Betydningen av tidlig intervensjon for utsatte spedbarnsfamilier

Betydningen av tidlig intervensjon for utsatte spedbarnsfamilier Kari Slinning, Dr.psychol/ forsker Nasjonal kompetansenettverk for sped-og småbarns psykiske helse, R-bup Helse Øst og Sør, og Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Divisjon for psykisk helse

Hvem er de utsatte spedbarnsfamiliene? Regjeringen: Barn av psykisk syke og/el. Rusavhengige foreldre Ca. 130 000 familier i Norge der foreldre har psykiske vansker og/eller rusproblemer (ref. S. Brustad). 15 000 barn har foreldre som er innlagt p.g.a. psykiske lidelser. Ukjent hvor mange barn som har foreldre som er innlagt for rusavhengighet Ukjent hvor mange sped-og småbarn som er involvert Internasjonale epidem.studier tyder påp like høye h prevalenstall av psykiske lidelser i den yngste aldersgruppen, men de fanges i liten grad opp!

Rusavhengighet Ofte en markør r for psykiske vansker og kaotisk livsstil Høy komorbiditet med depresjon (50-90%) Både livsstilen og de psykiske problemene medvirker til en lite optimal omsorgssituasjon for barnet: mangel påp struktur og rutiner gjør r at hverdagen er lite forutsigbar og skaper uttrygghet hos små barn Samspillet preget av svært varierende grad av sensitivitet hos den voksne; veksling mellom for påtrengende p og for tilbaketrukket

Depresjon i forbindelse med fødself 5-15% av barselkvinner har til enhver tid tegn påp depresjon, dvs. 3-93 9 000 kvinner årlig. Like mange spedbarn er involvert! Depresjon hos mor er relatert til langvarige negative effekter påp barnets sosio-emosjonelle emosjonelle, språklige og kognitive utvikling

Stigmatisering Depresjon og andre psykiske lidelser er forbundet med mye Skam Mindreverdsfølelse Redsel for aldri å bli bra Redd for å skade barnet både b følelsesmessig f og fysisk Redd for å bli fratatt barnet NB! Det kreves takt og empati å oppdage det skjulte

Sentral kunnskap Spedbarnets medfødte dte sosiale kompetanse Mødres psykiske og fysiske helse i svangerskapet har betydning for det nyfødte barnets helse og tidlige tilknytning Sped-og småbarns tidlige erfaringer har stor betydning for hjernens endelige utvikling Tidlig inntreden av problemer har høy h y sammenheng med vansker påp senere alderstrinn når n r risikofaktorene er mange og stabile over tid I familier der både b foreldre og barn er sårbare s er risikoen størst for en uheldig utvikling, og det er i særlig s overfor disse familiene det er behov for tidlig intervensjon Sårbare sped-og småbarn krever spesielt tilrettelagt omsorg for å sikre en optimal utvikling

Det sosiale spedbarnet Synet påp spedbarnet har endret seg fundamentalt gjennom de siste 30 år. Spesielt har spedbarnsforskningen gitt oss ny viten om spedbarnets kapasiteter og det tidlige samspillet.

Sansekapasitet og sansepreferansene til nyfødte gjør r dem i stand til å respondere påp sosial interaksjon helt fra begynnelsen av (enkel imitering som åpne munnen, rekke ut tungen) Spedbarnet er selektivt og interagerende i forhold til omgivelsene omgivelsene (preferanse for mors stemme og lukter som vises ved orientering i retning av og igangsetter lydopptak av mors stemme ved å snu seg i riktig retning, suging påp smokk for å høre mors stemme) Identifisering av speilnevroner erstatter tidligere oppfatninger av spedbarn som asosiale og egosentriske vesener og bekrefter at de er biologisk forberedt og motivert for interpersonlig kommunikasjon og alter-sentrisk deltakelse (Bråten, 1998; Trewarthen,, 1998).

There is no such thing as a baby (Winnicot Winnicot,, 1965) Klienten er en relasjon; en dyade/triade Selv om spedbarnsforskningen har vist at spedbarn er sosialt kompetente individer, er det likevel viktig å understreke at de er fullstendig avhengige av emosjonelt tilgjengelige (sensitive og responsive) ) omsorgspersoner for at utviklingen skal forløpe normalt (Bowlby; Biringen et al., 2005) Kvaliteten påp det tidlige samspillet mellom barnet og dets nærmeste omsorgsperson er derfor av stor betydning for den psykososiale, språklige og kognitive utviklingen. Mange forhold kan påvirke p kvaliteten. Ved dårlig d kvalitet er det avgjørende at barnet har daglig tilgang påp annen omsorgsperson som kan kompensere og gi korrigerende relasjonserfaringer aringer

Mødres psykiske helse Depresjon etter fødsel f (ml. 5-15%) 5 er spesielt fremhevet som risikofaktor for barns utvikling, men ikke diagnosen alene som avgjør r betydningen for barnet (NB!RUS) Alvorlighetsgrad Varighet (hvordan sykdommen utvikler seg under graviditeten og etter fødsel) f Barnets alder Komorbiditet (eks. rusavhengighet og personlighetsfortyrrelse) NB! I hvilken grad depresjonen/rusavhengigheten påvirker p sensitiviteten overfor barnet (Campbell( Campbell,, 2004)

Videoanalyser av mor-barn interaksjon Deprimerte mødres m atferd: Ser, berører rer og prater mindre med spedbarnet Responderer langsommere og mindre kontingent påp barnet Færre positive og flere negative ansiktsuttrykk i møtet med spedbarnet Tendens til å oppfatte barnet mer negativt Veksler mellom å være for påtrengendep og for tilbaketrukken,, gir uforutsigbarhet for barnet (samme hos rusavhengige)

Spedbarn av deprimerte mødrem Pludrer mindre Mindre uttrykksfulle (begrenset affektivt repertoir) Mindre fokusert oppmerksomhet Svak blikkontakt Protesterer oftere/irritable Generelt lavt aktivitetsnivå

Risikofaktorer: Depresjon tidligere i livet og i graviditeten Negative livshendelser (alvorlig sykdom, død, d d, skilsmisse, økonomiske problemer, arbeidsløshet) shet) Dårlig forhold til partner Lav sosial støtte tte ( It takes a village to raise a child ) Førstegangsfødende Forhold ved barnet (sykdom, vanskelig temperament, prematuritet)

Mødres egen tilknytningshistorie En viktig bidragsfaktor til hvordan en mor tar hånd om sitt barn er hvordan hun selv ble tatt hånd om som liten. Forskning over generasjoner har demonstrert signifikante samsvar mellom mødres arbeidsmodeller av deres egne relasjoner og deres barns tilknytningsmønster nster (Fonagy( et al., 1994).

Barnefar/partners betydning Partneren kan influere påp utviklingen av mødres psykiske helse og han vil kunne ha en effekt påp barnets utvikling, enten direkte gjennom sin relasjon til barnet (Rachmani( Rachmani,, 2005), eller indirekte via sin relasjon med barnets mor. Her vil også familiestruktur være av betydning, spesielt hvilken plass faren har i familien (familiens overhode eller lettmatros.

Sosiale belastningsfaktorer Øker sannsynligheten for mødres m psykiske lidelser/depresjon/rus forverrer negative foreldre-barn interaksjoner direkte innvirkning påp barnets fungering Fattigdom direkte forbundet med depressive symptomer hos foreldre konflikter mellom foreldre mer negative foreldre interaksjoner med barna økning i emosjonelle og atferdsmessige problemer hos barn negativ innvirkning påp deres akademiske prestasjoner.

Skovgaards undersøkelse av 1 ½ åringer Psykososiale belastninger og forstyrrelser i foreldre-barn relasjonen fremkom som betydelige risiko-mekanismer til psykopatologi hos spedbarna. Lav utdanning Dårlig økonomi/bolig Psykiske lidelser hos foreldre Lovbrudd blant foreldre Foreldre fra oppløste barndomshjem Skilsmisse Unge foreldre Uplanlagt graviditet Alene foreldre Mangel påp sosial støtte tte Lav mestringsevne Forstyrrelser i foreldre-barn relasjonen Psykopatologi hos barnet

Faktorer ved barnet Hvordan barnets utfall blir vil i noen grad avhenge av barnets medfødte dte karakteristika Kjønn; ; kjønnsforskjeller i barns sårbarhet s til miljømessige messige belastninger, obs. Gutter! Barnets temperament kan ha en innvirkning påp foreldrene og omgivelsene forøvrig (negativ emosjonalitet vs. Positiv)

En transaksjonell forståelse Utvikling er en prosess hvor barnet endres i samspill med sine omgivelser over tid, samtidig som barnet med sine individuelle karakteristika også påvirker og endrer sine omgivelser (Sameroff,, 2000).

Risikofaktorer og individuell sårbarhets Begrepet risikofaktor uttrykker at det er en viss sannsynlighet for utviklingsproblemer hvis denne faktoren er til stede Eks. påp Biomedisinsk risiko: : prematuritet, prenatal eksponering for rusmidler, røyk r og stress Hvorvidt et barn i biomedisinsk risiko utvikler vansker vil avhenge av forekomst og antall av stressorer i miljøet rundt barnet, -disse vil i sin tur påvirker p samspillet mellom omsorgsgiver og barn påp en negativ måtem

Risikofaktorer i graviditet Psykiske vansker like vanlig i graviditet (angst og depresjon!). Kvinner som opplever psykiske vansker under graviditet har ofte mer risikopreget atferd både b for egen del og for fosterets; Manglende oppfølging av svangerskapskontroller Dårlig ernæring ring Røyking Rus og/eller medikamentbruk Økt risiko Svangerskaps-og fødselskomplikasjoner Prematur fødsel, f lav fødselsvekt f og hodeomkrets FASD Tidlige regulerinsgforstyrrelser (NAS) Senere sosioemosjonelle,, atferdsrelaterte og kognitive vansker FAS

Prenatal stress og svangerskapsutfall Øket risiko for prematur fødsel f lav fødselsvekt, f SGA spesielt utslagsgivende ved stress i siste trimester Mulig årsak: forstyrrelser i blodstrømmen til barnet gjennom forringet sirkulasjon.

Prenatal stress er assosiert med reguleringsvansker i sped-og småbarnsalderen og atferdsproblemer i førskolealderf Unnvikende blikkontakt Forstyrret søvnrytmes Lett irritabel Svak evne til å roe seg ved egen hjelp høyt aktivitetsnivå problemer med tilpasning til nye situasjoner og personer Nedsatt oppmerksomhet-og og konsentrasjonsevne (Di Pietro et al., 1996; Gutterling et al., 2002; Glover & O Connor, 2002;, 2002;Huizink, 2000).

Tre sentrale forhold vi må ha i mente 1. Det er først når flere risikofaktorer opptrer samtidig at barn flest utvikler mer varige problemer,- antallet og ikke type det avgjørende (kumulativ risiko, >3-4) 2. Barn har høy risiko for langvarige psykiske vansker når oppvekstmiljøet er konstant dårlig 3. Når barna er små, synes de negative helseeffektene av et dårlig oppvekstmiljø primært å påvirke barna gjennom den påvirkningen de samme faktorene har på mødrenes psykiske helse

Hjernen i kontinuerlig utvikling og påvirkbar p av ytre omstendigheter både b i og etter fosterstadiet

Tidlig samspill og nervesystemets utvikling Spedbarnets erfaringer med det sosioemosjonelle miljøet påvirker utviklingen av hjernen og legger grunnlaget for individets fungering også senere i livet. Hjernens utvikling fortsetter også etter fosterstadiet, og spesielt de to-tre tre første leveårene finner det sted en stadig oppkobling og dannelse av synapser. Samtidig en utvelgelse av synapseforbindelser,- dvs. de som ikke blir aktivert, blir utsatt for en tynningsprosess (eks. Romania-studiene, lavere IQ forbundet med lengre deprivasjonsperioder, Rutter et al.) a Nevronale grupper av celler som ofte eller intenst stimuleres gjennom miljøets innvirkning blir selektivt forsterket slik at de inngår r i cortikale nettverk,- både positive og negative. Eks. alvorlige psykologiske traumer, fysisk mishandling av barn i de første f leveår r kan føre f til feil oppkobling av nerveforbindelser i hjernen (Schore( Schore,, 1994)

Forts. Om hjernen Sped-og småbarnsalder er altså en viktig formingsperiode for utvikling av hjernens synaptiske nettverk og i denne perioden legges det til grunn utviklingsveier som kan være v vanskelige å endre senere Av disse grunner er den tidlige utviklingsperioden av sås stor betydning både b for forebygging av senere vansker og for igangsetting av tidlige tiltak som kan forhindre at begynnende avvik får f r utvikle seg til mer alvorlige former for psykopatologi

1. Psykisk helse i forbindelse med fødsel 2. The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) 3. St Støtte tte og behandling ved depresjon i barseltiden

Barselperioden er en risikoperiode for kvinners psykiske helse Depressive plager og lidelser er vanlig i denne livsfasen Kvinner med depresjon fanges i liten grad opp Bryter med forestillingen om morslykken

Hvordan forebygge? Svangerskapsomsorgen må ha mer fokus på kvinners psykiske helse og belastningsforhold som kan ha betydning for helse og trivsel Tilby støttesamtaler, evt. psykoterapi til gravide avhengig av alvorlighetsgrad Inkludere partner Tilby tettere oppfølging enn vanlig etter fødsel Tilrettelegge for varierte støtte/behandlingstilbud avhengig av problematikk Nettverksbygging

Betydningen av å intervenere tidlig i graviditet Tilknytning mellom mor og barn (foreldre og barn) starter i graviditet, og har betydning for en positiv tilknytningsprosess også etter fødsel f Flere studier viser likeens til at kvinner som av ulike grunner ikke forholder seg følelsesmessig f til barnet i magen bruker vesentlig lenger tid påp å utvikle en følelsemessig f tilhørighet med sitt barn etter fødsel f Mindre følelsesmessig f beredskap og tilhørighetsf righetsfølelse overfor spedbarnet innebærer lavere grad av sensitivitet overfor spedbarnet Dette innebærer en risiko for en forstyrret mor-barn interaksjon, vanskelig tilknytning, svak evne til selvregulering og negativ selvoppfatning

Psykoterapi med den gravide barnet i fokus Hovedmål l er å hjelpe mor til å etablere en relasjon til barnet i magen Arbeider med den prenatale tilknytningen Reflekterende funksjon og mentalisering Spør r med affekt, og man får f r affektive svar Begynner å skape bilder i hodet av barnet, fantasier Tilskriver barnet intensjonalitet i magen, slik får f r det en individualitet

Fordeler ved å gi terapeutisk tilbud til gravide Forberedelse til fødsel; f FåF et godt første f møte m med barnet Redusere depresjon, angst, stress og rusmisbruk under graviditet Betydning for barnets Fødselsvekt Reguleringsevne i neonatalperioden Videre utvikling

Tilbud til sped-og småbarnsfamilier Babies can t wait (Selma Fraiberg (1980) Sentral målsetting: m styrking av foreldreansvar og foreldre- kompetanse Eksempler påp hjelpetiltak påp ulike nivå: Homestart (paraprofesjonelle hjelpere, sosial støtte) tte) Barselgrupper ledet av helsesøster/klinisk ster/klinisk sosionom/psykolog Marte Meo (samspillsbehandling) Wait, watch and Wonder (Psykoterapi med barnet i sentrum) Samspillsbehandling med familier i grupper Foreldre-barn psykoterapi Psykoterapi med mor eller far alene Circle og security

Målsetting: fange opp kvinner med stress og psykiske belastninger tidlig i graviditeten redusere den psykiske smerten og det psykiske stresset de opplever hjelpe kvinnen til å forholde seg følelsesmessig til barnet i magen og opparbeide et positivt forhold til det kommende barnet Fedre bør r trekkes inn i det terapeutiske arbeidet både b når n parforholdet er vanskelig og skaper stress, men også for å styrke farens følelsesmessige f tilknytning til det kommende barnet om sjansene er store for at han vil være v den primære re omsorgspersonen den første f tiden etter fødself

Konklusjon Det er i de første f leveårene at det finnes størst muligheter for å rette opp en begynnende skjevutvikling Formbarheten hos barn i den første f levetiden er stor og hjernens utvikling er til å begynne med i høy h y grad modifiserbar Nettopp fordi barnets utvikling de første f leveårene er sås rask og modifiserbar, kan man ta utgangspunkt i, og løfte frem, barnets positive utviklingspotensiale og benytte det som en viktig faktor i det terapeutiske arbeidet Foreldre er også spesielt åpne, mottakelige og motiverte for hjelp når n r barnet er lite og de selv er i en start-fase

Forts.konklusjon Selv om spedbarnsalderen er en særlig s sårbar s periode representerer også denne tiden et mulighetenes vindu,- It is a little bit like having God on your side (Selma Fraiberg,, 1980)