EuroADAD Europen Adolesent Assessment Dilogue norsk testversjon Al S. Friedmn, Arlene Terrs & Dvid Öerg 2001 Versjon 1.0 Norsk oversettelse og tilrettelegging 2003 ved Astrid Brndserg-Dhl, Grethe Luritzen & Heid Nøkley Sttens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) Øvre Slottsgte 2, 0157 Oslo Revidert versjon 2007 ved Grethe Luritzen (SIRUS) & Heid Nøkley (Tyrili FoU)
Instruksjoner 1 Fyll ut lle svrruter. Om nødvendig, ruk: X=Vet ikke/husker ikke 2 Spørsmål med fet og understreket nummerering er kritiske spørsmål som skl rukes i lvorlighetsvurderingen. 3 Etter hver del vil det være eget felt for kommentrer. Intervjuers lvorlighetsvurdering 0-1 Ikke prolem/ehov for hjelp 2-3 Lite prolem/ehov for hjelp 4-5 Modert prolem/ehov for hjelp 6-7 Betydelig prolem/ehov for hjelp 8-9 Svært stort prolem/ehov for hjelp Klientens vurderingsskl 0=Ikke prolemer/ehov for hjelp 1=Litt prolemer/ehov for hjelp 2=Gnske mye prolemer/ehov for hjelp 3=Veldig mye prolemer/ehov for hjelp Intervjuers lvorlighetsprofil Klientens prolemskåre 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Fysisk helse Skole Sosilt Fmilie Psykisk helse Kriminlitet Alkohol Nrkotik 3 2 1 0 3 2 1 0 Fysisk helse Skole Sosilt Fmilie Psykisk helse Kriminlitet Alkohol Klientens ehov for hjelp-skåre Nrkotik Side 1
A IDENTIFIKASJON / ADMINISTRASJON AA Klientens initiler AB Fødselsdto (ddmmåå) AC Kjønn 1=Gutt 2=Jente AD Lndskode AE Tiltkskode AF Intervjuers initiler AG Intervjuform 1=Personlig tilstedeværelse 2=Telefon AH Inntksdto (ddmmåå) AI Intervjudto (ddmmåå) AJ Fr hvilken dto regnes siste 30 dger (kover) (ddmmåå) Kommentrer Side 2
B GENERELL INFORMASJON B1 Alder.. B2 Fødelnd (skriv nvn på streken, se håndok for kode)........ Mors fødelnd. Frs fødelnd Spørsmål B3, B4 og B5 omhndler iologiske foreldre eller doptivforeldre B3 Lever moren din? 0=Nei 1=J. Hvis nei, hvor gmmel vr du d hun døde?...... B4 Lever fren din? 0=Nei 1=J. Hvis nei, hvor gmmel vr du d hn døde?..... B5 Bor foreldrene dine smmen nå?.. 1=J 2=Nei, hr ldri odd smmen 3=Nei, smlivsrudd/skilt 4=En forelder død Om smlivsrudd/skilt, hvor gmmel vr du d dette skjedde?..... B6 Hvem hr du hovedskelig odd smmen med: Siste 30 dger... Siste året... Tidligere i livet (lengst periode, ved like lnge kod siste)... 1=Begge foreldrene (iologiske eller doptivforeldre) 2=Mor og stefr/foreldrefigur 3=Bre mor 4=Fr og stemor/foreldrefigur 5=Bre fr 6=Delt omsorg 7=Andre slektninger 8=Fosterfmilie 9=Gruppeolig, f.eks. interntskole/ folkehøgskole el. 10=Kontrollert miljø (institusjon, psykitrisk vd., fengsel) 11=Venner 12=Kjæreste/ektefelle 13=Alene 14=Annet, eskriv... Side 3
Forts. B6 d Hv er din viktigste fmilie/fmiliesetting, eskriv (fmilie A) (se håndok) e Dersom du hr to fmilier/fmiliesettinger som er viktige, eskriv (fmilie B) (se håndok) B7 Hv gjør dine (iologiske/doptiv-) foreldre i dg? Mor. Fr... 1=Areid (heltid eller deltid) 2=Areidsledig 3=Under utdnning 4=Alderspensjon 5=Uføretrygdet 6=Lngtidssykemeldt/midlertidig stønd 7=Hjemmeværende (uten lønn) 8=Foreldrepermisjon (med etling) 9=I fengsel/nnen institusjon 10=Sosilhjelp 11=Annet, eskriv... B8 Hvor mnge søsken hr du? (se håndok)... B9 Hr du egne rn? 0=Nei 1=J... Hvis j, hvor mnge?. B10 Hvor mnge personer or det til smmen hjemme hos dere der du or nå? (før eventuelt inntk i institusjon) B11 Hvor fornøyd er du med dette oforholdet?.. 0=Ikke fornøyd 1=Litt 2=Gnske 3=Veldig B12 Hvor mnge gnger hr du flyttet hittil i livet?.. ntll gnger (med eller uten fmilien din) B13 Hvor mnge gnger hr du rømt hjemmefr? ntll gnger Side 4
B14 Hr du tidligere odd på rnevernsinstitusjon eller rne og ungdomspsykitrisk institusjon? 0=Nei 1=J Hvis j, hvilke: Sted Tidsrom Kommentrer Side 5
C FYSISK HELSE C1 C2 C3 Hvor mnge gnger i løpet v det siste året hr du htt fysiske/medisinske prolemer som hr krevd legehjelp, sykehusesøk eller innleggelse? (eskriv) Hvor mnge gnger i løpet v livet hr du vært innlgt på sykehus (over ntten) for fysisk skde eller sykdom? (eskriv)... Når vr du sist innlgt på sykehus for fysisk skde eller sykdom?.. (mmåå) N=Aldri innlgt C4 Er du ekymret for din egen helse? 0=Nei 1=J (skriv kommentr). C5 Hr du noen gng vært lvorlig syk? 0=Nei 1=J (skriv kommentr)... C6 Hr du noen kroniske fysiske skder eller sykdommer (lngvrige prolemer) som plger deg eller påvirker din livsførsel? 0=Nei 1=J... Hvis j, spesifiser.... C7 Får du i dg reseptelgt medisin fr lege for fysiske plger?. 0=Nei 1=J Hvis j, for hv? Hvis j, tr du denne som foreskrevet? 0=Nei 1=J.. C8 C9 Hvordn vil du edømme din generelle fysiske helse?... 1=Dårlig 3=Br 2=Sånn psse 4=Veldig r Hr du nå, eller tidligere htt, noen v følgende prolemer/vnsker: 0=Nei 1=J Spiseprolemer.. d e f g Tuerkulose (TBC)... Heptitt B... Heptitt C. Seksuelt overførre (kjønns)sykdommer... HIV/AIDS... ADHD / ADD..... Side 6
C10 Hr du noen v følgende helseplger/ekymringer nå: 0=Nei 1=J d e f g h i j k l m Vnsker med tennene (ehov for tnnlege)... Synsprolemer.. Hørselsvnsker... Allergi/stm eller tilkevendende forkjølelse/hoste.... Prolemer med mgen (treg mge eller dirétendens).. Vektprolemer (overvekt eller lv vekt)... Kvlme eller rekningstendenser Tungpustethet eller hjertenk.. Søvnvnsker. Hodepine. Svimmelhet, krmpetendens Underlivsvnsker, menstrusjonsprolemer.. Ryggprolemer eller ndre smertepregete vnsker. C11 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående fysisk helse som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? C12 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd prolemer med fysisk helse?..... Klientens vurderingsskl C13 Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse fysiske prolemene de siste 30 dgene?. 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget C14 Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med disse prolemene?.. 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering C15 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer med fysisk helse?...... Side 7
Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: C16 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J C17 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 8
D SKOLE D1 Hvilken eskrivelse psser est til din skole/reidssitusjon siste 30 dger ( siste 30 dger refererer til den smme perioden som for øvrig i intervjuet, se håndok) 1=Går på skole 2=Er i reid 3=Kvlifiseringsprogrm (ett) 4=Er i ehndling 5=Annen strukturert dgktivitet 6=Får ikke gå på skolen 7=Hr vrutt skolen 8=Annet, eskriv.... Spesifiser (klsse, type, reid, ol.)... D2 Hvor mnge vnlige skoletrinn/klsser hr du vsluttet og estått? ntll år D3 Hr du noen gng gått et skoleår/en klsse om igjen? 0=Nei 1=J D4 D5 D6 D7 Hr du noen gng litt tvunget til midlertidig å forlte skolen på grunn v dårlig oppførsel? 0=Nei 1=J. Hr du noen gng litt tvunget til for godt å forlte skolen på grunn v dårlig oppførsel? 0=Nei 1=J Hvordn vr krkterene dine det siste skoleåret?.. 1=Dårlig/under gjennomsnittet 2=Middels/gjennomsnittelig 3=Br/over gjennomsnittet Hvilke v følgende skoleprolemer psser på deg, nå eller sist du gikk på skolen? 0=Nei 1=J Mislyktes på skolen... d e f g h i j k l Skulket regelmessig.. Lei v skolen.. Fgene er for vnskelige.. Ikke motivert for å gjøre det r. Mistrives på skolen. Prolemer med lærerne Innklt til smtle hos inspektør/rådgiver... Lese/skrivevnsker. Brukt sykdom for å slippe skolen. Skolen oppleves egrensende. Forstyrrer/råker i klssen.. Side 9
Forts. D7 m n Gjør ikke lekser/skolereid... Går/gått i spesilklsse.... D8 D9 Hvor ekymret hr du vært det siste skoleåret over skoleprestsjonene dine? 0=Ikke i det hele ttt 1=Litt 2=Gnske ekymret 3=Veldig ekymret Hvis du hr jo, hvor mnge timer i uk? (hvis ikke jo, kod N)..... For de som går på vnlig skole D10 Hvor mnge dger hr du skulket i løpet v den siste måneden?..... (ntll dger) D11 Ønsker du hjelp med skolereidet? 0=Nei 1=J. For de som ikke går på vnlig skole D12 Når gikk du på skolen sist? (mmåå). D13 Siden du sist gikk på vnlig skole, hvor mnge måneder hr du: (utdyp under komm.) d e Vært i kvlifiseringsprogrm (ett)... Areidet.. Vært i ehndling med skoletilud. Vært i ehndling uten skoletilud.. Htt nnen strukturert dgktivitet..... For de uten strukturert ktivitet D14 Hvor stort prolem er det for deg å ikke h jo, skole eller nnen strukturert dgktivitet? 0=Ikke noe prolem 2=Betydelig prolem 1=Lite prolem 3=Veldig stort prolem for deg... for fmilien din. D15 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående skole/utdnning/reid som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? D16 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd å h prolemer med skole/utdnning/reid?. Side 10
Klientens vurderingsskl D17 Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse prolemene med skole/utdnning/reid de siste 30 dgene?...... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget D18 Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med disse prolemene?.. 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering D19 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til skole/utdnning/reid?............ Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: D20 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J D21 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 11
E SOSIALT E1 E2 E3 Når du hr et prolem, hr du en venn du kn snkke med om det?... 0=Nei 1=J Hvor mnge nære venner hr du?. Av de fem du er mest smmen med, hvor mnge: Hr htt prolemer med politiet i forindelse med lkohol eller nrkotik... d e Hr htt prolemer med politiet pg kriminelle ktiviteter. Hr sluttet eller tenker på å slutte skolen. Driver med ting som kn gi dem prolemer med skolen.. Kjenner foreldrene (fosterforeldrene) dine... E4 Tilhører du en gruppe eller gjeng som driver med kriminlitet eller ndre sosilt ukseptle ktiviteter? 0=Nei 1=J... Hvis j, hvor mnge dger i løpet v de siste 30 hr du vært med på slike gjengktiviteter?. E5 Hvor mnge dger i løpet v de siste 30 hr du delttt på noen v følgende ktiviteter: Vært på pu, r, klu, e.l.... d e f g Festet hjemme eller utendørs, e.l... Delttt i sport.. Hengt ute, f.eks. på gt, kjøpesenter, ol..... Ødelgt en nnens eiendom med vilje.... Plget eller moet ndre..... Hvnet i slåsskmp..... E6 E7 E8 Hvor fornøyd er du med ditt sosile liv?... 0=Ikke i det hele ttt 2=Gnske fornøyd 1=Litt fornøyd 3=Veldig fornøyd Hr du htt noen kjæreste(r) i løpet v de siste tre månedene? (ntll) Hvilken seksuell legning tror du t du hr? 1=Heterofil 2=Bifil 3=Homofil 4=Usikker Side 12
Hvis kjæreste på spørsmål E7 E9 Er du eller vr du fornøyd med ditt nåværende eller forrige forhold?. 0=Nei 1=J E10 Ser foreldrene dine noe prolem med eller er ekymret over dette forholdet?.. 0=Nei 1=J E11 Holder din nåværende kjæreste på med: 0=Nei 1=J N=ikke kjæreste nå Alkoholruk? (utdyp under kommentrer)... Nrkotikruk? (utdyp under kommentrer). Kriminlitet? (utdyp under kommentrer).. E12 Er du seksuelt ktiv?. 0=Nei 2=J, med motstt kjønn 1=J, med smme kjønn 3=J, med egge kjønn Hvis j (på spørsmål E12) E13 Hvor ofte ruker du: 0=Aldri 1=Ilnt 2=Hver gng Prevensjon (for å unngå grviditet).. Kondom/eskyttelse mot kjønnssykdommer.. E14 Hr du noen gng htt sex i ytte mot osted, lkohol, nrkotik eller penger.. 0=Aldri 2=Ilnt (2-10 gnger) 1=J, 1 gng 3=Ofte (mer enn 10 gnger) E15 Hr du noen gng litt/gjort noen grvid? 0=Nei 1=J 2=Usikker... Hvis j, hr dette ført til ort? (nturlig/provosert) 0=Nei 1=J. E16 Hvor mnge dger i løpet v de siste 30 hr du htt store prolemer med å komme overens med: Kjæreste? ntll dger Andre nære venner?... ntll dger Andre personer (ikke fmilie). ntll dger E17 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående ditt sosile liv som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? Side 13
E18 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd å h sosile prolemer?..... Klientens vurderingsskl E19 Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse sosile prolemene de siste 30 dgene?.. 0=Ikke ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget E20 Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med disse prolemene?....... 0=Ikke viktig i det hele ttt 1=Litt viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering 2=Gnske viktig 3=Veldig viktig E21 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til det sosile?.... Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: E22 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J E23 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 14
F FAMILIE F1 Er det noen i din nærmeste fmilie som du mener hr eller hr htt store prolemer med (iologisk/doptiv og steforeldre): 1 2 3 4 5 Mor Fr Søsken 0=Nei 1=J N=Psser ikke io ste io ste Nrkotik.. Alkohol... Psykisk helse... d Sykdom/skde/hndikp.... e Kriminlitet.... Spørsmålene F2 til F15 hndler om den eller de to fmiliene som er viktigst i klientens liv; se spørsmål B6 d (fm A) og B6 e (fm B). Ved uktuelt spørsmål, kod N. Hvis ingen fm B, kod N i kolonne B. Se håndok for instruksjoner. Koder for spørsmålene F2 til og med F15: 0=Ikke i det hele ttt 1=Litt 2=Gnske mye 3=Veldig mye A B F2 F3 F4 F5 Hvor mye råk/konflikter er det i fmilien din?. Hvor mye råker/krngler foreldrene dine?... Hvor godt trives du med å o smmen med fmilien din?... Hvor godt kommer du overens med følgende fmiliemedlemmer: Mmm (morsfigur). d Ppp (frsfigur).. Søster/søstre (hvis flere, skriv kommentr).... Bror/rødre (hvis flere, skriv kommentr)....... F6 F7 Hvor fornøyd er du med hvordn du kommer overens med fmilien din? Hvor vnskelig synes du det er å snkke med moren din om prolemer eller ting som plger deg?... F8 Hvor nær føler du t du står moren din?... F9 Hvor mye opplever du t du kn stole på det moren din sier?... F10 Hvor mye pleier moren din å kritisere, ydmyke, kjefte eller skylde på deg?... F11 Hvor vnskelig synes du det er å snkke med fren din om prolemer eller ting som plger deg?... F12 Hvor nær føler du t du står fren din?... Side 15
A B F13 Hvor mye opplever du t du kn stole på det fren din sier?... F14 Hvor mye pleier fren din å kritisere, ydmyke, kjefte eller skylde på deg?... F15 Hvor mye hr du gjort følgende i løpet v den siste måneden 0=Ikke i det hele ttt 1=Litt 2=Gnske mye 3=Veldig mye Hjulpet til med husreid... Krnglet med ndre fmiliemedlemmer... Løyet for eller lurt noen i fmilien... d Rotet til i huset eller ødelgt ting... e Stjålet fr noen i fmilien... F16 Ved særoende iologiske (evt. doptiv-) foreldre, hvor mye krngel/konflikt opplever du t det er nå mellom din mor og fr?... 0=Ikke i det hele ttt 1=Litt 2=Gnske mye 3=Veldig mye N=Hr smoende foreldre F17 Hr fmilien din kontkt med rneverntjenesten/sosiltjenesten? 0=Nei 1=J F18 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående fmilie som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? Klientens vurderingsskl Klientvurderingene (F19 og F20) esvres egge dersom klienten hr to viktige fmiliesettinger (som i F2 til F15); ved én viktig fmiliesetting esvres re F19. Se håndok. F19 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd prolemer i eller med fmilie (A)?.. Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse prolemene med fmilie (A) de siste 30 dgene?..... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med disse prolemene med fmilie (A)?... 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Side 16
F20 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd prolemer i eller med fmilie (B)?... Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse prolemene med fmilie (B) de siste 30 dgene?..... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med disse prolemene med fmilie (B)?.... 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering F21 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til fmilie (egge settinger)?........ Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: F22 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J F23 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 17
G PSYKISK HELSE G1 Hvor mnge gnger hr du fått ehndling for psykiske eller følelsesmessige prolemer: Poliklinisk (ntll ehndlingssekvenser, ikke ntll esøk/konsultsjoner)... Døgnehndling (sykehus/klinikk).. G2 Hvilke v følgende følelser, tnker eller reksjonsmønstre psser for deg den siste måneden: 0=Nei 1=J Kjeder deg lett. d e f g h i j k l m n o p q r Trist eller deprimert. Mye engstelig eller ekymret. Skmmer deg over deg selv. Vnskelig for å kontrollere sinne eller voldsomme hndlinger. Lyst til å skde deg selv... Redd for å fysisk skde noen. Får gle/sprø ideer i hodet.. Følelse v t ndre er imot deg eller ute etter å t deg... Følelse v t noe er glt med forstnden din (hodet ditt).. Redd for å miste kontroll over hndlingene dine.. Følelse v t ting ikke er riktig virkelige... Htt selvmordstnker. Følelse v håpløshet med tnke på fremtiden... Følelse v å være verdiløs... Uehgelig selvevissthet/selvfokus.. Følt deg ydmyket eller plget v ndre... Blir fort utmttet v små ting.... Side 18
G3 1 Hr du htt en periode på en uke eller mer hvor du hr: (ikke som direkte følge v rus/stinens) 0=Nei 1=J (kolonne 1: i løpet v livet) 2 Hr noen v disse periodene vært i løpet v siste 30 dger? 0=Nei 1=J (kolonne 2: siste 30 dger) 1 2 d e Vært lvorlig deprimert.. Htt lvorlig ngst/nspenthet... Opplevd vnskeligheter m/å forstå, hukommelse el. konsentrsjon Opplevd hllusinsjoner (også kortvrig)..... (sett eller hørt ting som ikke er der) Gjenopplevd tidligere trumtiske hendelser på en svært skremmende måte (også kortvrig)....... (for eksempel i drømme, sterke minner, flshks eller fysiske reksjoner; skriv kommentr) 1 Hr du noen gng: 0=Nei 1=J (kolonne 1: i løpet v livet) 2 Hr noen v disse gngene vært i løpet v siste 30 dger? 0=Nei 1=J (kolonne 2: siste 30 dger) 1 2 f g h i j k Opplevd prol. med å kontrollere voldelig oppførsel (også ved rus)... Htt lvorlige selvmordstnker (også ved rus).... Forsøkt å t ditt eget liv (også ved rus)..... Antll selvmordsforsøk (også ved rus)... Skdet deg selv med vilje, f.eks. rent eller skåret deg (også ved rus) Fått medisin v lege for et psykisk eller følelsesmessig prolem Hvis j, hvilken/hvilke:... G4 Hr du noen gng litt (v fmilie eller ndre) (eskriv) 0=Nei 1=J Fysisk mishndlet... Seksuelt misrukt... Følelsesmessig mishndlet... G5 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående din psykiske helse som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? Side 19
G6 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd psykiske eller følelsesmessige prolemer?... Klientens vurderingsskl G7 Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse psykiske eller følelsesmessige prolemene de siste 30 dgene?.... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget G8 Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med disse prolemene?..... 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering G9 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til psykisk helse?... Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: G10 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J G11 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 20
H KRIMINALITET H1 Hvor mnge gnger i livet er du litt nholdt eller rrestert v politiet.. (hvis kontkt med rnevernsvkt, konfliktråd ol., skriv kommentr) Hvor mnge gnger er du dømt?.. H2 Hr du for tiden en etinget dom eller er ute på prøve?. 0=Nei 1=J Hvis j, for hv? (se tell H7 nedenfor for lovruddskoder).... H3 H4 Hvor mnge gnger, om noen, hr du rutt vilkårene for en dom/prøveløsltelse? (ntll gnger)... Hvor mnge gnger i løpet v de siste tre månedene er du litt fengslet?... H5 Hvor lenge er det lengste du hr vært fengslet?..... 0=Aldri fengslet 1=Mindre enn 24 timer/over ntten 2=Mellom to og 14 dger (t.o.m. to uker) 3=Mellom 15 og 30 dger (t.o.m. en måned) 4=Mellom 1 måned og 1 år 5=Mer enn 1 år Hvis j, for hv? (se tell H7 nedenfor for lovruddskoder) (ved flere tiltler, kod den lvorligste og skriv kommentr)...... H6 Venter du nå på tiltle/rettssk eller dom? 0=Nei 1=J... Hvis j, for hv? (se tell H7 nedenfor for lovruddskoder) (ved flere tiltler, kod den lvorligste og skriv kommentr)........... H7 Spørsmål om innlnding i ulike kriminelle ktiviteter 1 Hr du noen gng gjort det? 0=Nei 1=J 2 Hvor gmmel vr du første gng du gjorde det? ( lder ) 3 Hvor mnge gnger hr du vært involvert i dette i løpet v de siste tre månedene? ( siste 3 ) 1 2 3 Kode Aktivitet (1=J) (lder) (siste tre) d e f Nsking.. Tyveri.. Kjøp/esittelse v nrkotik..... Slg v nrkotik....... Kjøring i påvirket tilstnd. Alvorlig rudd på veitrfikkloven. Side 21
1 2 3 Kode Aktivitet (1=J) (lder) (siste tre) g h i j k l m n o p q r Biltyveri... Skdeverk/vndlisme. Innrudd. Kjøp/slg v tyvegods... Rn. Vold/mishndling.. Våpenesittelse. Seksuelle overgrep.. Brnnstiftelse.. Drpsforsøk. Drp. Annet, spesifiser.. H8 Hvor mnge dger i løpet v de siste 30 hr du vært innlndet i kriminelle ktiviteter?... H9 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående kriminlitet som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? H10 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd prolemer pg kriminlitet?. Klientens vurderingsskl H11 Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse prolemene med kriminlitet de siste 30 dgene?...... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp for dine prolemer med kriminlitet?. 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Side 22
H 12 Hvor ekymret eller plget hr du vært v disse juridiske prolemene de siste 30 dgene?.... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med dine juridiske prolemer?... 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering H13 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til kriminlitet/jus?..... Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: H14 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J H15 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 23
I ALKOHOL & NARKOTIKA I1 Spørsmål om lkohol og nrkotik 1 Hr du noen gng rukt rusmiddelet? (rukt) 0=Aldri rukt 1=Kun eksperimentert (mksimum tre gnger) 2=Brukt mer enn tre gnger (Hvis 0=Aldri rukt gå til neste rusmiddel) 2 Hvor gmmel vr du første gng du rukte dette rusmiddelet? (lder) (for lkohol første gng med effekt) 3 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du rukt rusmiddelet? (30 dg) (unsett mengde) 4 Hvor mnge dger rukte du rusmiddelet i løpet v den måneden du rukte det hyppigst? (unsett mengde, hele livet) (mest) (esvres re hvis rukt mer enn 3 gnger, N=Kun eksperimentert) 5 Hvor mnge måneder til smmen hr du rukt rusmiddelet i løpet v livet? (1 måned = mer enn tre gnger per måned) (omfng) (esvres re hvis rukt mer enn 3 gnger, N=Kun eksperimentert) 1 2 3 4 Kode Aktivitet (rukt) (lder) (30 dg) (mest) 5 (omfng) d e f g h i j k Alkohol... Hsj/mrihun. Amfetmin.. Beroligende medikmenter. Kokin/rk Hllusinogener (LSD, o.l.).. Prtydop (esty o.l.). Sniffing (lim, gss, o.l.)... Heroin/opiter Doping/steroider.. Andre rusmidler, spesifiser l Tokk. Side 24
I2 Hr du noen gng stt stoff med sprøyte? 0=Nei 1=J. d Hvis j, hvilke stoff hr du stt med sprøyte?... Hvis j, lder første gng?... Hvis j, hvor mnge v de siste 30 dgene hr du stt stoff med sprøyte?... I3 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du rukt mer enn ett rusmiddel per dg? (inkludert lkohol).. I4 I5 I løpet v de siste 30 dgene, hvor mye drkk du den dgen du drkk mest lkohol? (en enhet = 1 øl eller 1 glss vin eller 1 drink) Hvor mnge gnger hr du drukket deg full i løpet v de siste 30 dgene? ntll gnger I6 Besvres v intervjueren Hvilket rusmiddel utgjør hovedprolemet?.. (se tell I1 for okstvkode) (ved misruk v flere rusmidler, kod m ) Hvis usikkert, spør klienten. Dersom klienten ikke hr noe rusmiddelprolem, kod N. Tokk skl ikke medregnes her. I7 I8 Hr du opplevd å trenge større og større doser v et rusmiddel for å oppnå rus?.. 0=Nei 1=J, lkohol 2=J, nrkotik 3=J, åde lkohol og nrkotik Hr du noen gng prøvd å redusere ruken v et rusmiddel uten å klre det? 0=Nei 1=J, lkohol 2=J, nrkotik 3=J, åde lkohol og nrkotik. I9 Hvor mnge gnger hr du fått ehndling eller rådgivning for : (poliklinisk = ehndlingssekvenser) 1. Poliklinisk 2. Døgninstitusjon Alkohol.. Nrkotik.... I10 Er det noe nnet, positivt eller negtivt, ngående lkohol og/eller nrkotikmisruk som du mener er viktig for oss å vite for å forstå deg edre? Side 25
I11 Hvor mnge v de siste 30 dgene hr du opplevd å h prolemer med: Alkohol... Nrkotik. Klientens vurderingsskl I12 Hvor ekymret eller plget hr du vært de siste 30 dgene v prolemene med Alkohol... Nrkotik.... 0=Ikke ekymret/plget 2=Gnske ekymret/plget 1=Litt ekymret/plget 3=Veldig ekymret/plget I13 Hvor viktig er det for deg nå å få hjelp med prolemene med Alkohol Nrkotik 0=Ikke viktig i det hele ttt 2=Gnske viktig 1=Litt viktig 3=Veldig viktig Intervjuers lvorlighetsvurdering I14 I15 Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til lkohol?...... Hvordn vil du vurdere klientens ehov for hjelp til prolemer knyttet til nrkotik?..... Vurdering v tiltro Er informsjonen over etydelig fordreid v: I16 Klientens feilktige fremstillinger? 0=Nei 1=J I17 Klientens mnglende evne til å forstå? 0=Nei 1=J Kommentrer Side 26
22. desemer 2006