Aortaaneurismer Linn Å. Nyrønning Karkirurgisk avdeling St. Olavs Hospital Kurs i aortoiliacal kirurgi 06.11.17 1
Aortaaneurismer Definisjoner Typer Patogenese Epidemiologi Klinikk og symptomer Medisinsk behandling Screening (Relaterte tilstander) Disseksjon Aneurismer i thorakal aorta 2
Definisjoner aortaaneurisme Lokalisert, irreversibel og permanent dilatasjon av alle vegglag i aorta Sakalihasan (2005) 3
4 Typer aortaaneurismer
Typer abdominale aortaaneurismer (AAA) Suprarenale Pararenale Juxtarenale Infrarenale (95 %) 40 % involverer iliacakarene 5
AAA etiologi Ukjent Multifaktoriell Risikofaktorer Røyking, alder, mannlig kjønn, arv, annen CVD Hypertensjon? Beskyttende faktorer Diabetes? Kvinnelig kjønn? Østrogen? Forsdahl et al. (2009) Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysms 6
Patogenese AAA Tap av veggstyrke i aorta Degradering av aortaveggen Svikt i arterieveggreparasjonen 3 hovedmekanismer Proteolyse Kronisk inflammasjon Tap av glatte muskelceller Sakalihasan (2005) 7
Patofysiologi Toczek (2016) Circ Cardiovasc Imaging. 8
AAA vekst og rupturrisiko Barras (2000) 9
Definisjon AAA 50 % økning av normal aortadiameter > 3 cm? Indre vs. ytre diameter? Kroppsoverflate? Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. J Vasc Surg. 1991;13(3):452 10
Definisjon AAA 50 % økning av normal aortadiameter > 3 cm? Indre vs. ytre diameter? Kroppsoverflate? Def. AAA problematisk?? Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. J Vasc Surg. 1991;13(3):452 11
ESVS, AAA Guidelines (2011) Steinberg et al. (1966), McGregor et. At (1975), Wanhainen et al (2008), Sterpetti et al (1987), Collin et al (1988), Sonesson et al (1994) 12
Wanhainen (2008) 13
Definisjon av AAA og prevalens Wanhainen (2008) 14
15 AAA def., Aortic size index (ASI)
Epidemiologi AAA Insidens: 0.4-0.67 % Prevalens 4-9 % Aldersavhengig Menn > kvinner 16
AAA epidemiologi Screeningstudier AAA Guidelines ESVS Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 17
18 AAA prevalens, synkende?
The rise and fall of AAA Lederle (2011) 19
Reduksjon i AAA operasjoner? NORKAR årsrapport, 2015 20
AAA forekomst i Norge Få studier Tromsø-studien R-AAA forekomst Brattheim, 2011: Regional disparities in incidence, handling and outcomes of patients with symptomatic and ruptured abdominal aortic aneurysms in Norway. Reite, 2015: Epidemiology of ruptured abdominal aortic aneurysms in a well-defined Norwegian population with trends in incidence, intervention rate, and mortality. J Vasc Surg 2015. 21
22 Screening (WHO- kriterier)
AAA «velegnet» for screening Fordeler Tidlig deteksjon av asymptomatisk AAA Potensielt høy dødelighet ved ruptur Ulemper «Tikkende bombe i magen» Mange vil ikke trenge behandling ila. livet Store samfunnskostnader Collin et al. (1988) Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years. Lancet. 23
AAA screeningstudier, 90-tallet 40 % reduksjon i AAA mortalitet blant eldre menn (Cochrane, 2007) Kostnadseffektivt ved AAA-prevalens ned til 4 % Implementering i stor grad i både Europa og USA 24
Screening og endret AAA epidemiologi AAA mortalitet Røykeslutt Bedre medisinsk behandling? Økning i EVAR Svensjø (2014) Eur J Vasc Endovasc Surg 25
AAA screening cost effective? Svensjø et al, 2014 26
Screening for AAA hos menn AAA prevalens faller, men screening hos menn over 65 år Reduserer AAA mortalitet Er kostnadseffektivt EVAR Langtidsoverlevelse Targeted screening i fremtiden? 27
Screening for AAA hos kvinner? AAA 4-6 ganger sjeldnere enn hos menn 0.4-1 %? R-AAA 4-6 ganger hyppigere enn hos menn! AAA hos kvinner generelt Eldre Større komorbiditet Mindre egnet for EVAR? 28
AAA screening hos kvinner Ingen entydige anbefalinger Ingen egne studier ESVS (2011) USA US Preventive Services Task Force (2005): Ikke screene kvinner SVS: Selektiv screening Røykere over 65 år med familiehistorie 29
Klinisk presentasjon Asymptomatisk Tilfeldig påvist Symptomatiske, ikke rumperte KLASSISK TRIADE Mage/ryggsmerter Hypotensjon Palpabel oppfylning Symptomatiske, rumperte 70-80 % ikke-erkjente AAA DD: Nyrestein? Divertikulitt? GI-blødning? Iskemisk tarm? Henvisende diagnose hos 30% av pasienter med R-AAA 30
Diagnostikk Anamnese < 50 % av AAA er palpable Klinisk undersøkelse Obs! Andre aneurismer Blodprøver? Kartlegge risikoprofil Inflammatorisk AAA? Revmatolog (IgG 4) Bildediagnostikk: UL/CT/MR Evt PET 31
AAA-utredningprosedyre St Olavs Hospital Informasjonsskriv til fastleger Årlige kontroller med UL opp til 4 cm 6-måneders kontroller til «rundt» 5 cm eller like under for kvinner Diameter på 5 cm Bestille CT aorta + henvise til karkirurgisk poliklinikk 32
Medisinsk behandling av AAA Forhindre utvikling av AAA? Forhindre vekst av AAA? Forhindre ruptur av AAA? 33
Medisinsk behandling av AAA Hemme proteolyse Hemme inflammasjon Hemme celledød Platehemmere Immunmodulerende ACE/AT2-hemmere Kalsiumblokkere Antibiotika 34
Medisinsk behandling av AAA Redusere kardiovaskulær risiko (mortalitet og morbiditet) Konservativ og kirurgisk behandling Røykeslutt Statiner Platehemmere: ASA Xarelto? Antihypertensiva AAA Guidelines ESVS Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 35
AAA genetikk, HOT TOPIC Jones et al (2016) Meta-Analysis of Genome-Wide Association Studies for Abdominal Aortic Aneurysm Identifies Four New Disease-Specific Risk Loci. Circulation 36
AAA genetikk Uavklart Uoversiktelig 37
Assosierte tilstander Aortadisseksjoner TAA God oversiktsartikkel (BMJ, 2014) 38
39 Takk for oppmerksomheten!