Funn av Lewy-legemer i subcorticale strukturer intracellulært Sammenheng med Parkinsons sykdom. Knyttet til demensutvikling med enkelte karakteristika. 10-15 % av alle med demens har LBD. 31
Symptomer ved demens med Lewy-legemer Fluktuerende kognitiv svikt Parkinsonisme Episodisk hallusinose og evt. vrangforestillinger. Spesielt vanlig er synshallusinasjoner. Gjentatte fall er vanlig Synkoper, bevissthetstap Overfølsomhet for antipsykotica 32
Frontallappsdemens (FLD) Er ganske sjelden Ukritisk adferd, likegyldighet Manglende evne til å organisere og utføre oppgaver (eksekutiv funksjon) Hukommelsen relativt god i tidlig fase. Avflatet, rastløs, evt. apatisk 33
Frontotemporal demens MRT bild med frontal atrofi SPECT bild som visar nedsatt cerebralt blodflöde frontalt 34
Bildediagnostikk i diff.diagnostikken CT og MR Hjerneinfarkt Vitsubstans skader Atrofi, sentralt og kortikalt Atrofi, hippocampus SPECT Frontotemporallappsdemens 35
Infarkt corticalt + hvit substans 36
White matter lesion (WML) 37
CT scan of patient with AD Enlarged ventricles and right Sylvian fissure 38
Alzheimers demens Hippokampus atrofi Coronal, T1W image 39
Konklusjon demensutredning Sykehistorie fra pasient og pårørende (utvikling og legemidler) Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid) Kartlegging av ADL funksjon Kartlegging av psykisk tilstand (depresjon) Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk) Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12) Bildediagnostikk med CT Utvidet diagnostikk Vurder bildediagnostikk av hjernen med MR eller SPECT) Kan være aktuelt med CSF markører (tau og betaamyloid)? 40
Behandling av personer med demens Pårørende Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose Lære å mestre vanskelige situasjoner Miljøbehandling og omsorg Små miljø i institusjon med aktivisering Dagsenter med aktivisering Legemidler NMDA reseptor antagonist (memantin) Ginkgo biloba, vitamin E, selegelin Kolinesterasehemmere (donepezil, rivastigmin, galantamin) Psykofarmaka 41
Behandling for personer med demens Målet er å gi personen med demens en best mulig livskvalitet, slik at han/hun kan leve med sykdommen og ha det så bra som mulig. Dette forutsetter nesten alltid også tiltak rettet til de pårørende, særlig den nærmeste omsorgspersonen. 42
Memantin ved AD Effekt etter 28 uker Responder - memantine 29% Responder - placebo 10% p<0.001 NNT 100% / (29-10)% 5 Reisberger et al. NEJM 2003 43