Forekomst av diabetes og hjerte-karsykdom hos innvandrere i Norge

Diabetes og kardio-metabolisme: en skriftserie Forekomst av diabetes og hjerte-karsykdom hos innvandrere i Norge av lege Cecilie Wium Forebygging av hjerte-karsykdom hos personer med diabetes og etnisk minoritetsbakgrunn av lege Amir Chaudhary 1 / 2018

Redaktøren har ordet ANNE PERNILLE OFSTAD Lege, PhD Medisinsk Rådgiver i Boehringer Ingelheim og Redaktør Redaksjonen består forøvrig av Odd Erik Johansen, lege, PhD og Medisinsk Direktør i Boehringer Ingelheim. Kjære kollega Immigrasjonen til Norge fra Asia og Afrika har økt de siste årene og vi vet at etniske minoriteter fra disse områdene har høyere forekomst av diabetes og hjerte-karsykdommer enn etniske nordmenn. Samtidig foreligger enkelte kulturelt betingede forhold som kosthold, livsstil og i noen grad dårligere etterlevelse av råd og medikamentforskrivninger, i tillegg til språkbarriere, som kan gjøre behandlingen av disse gruppene mer utfordrende. Det er derfor et økt fokus på innvandrerhelse i det norske samfunnet i dag. Både av Helse- og omsorgsdepartementet gjennom «Nasjonal strategi om innvandreres helse» og når det gjelder diabetes spesielt, av bla Diabetesforbundet. Cecilie Wium er endokrinolog med stor klinisk og forskningsmessig erfaring med og interesse for nettopp diabetes hos innvandrere. I denne utgaven av DIAMANT gir hun oss en oversikt over status i Norge i dag: hvilke minoritetsgrupper vi har og forekomsten av diabetes og hjertekarsykdom blant disse. I den neste artikkelen gir Amir Tauqir Chaudhary oss noen praktiske råd i oppfølgingen og behandlingen av pasienter med minoritetsbakgrunn og diabetes. Chaudhary er spesialist i allmennmedisin og arbeider både ved Stovner legesenter og som overlege ved Aker Universitetssykehus, og var leder av referansegruppen for «Innvandrere og diabetes» i den nye nasjonale Diabetesretningslinjen som kom ut i 2016. Dette er to gode og interessante artikler hvis aktualitet vil øke enda mer i årene som kommer. God lesning! 10 2

CECILIE WIUM Overlege, PhD Lipidklinikken, Oslo Universitetssykehus Forekomst av diabetes og hjerte-karsykdom hos innvandrere i Norge Innvandrere i Norge. I Norge bor det nå like under 885 000 innvandrere, med opprinnelse fra over 220 forskjellige land. De fleste, ca. 725 000 har innvandret selv, mens ca. 160 000 er født i Norge med to innvandrerforeldre. Innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre utgjør nå 17 % av Norges befolkning. Innvandrerpopulasjonen i Norge har endret seg ganske betydelig de siste 10 årene. Antallet innvandrere fra nye EU-land i Øst-Europa og fra Afrika har steget mye, mens grupper som tidligere har vært blant de største, slik som sørasiater, har hatt en relativt stabil utvikling. Landet med flest innvandrere i Norge i dag er Polen, hvor de fleste er førstegenerasjonsinnvandrere (Figur 1). Litauen og Sverige er andre store europeiske land. Det største afrikanske landet er Somalia, mens Eritrea bidrar med litt over halvparten så mange som somalierne. De aller fleste fra det afrikanske kontinentet er førstegenerasjonsinnvandrere. Pakistan er opphavslandet som har høyest antall norskfødte med innvandrerforeldre. Sammen med de andre sørasiatiske landene, Sri Lanka, India og Bangladesh, er det totalt litt under 70 000 innvandrere eller norskfødte med innvandrerforeldre fra denne regionen i Norge i dag. De aller fleste av disse er bosatt i Oslo og Akershus. Landene fra Midtøsten som har flest innvandrere i Norge er Irak, Syria, Iran og Afghanistan. Av disse er det kun Irak som har en større andel norskfødte med innvandrerforeldre, resten er hovedsakelig førstegenerasjonsinnvandrere. Innvandrergrupper med opprinnelse fra andre europeiske land er ikke så ulike nordmenn når det gjelder forekomst av diabetes og hjertekarsykdommer. Det er noen variasjoner relatert til risikofaktorer som røyking og kosthold, på samme måte som det er variasjoner innad i Norge. Andre innvandrergrupper har en litt annen risikoprofil, både for diabetes og hjertekarsykdom. Gruppene fra Sør-Asia, Øst-Afrika og Midtøsten, som er relativt store grupper her til lands, vil bli nærmere omtalt i det videre. Vi har faktisk ikke svært gode nasjonale tall på diabetesprevalens fra Norge. Tall oppgitt i internasjonal litteratur, som i IDF Diabetes Atlas (2) bygger faktisk på ekstrapolerte tall fra våre naboland, mer enn egne norske tall. 3

Figur 1: Viktigste opprinnelsesland for innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre Etniske minoriteter i Norge i 2017 Afghanistan Thailand Russland Danmark Iran Syria Filippinene Eritrea Tyskland Irak Pakistan Sverige Somalia Litauen Sør-Asia* Polen Innvandrere Norskfødte med innvandrerbakgrunn 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 * Sør-Asia: Pakistan, Sri Lanka, India, Bangladesh Kilde: tall fra SSB 2017 * Kilde: Tilpasset fra data hentet fra SSB Vi har store epidemiologiske kohorter i noen landsdeler, slik som HUNT i Nord Trøndelag og Tromsøundersøkelsen, som har kunnet følge utviklingen av diabetesprevalens over tid, men disse populasjonen er ikke nødvendigvis helt representative for hele den norske befolkningen, og spesielt ikke dersom man vil inkludere innvandrergruppene. Mangelen på et godt og fullstendig, landsdekkende diabetesregister for voksne er blitt tydeliggjort. CVDNOR registeret, hvor alle sykehusinnleggelser for hjerte-karsykdom i Norge er registrert gir en mer fullstendig oversikt over kardiovaskulære hendelser i befolkningen i Norge, og gir mer nøyaktig informasjon, også om etniske forskjeller (3), spesielt om man kobler det sammen med andre nasjonale registre, som Folkeregisteret, Dødsårsaksregisteret eller Reseptregisteret. Sør-Asia: Diabetesprevalensen i landene i Sør- Asia er høyere i byene enn på landsbygda, og ligger omtrent dobbelt så høyt som hos nordmenn, se tabell 1 (2). Når sørasiater flytter til vestlige land øker diabetesprevalensen enda mer, slik at sørasiatiske innvandrere til Vesten har inntil 4 ganger høyere diabetesforekomst enn vestlige. I et materiale innhentet i Oslo i 2000-2002, fra Mosjon på Romsås og Osloundersøkelsen, på kvinner og menn 30-61 år, fant man faktisk en aldersjustert diabetesprevalens hos pakistanske kvinner på 26,4 %, pakistanske menn 20,0 %, Sri Lankiske kvinner 22,5 % og Sri Lankiske menn 20,7 %. Til sammenligning hadde 2,7 % av norske kvinner og 6,4 % av norske menn i disse studiene diabetes (4). Resultater fra norske studier viser at Sørasiater får diabetes ved lavere BMI, enn vestlige, og opptil 10 til 15 år tidligere. Dette samsvarer med funn fra andre vestlige land, som England. 4

Sørasiater har også en svært høy forekomst av koronarsykdom, med omtrent dobbelt så høy risiko som europeere. Dødeligheten av hjerte- karsykdom stiger nå raskt i sørasiatiske land (5). Faktorer som spesielt øker risiko for koronarsykdom hos sørasiater er vist å være lavt inntak av frukt og grønnsaker, røyking, alkohol, psykososiale faktorer, stillesittende livsstil, hypertensjon, dyslipidemi, abdominal fedme og diabetes. På samme måte som ved diabetes får sørasiater også tidligere hjerte-karsykdom, med gjennomsnittlig alder for akutt hjerteinfarkt på 47-60 år. Det er her også forskjell mellom landsbygda og byene, spesielt når det gjelder dødelighet. Bystrøk har høyere forekomst av kardiovaskulær sykdom, mens kardiovaskulær dødelighet er høyere på landsbygda. Sørasiater som har emigrert til vestlige land øker sin risiko for diabetes og hjerte-karsykdom ytterligere. (5) De ser ut til å ha omtrent dobbelt så høy risiko for hjerte-karsykdom som europeere og fem ganger høyere risiko enn f.eks. kinesere. Dette gjenfinnes også i Norge, i en registerstudie fra 2015, basert på CVDNOR registeret (3). Sørasiater hadde også der høyest forekomst av akutt hjerteinfarkt blant alle etnisiteter, 2 ganger høyere enn nordmenn både blant kvinner og menn. Endring av kosthold til mer vestlig innhold, med økt inntak av raske karbohydrater og fett bidrar til den økte risikoen sammen med mer stillesitting. Psykisk stress forbundet med migrasjon, og lav sosioøkonomisk status spiller nok også en rolle. Sannsynligvis foreligger det også en iboende øket risiko i form av øket tendens til abdominal, visceral fedme hos sørasiater. Tabell 1: Estimert aldersjustert diabetesprevalens i 2015 LAND BYSTRØK LANDSBYGDA Sør-Asia Afrika Midtøsten Norge Bangladesh 11,3 % 6,7 % India 13,6 % 7,2 % Pakistan 9,5 % 7,3 % Sri Lanka 14,9 % 6,4 % Eritrea 10,3 % 1,7 % Somalia 10,3 % 1,7 % Afghanistan 10,8 % 8,1 % Iran 10,8 % 8,1 % Irak 10,9 % 5,7 % Syria 8,9 % 6,9 % Tyrkia 13,6 % 10,9 % 6,2 % 5,1 % * Kilde: IDF Diabetes Atlas 2015 5

Afrika: Prevalenstall for både diabetes og hjertekarsykdom fra afrikanske land er beheftet med enda mer usikkerhet enn sørasiatiske tall. Hvis vi nå konsentrerer oss om Somalia og Eritrea, som er de største afrikanske innvandrergruppene til Norge, er diabetesforekomst både i byer og på landsbygda i hjemlandene kun grovt estimert på bakgrunn av tall fra naboland med tilsvarende etnisiteter, språk, geografiske og økonomiske forhold. Derfor er prevalenstall for Somalia og Eritrea like (Tabell 1). Afrikanske land har den største andelen udiagnostiserte diabetestilfeller i verden. Forekomst av diabetes hos somaliske og eritreiske innvandrere til Norge er også relativt ukjent, men vi antar at den er noe høyere enn hos nordmenn, etter å ha sett på foreløpig upubliserte insidenstall fra Folkehelsa (personlig meddelelse fra H.L. Gulseth). Spesielt forekomsten av nye diabetestilfeller i 40- til 50-års alder er høy. I motsetning til de sørasiatiske innvandrerne har ikke afrikanske innvandrere øket risiko for akutt hjerteinfarkt sammenlignet med nordmenn, i følge CVDNOR registeret (3). Menn av afrikansk herkomst har imidlertid omtrent 2 ganger høyere risiko for slag sammenlignet med norske menn. De fleste tilfeller av diabetes hos innvandrere fra Afrika sør for Sahara er ordinær type 2 diabetes, som i resten av verden. Det er imidlertid viktig å kjenne til de mer spesielle diabetesformene man kan støte på: Såkalt «ketosis prone diabetes» debuterer gjerne med diabetisk ketoacidose slik type 1 diabetes gjør, men man finner ikke autoantistoffer hos pasientene. Etter en initial fase med insulinbehov kan de ofte trenge kun kostregulering eller tablettbehandling i det videre. Malnutrisjonsrelatert diabetes sees i tidlig alder, hos underernærte. Debuterer ofte med uttalt hyperglykemi og oftest også med ketoacidose. Insulinbehovet er gjerne høyt i starten, men avtar også her. Man finner ikke diabetes autoantistoffer ved denne tilstanden heller, men ser av og til forkalkninger i pankreas, hvilket har ført til navnet fibrokalkuløs pankreatisk diabetes. Det er ukjent om underernæringen er årsaken eller en følgetilstand til denne diabetesformen hvor eksokrin pankreassvikt også kan forekomme (6). Midtøsten: De fire landene i Midtøsten med flest innvandrere til Norge er ganske like når det gjelder diabetesprevalens i hjemlandet, omtrent 1,5 ganger høyere enn i Norge (Tabell 1). Andre land i Midtøsten er kjent for å ha svært høy diabetesprevalens, f.eks. Saudi Arabia og Kuwait som begge har aldersjustert diabetesprevalens på 20 % (2). Forekomst av diabetes hos innvandrerne fra Midtøsten til Norge er også relativt ukjent, men må antas å være omtrent som i deres hjemland. Tyrkiske innvandrere i materialet fra Mosjon på Romsås og Oslostudiene viste en ganske lik diabetesforekomst hos menn og kvinner på omtrent 12 % (4), sammenlignbart med forekomst i hjemlandet (Tabell 1). CVDNOR registeret viser en 45 % overhyppighet av akutt hjerteinfarkt hos menn med opprinnelse fra Iran, Irak og Tyrkia, men ikke hos kvinner. Det er ingen forskjell i forekomst av slag sammenlignet med nordmenn. Det er heller ingen åpenbar forskjell i forekomst av hjerte- karsykdom mellom kvinner fra Midtøsten og Norge. Oppsummering: Innvandrerpopulasjonen i Norge er altså mangfoldig, og uensartet, men grupper fra ikke-vestlige land har stort sett til felles en høyere forekomst av type 2 diabetes og hjerte-karsykdom både i sitt hjemland og i innvandrergruppene her i Norge. Vi trenger mer informasjon om hvilke diabetesvarianter disse gruppene lider av, hvordan vi best kan forebygge både diabetes og hjertekarsykdommer og hva slags behandling som er mest effektiv i de ulike innvandrergruppene våre. Referanser (1) Innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre, 1. januar 2017. https://www.ssb.no/befolkning/statistikker/innvbef/aar. (søkt 19.09.17) (2) IDF Diabetes Atlas 2015: http://www.diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html (søkt 19.09.27) (3) Rabanal KS, Selmer RM, Igland J, Tell GS, Meyer HE. Ethnic inequalities in acute myocardial infarction and stroke rates in Norway 1994-2009: a nationwide cohort study (CVDNOR). BMC Public Health. 2012;15:1073. (4) Jenum AK, Diep LM, Holmboe-Ottesen G, Holme IM, Kumar BN, Birkeland KI. Diabetes susceptibility in ethnic minority groups from Turkey, Vietnam, Sri Lanka and Pakistan compared with Norwegians the association with adiposity is strongest for ethnic minority women. BMC Public Health. 2012; Mar 1;12:150. (5) Das A, Ambale-Vankatesh B, Lima JAC, Freedman JE, Spahillari A, Das R, Das S, Shah RV, Murthy VL. Cardiometabolic disease in South Asians: A global health concern in an expanding population. Nutrition Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2015; 27,32-40. (6) Gill GV, Mbanya JC, Ramaiya KL, Tesfaye S. A sub-saharan African perspective of diabetes. Diabetologia. 2009;Jan;52(1):8-16. 6

DR AMIR TAUQIR CHAUDHARY Spesialist Allmennmedisin (Specialist in Family medicine) Stovner legesenter / Overlege KAD Aker Legevakt Forebygging av hjerte-karsykdom hos personer med diabetes og etnisk minoritetsbakgrunn Diabetesbehandling er utfordrende. Den handler ikke bare om medisiner, men har mange aspekter og det er viktig å huske at en diabetespasient har mange andre sider enn bare diagnosen diabetes. Pasientpopulasjonen i Norge har et stort spenn i form av etnisitet, kulturell bakgrunn, sosioøkonomisk status, utdanning og religiøs tilknytning som krever en mangefasettert tilnærming til diabetesbehandlingen. De siste 40 årene har immigrasjon fra Asia, Afrika og Midtøsten økt betydelig. Mange kommuner som tidligere ikke hadde multikulturell befolkning, har det nå. Spesielt verdt å nevne er Oslos østlige bydeler hvor det i dag er opp til 50 % med etnisk minoritetsbakgrunn. Diabetesbehandling av pasienter med etnisk minoritetsbakgrunn. Målet med god diabetesomsorg, behandling og oppfølging er å forhindre symptomer fra hyperglykemi og å forebygge mikro- og makrovaskulære senkomplikasjoner. Blant de mikrovaskulære komplikasjonene er retinopati, nevropati og nefropati, mens de makrovaskulære omfatter hjerteinfarkt, hjerneinfarkt og perifer karsykdom. Behandling av, og behandlingsretningslinjer for, diabetes hos personer med etnisk minoritetsbakgrunn er i utgangspunktet lik behandling og forebygging hos pasienter med etnisk norsk bakgrunn, men der foreligger noen praktiske utfordringer som man bør ta med i betraktning i møtet med pasienten. Sammenliknet med etnisk norske pasienter er følgende elementer av betydning: Etniske minoriteter har høyere forekomst av diabetes type 2 (se figur 1) Etniske minoriteter får sin diabetes type 2 diagnose ved gjennomsnittlig 8-15 år lavere alder Etniske minoriteter har dårligere glykemisk kontroll til tross for at glukossenkende medisiner ikke skrives ut i mindre grad til denne gruppen Etniske minoriteter har høyere forekomst av hjerte-karsykdommer 7

Figur 1: Prevalens av selvrapportert diabetes i % med 95% Cl i ulike etniske grupper (1). 20 Age- and gender-standardized prevalence of diabetes (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Ref p<0.001 p<0.001 p=0.132 p<0.001 p<0.001 0 Norway Sri Lanka Pakistan Iran Vietnam Turkey (Med tillatelse fra forfatteren) Figur 2: Prevalens av hjerte-karsykdom i % med 95% Cl i ulike etniske grupper (1). 8

Disse utfordringene er knyttet til flere aspekt, bla språk/kommunikasjonsproblemer, lav utdanning som gjør det vanskeligere å forstå budskap og formidle informasjon, kultur og religion som påvirker tilnærming til behandling og komplikasjoner, og mattradisjoner som har meget stor påvirkning på hvor godt diabetesbehandlingen fungerer. Innen mange kulturer, f eks asiatisk og fra Midtøsten, er kostholdet og måltidene noe annerledes enn i norsk kultur: karbohydratinntaket er høyt og måltidene ofte store. Dette gjør det krevende for diabetespasienter å holde et stabilt blodsukker. Videre kan Hba1c som nå er blitt standardverktøyet for diagnose av diabetes, påvirkes av faktorer som innvandrerpasientgrupper har større forekomst av som jernmangel, hemoglobinopatier, spesifikke anemier, jern-og B12-behandling. Risiko for hjerte-karsykdom ved type 2-diabetes. Til tross for bedre behandling, er hjerte-karsykdommer fortsatt den vanligste dødsårsaken blant voksne med diabetes type 2 og 50 % av dødsfallene kan tilskrives hjertekarsykdommer (2). Personer med diabetes og etnisk minoritetsbakgrunn, og da spesielt fra Sørøst Asia, har en ytterligere økt risiko for hjertekarsykdom (3). Forekomsten av hjerneslag er spesielt høy hos personer av afrikansk herkomst. Dette reflekteres i de nye retningslinjene som anbefaler bruk av risikokalkulatoren NORRISK 2 i beregningen av risiko for hjerte-kar-hendelser (4). NORRISK2 angir en multiplikasjonsfaktor på 1.5 ved sørasiatisk opprinnelse (5). Blant innvandrere i Europa med afrikansk opprinnelse forekommer videre hypertensjon inntil 3 4 ganger så ofte som i befolkningen generelt, og forekomsten av lipidforstyrrelser er også ulikt fordelt mellom disse gruppene. I en norsk studie undersøkte man forekomsten av hjerte-karsykdommer hos personer med og uten diabetes i seks etniske grupper i Oslo (1). Studien omfattet 17 854 mennesker i alderen 30 61 år, som deltok i helseundersøkelsene i Oslo i perioden 2000 03. Deltakerne svarte på et spørreskjema, gjennomgikk klinisk undersøkelse og blodprøvetaking. Hjerte-karsykdom omfattet selvrapportert angina pectoris, hjerteinfarkt og slag. Deltakerne ble inndelt etter fødeland: Norge (n = 13 967), Sri Lanka (n = 1 129), Pakistan (n = 859), Iran (n = 695), Vietnam (n = 658) og Tyrkia (n = 548). Prevalensen av selvrapportert hjerte-karsykdom var 2,9 % for dem født i Norge og 5,8 8,2 % for de andre gruppene, justert for alder og kjønn (figur 2). Prevalensen av selvrapportert diabetes var henholdsvis 1,8 % og 3 15 %. Av dem med diabetes rapporterte henholdsvis 12,6 % og 15,3 % hjertekarsykdom. Oddsratio for hjerte-karsykdom i innvandrergruppene forble høyere enn i den norske gruppen etter justering for alder, kjønn og sosioøkonomisk status. Interessant var det også at mens norske kvinner hadde signifikant lavere oddsratio for hjerte-karsykdom enn norske menn, var den tilsvarende kjønnsforskjellen mindre i innvandrergruppene. Denne studien tyder på at også innvandrergrupper i Norge har utfordringer hva gjelder behandling av diabetes og hjerte-karsykdom, og at det forebyggende arbeid mot diabetes og hjerte-karsykdom denne populasjonen må styrkes. Forebygging av hjerte-karsykdom hos diabetespasienter generelt. De nye nasjonale retningslinjene for behandling av diabetes er like uavhengig av etnisitet, men enkelte presiseringer er gjort for etniske minoritetsgrupper. I boks 1 angis de generelle anbefalingene for primærprofylakse for hjerte-karsykdom i følge nye norske retningslinjer for diabetesbehandling (4). Spesielle hensyn i behandlingen av innvandrere med diabetes for å forebygge hjerte-karsykdom. Som allerede nevnt er det flere forhold som kan gjøre behandlingen utfordrende, blant annet liten kultur for fysisk aktivitet, et kosthold med overvekt av karbohydrater og fett, store måltider og overvekt. Disse livsstilsfaktorene sammen med en kjent noe dårligere etterlevelse av råd om livsstilsendringer og medikamentell behandling, gjør det enda viktigere med tidlig fokus på forebygging av hjerte-karkomplikasjoner hos personer med diabetes og minoritets- 9

Boks 1: Generelle anbefalinger for primærprofylakse for hjerte-karsykdom (4). Det anbefales å gi statinbehandling til alle personer med diabetes i alderen 40-80 år uten kjent kardiovaskulær sykdom hvis LDL-kolesterol overstiger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy. Det anbefales atorvastatin 20 mg som førstevalg eller eventuelt simvastatin 40 mg som startdose til personer med diabetes type 1 eller type 2. Statinbehandling bør også vurderes til pasienter < 40 år med ekstra høy risiko (se risikogrupper under). Følgende risikogrupper < 40 år som er særlig aktuelle å vurdere for statinbehandling: Diabetes type 1 med alder 10-40 år som har høy LDL-kolesterol og/eller mikrovaskulære komplikasjoner Enkelte etniske grupper (personer fra Sør-Asia) Ved etablert mikrovaskulær sykdom (type 1 og type 2) Ved diabetes type 2 med høy kardiovaskulær risiko bakgrunn. Tettere oppfølging og eventuelt tidlig start med statiner i samråd med pasienten er nødvendig. Det er også viktig å huske at responsen på medisiner som β-blokkere, ACE-hemmere og ulike statiner er ulik, for eksempel kan statindosene hos asiater ofte halveres i forhold til dosen til kaukasiere, og ACE-hemmere anbefales ikke som monoterapi ved hypertensjon hos personer av afrikansk herkomst. Ulikhetene skyldes blant annet ulik genetisk disposisjon (3). Hos pasienter av afrikansk og asiatisk opprinnelse bør derfor den medikamentelle behandlingen startes opp med noe lavere doser og forsiktig økes inntil ønsket effekt er oppnådd. Videre bør personer av afrikansk herkomst med hypertensjon få kombinasjonsbehandling, ente med ACE-hemmer og kalsiumblokker eller med ACE-hemmer og et tiazid (3). Konklusjon. Personer med etnisk minoritetsbakgrunn har økt risiko for både type 2 diabetes og hjerte-karsykdom. Retningslinjer for behandling av diabetes og forebygging av hjerte-karkomplikasjoner er lik for etniske nordmenn og etniske minoritetsgrupper, men det er noen kulturelt betingede faktorer som har innvirkning på behandlingen og derfor må tas med i betraktning. Referanser (1) Tran AT, Straand J, Diep LM, Meyer HE, Birkeland KI, Jenum AK. Cardiovascular disease by diabetes status in five ethnic minority groups compared to ethnic Norwegians. BMC public health. 2011;11:554. (2) Di Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D, Willeit P, Butterworth AS, Bansal N, et al. Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. Jama. 2015;314(1):52-60. (3) Aambo A, Klemsdal TO. Cardiovascular disease and diabetes in patients with African or Asian background. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017;137(22). (4) Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016): https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes. (5) Selmer R, Igland J, Ariansen I, Tverdal A, Njolstad I, Furu K, et al. NORRISK 2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. European journal of preventive cardiology. 2017;24(7):773-82. 10

Tema i neste DIAMANT: Kombinasjonsbehandling og hypoglykemier ved type 2 diabetes 11

Skriftserien DIAMANT utgis av Boehringer Ingelheim og er beregnet på helsepersonell. Boehringer Ingelheim Norway KS Drengsrudbekken 8, 1383 Asker +47 66 76 13 00 t2c.osl@boehringer-ingelheim.com www.diamant.bi