Qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqw ertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty. uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

Qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqw ertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty Utvikling av gode behandlingsforløp for pasienter med akutt oppstått infeksjon på uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui sykehjem et samhandlingsprosjekt mellom HDS og kommunene i opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop Nordhordland 01.12.2011 asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl zxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqw ertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiop

INNHOLDSFORTEGNELSE 1.SAMMENDRAG... 2 2. FORORD... 3 4.MÅLSETTING... 4 5.GJENNOMFØRING... 4 6.PROSJEKTORGANISERING... 5 7.UTVALG OG METODE:... 6 7.1.Oppgaver:... 6 7.2.Utvalgsbeskrivelse... 7 7.3.Antall innleggelser registrert i prosjektperioden... 7 7.4.Er standardisering ønskelig og mulig?... 7 8.PROSJEKTSEMINAR VED OPPSTART... 8 9.PROBLEMSTILLINGER... 9 9.1.Sykehjemsbeboerne, - en sårbar gruppe pasienter... 9 9.2.Innleggelsesårsak for pasientene registrert i prosjektperioden... 10 9.3.Kompetanse... 12 9.4.Ressurser... 12 9.5.Informasjonsflyt... 15 9.6.Variasjon i tilbudene... 16 10.TILTAK... 18 10.1.Rett behandling på rett sted til rett tid... 18 10.2.Kompetanse... 18 10.3.Intravenøs behandling i sykehjem... 22 10.4.Ressurser... 23 10.5.Informasjonsflyt... 26 10.6..Variasjon i tilbudene... 29 11.KONKLUSJON... 30 12.LITTERATURLISTE... 33 13.TILTAKSPLAN... 35 1

1.SAMMENDRAG Utvikling av gode behandlingsforløp for pasienter med akutt oppstått infeksjon på sykehjem et samhandlingsprosjekt mellom HDS og kommunene i Nordhordland Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS) søkte Helse Vest om Samhandlingsmidler for 2011 til ett av tiltakene som var foreslått i Nordhordlandsprosjektet - Videreutvikling av samhandling mellom Haraldsplass Diakonale Sykehus og Nordhordlandskommunene (2009): -Planlegging av helhetlige behandlings- og omsorgskjeder. Dette innebar utarbeiding og etablering av gode behandlingsforløp for pasienter med infeksjonssykdommer i sykehjem og gode rutiner rundt intravenøs behandling i sykehjem. Dessuten innbefattet det systematisk opplæring i retningslinjer for behandling av infeksjonssykdommer i sykehjem og kursing av sykepleiere om intravenøs behandling. Lindås, Meland og Radøy kommune ble med i prosjektet med sine 5 sykehjem. Størrelsen varierer fra 23 til 73 plasser. Totalt antall plasser i Nordhordland er 366, sone nord i Bergen kommune som er en del av HDS`s medisinske sektor har 709 sykehjemsplasser. Daglig står de ansatte i sykehjem overfor situasjoner som innebærer å ta faglige beslutninger. Kunnskapsbasert praksis innebærer at man har felles løsninger i møte med faglig utfordrende situasjoner, med bruk av kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer, systematisk kartlegging av brukererfaringer og behov, med mer. Hovedfokuset i prosjektet har vært å øke de ansattes observasjonskompetanse, det forebyggende arbeidet, tverrfaglig samarbeid, bruk av behandlingsplaner og kvalitet på dokumentasjon. Dessuten utredning og behandling av UVI og pneumoni hos sykehjemspasienten og innleggelse og stell av perifert venekateter. 121 ansatte fra sykehjemmene har deltatt i undervisning i tillegg til tilsynslegene. Antall sykehusopphold for personer over 80 år har økt med mer enn 50 % siste 10 år. Over halvparten av innlagte pasienter fra sykehjem ble behandlet med antibiotika intravenøst eller intravenøs væsketerapi. Dette stemmer også med tallene fra dette prosjektet. Av sykehjemspasientene som ble behandlet ved HDS for dehydrering, pneumoni og/eller UVI, ble nær alle behandlet med antibiotika intravenøst og intravenøs væsketerapi. Røntgen thorax ble også gjennomført på nær alle disse pasientene. Innleggelser fra sykehjem til medisinsk avd: Tot. ant innleggelser fra sykehjem i medisinsk avd Tot. ant innleggelser fra sykehjem m/diag. UVI,pneumoni,dehydrering Innl. rate Innl.rate Bergen-sone Nord 86 48,50 % 27 15,20 % Nordhordland 21 22,90 % 7 7,60 % Tabellen viser antall innleggelser til medisinsk avd i sept til nov 2011 Om en ser på det totale antall innleggelser fra sykehjem til medisinsk avd, kommer de fleste fra et langtidsopphold (79%) 2

Pasientene som ble behandlet for dehydrering, pneumoni og/eller UVI hadde kort liggetid og 72% ble innlagt via legevakt. 18,5% ble innlagt direkte, alle disse kom fra Bergen. 2. FORORD Nasjonal helseplan 2007-2010 fremhever mangel på samhandling innad i og mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester som en av de største utfordringene helsetjenesten står overfor. Ikke minst er det store samhandlingsutfordringer knyttet til helsetjenester overfor eldre, og på grunn av økende eldrebefolkning i årene som kommer vil disse utfordringene øke. For å kunne nå målene for helsetjenestene for eldre, er det viktig å sette fokus på samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjenester. Eldre er en meget viktig brukergruppe både kvantitativt og kvalitativt fordi den stiller særlige krav til samhandlingen mellom de kommunale og statlige helsetjenestene. Kommunene får ansvaret for de utskrivningsklare pasientene fra første dag. Ressursene til å bygge opp behandlingsapparatet i førstelinjen og øke engasjementet på den forebyggende siden skal overføres fra spesialisthelsetjenesten. Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS) søkte Helse Vest om Samhandlingsmidler for 2011 til ett av tiltakene som var foreslått i Nordhordlandsprosjektet - Videreutvikling av samhandling mellom Haraldsplass Diakonale Sykehus og Nordhordlandskommunene (2009):, -Planlegging av helhetlige behandlings- og omsorgskjeder. Dette innebar utarbeiding og etablering av gode behandlingsforløp for pasienter med infeksjonssykdommer i sykehjem og gode rutiner rundt intravenøs behandling i sykehjem. Dessuten innbefattet det systematisk opplæring i retningslinjer for behandling av infeksjonssykdommer i sykehjem og kursing av sykepleiere om intravenøs behandling. Prosjektet fikk tittelen: Utvikling av gode behandlingsforløp for pasienter med akutt oppstått infeksjon på sykehjem et samhandlingsprosjekt mellom HDS og kommunene i Nordhordland 3

3. BAKGRUNN Haraldsplass Diakonale Sykehus AS (HDS) har, både gjennom klinisk virksomhet og Nordhordlandsprosjektet, erfart at det er et varierende nivå på hvilken medisinsk oppfølging som tilbys på ulike sykehjem. Variasjonen kan variere fra kommune til kommune, men også mellom sykehjem innenfor samme kommune. Aktivitetstall indikerer at den største andelen av akuttinnleggelser av eldre fra sykehjem har ulike typer infeksjoner som årsak. Det er dermed ansett som formålstjenlig å se på tiltak som kan føre til en reduksjon av slike overføringer, uten at kvaliteten på den medisinske oppfølgingen blir forringet. Både selve forflytningen og oppholdet på et nytt sted kan skape forvirring hos pasienten og også forverring av sykdomstilstanden for syke eldre. Det er i seg selv en forbedring av kvaliteten dersom et adekvat medisinsk tilbud kan gis lokalt. For sykehuset vil det også være av verdi å kunne forholde seg til et mer ensartet nivå på tilbudet innenfor kommunehelsetjenesten, særlig ved planlegging av utskrivning. 4.MÅLSETTING Redusere omfang og belastning av forflytninger av sykehjemspasienter på grunn av innleggelser i sykehus. Dette skal skje gjennom å legge til rette for mer hensiktsmessige og forutsigbare behandlingsforløp, ut fra en orientering om å gi et tilbud i tråd med BEON-prinsippet (beste effektive omsorgsnivå). 5.GJENNOMFØRING Det anses som viktig å øke samarbeidet mellom ene om disse pasientene. Det er imidlertid ønskelig å løfte mest mulig av samarbeidet vekk fra den akutte innsatsen rundt enkeltpasienter, og over på et systemnivå. Med det menes at færre pasienter bør utveksles mellom nivåene, men at en i stedet bør satse på å overføre kompetanse og utvikle en felles forståelse omkring hva som utgjør et optimalt behandlingsforløp. HDS har fått tilført 300 000,- kroner i eksterne samhandlingsmidler fra Helse Vest til gjennomføring av prosjektet. Midlene må i sin helhet være disponert innen utgangen av 2011. Prosjektfaser: Fase 1: Etablering av Prosjektgruppen, endelig fastsettelse av mandat, budsjett, metodikk/tilnærming og prosjektplan, i etterkant av oppstartsmøte med Styringsgruppen. Fase 2: Avgrensing av prosjektet, herunder gjennom kartlegging av og opprettelse av kontakt med involverte parter. Videre faser organiseres i et samspill mellom prosjektgruppen og styringsgruppen, og prosjektdirektivet revideres ved behov i et samspill mellom prosjektleder og styringsgruppen. 4

6.PROSJEKTORGANISERING Prosjektet ble organisert med en styringsgruppe, prosjektleder og prosjektgruppe. Det ble ikke frikjøpt tid til medlemmene i prosjektgruppen og ikke gitt godtgjøring for oppgaver som naturlig lå til medvirkning i gruppen. Prosjektperioden har strekt seg fra 01.06. til 31.12.2011. Prosjektgruppen har hatt halvdagssamlinger ca 1 gang/mnd Prosjekteier: HDS, ved Fagavdelingen. Prosjektansvarlig: Fagdirektør HDS, Arnbjørn Rodt Styringsgruppens sammensetning: Fagdirektør HDS, Arnbjørn Rodt, Sjef Medisinsk klinikk, Micaela Thierley, representant fra Helseutvalg i NH, Håkon Matre Referansegruppens sammensetning: Diskuteres på oppstartsmøte mellom prosjekt- og styringsgruppe. Prosjektgruppens sammensetning: Prosjektleder HDS, Janne Ferstad Prosessveileder HDS, Kim Sperstad Sykepleier, med. gen. avd HDS, Hilde Barstad Sørheim Sykepleier fra pleie- og omsorg i NH, Anne Britt Olsen Brukerrepresentant fra Eldrerådet i NH, Gunnar Furubotten Praksiskonsulent HDS, Rolf Martin Tande Praksiskonsulent HDS, Anne Laue Medisinsk lege HDS, Kjersti Pileberg Lege fra Fagråd for leger i NH, Tove Legernes Prosjektleder har vært ansatt i 70% stilling i prosjektperioden 5

7.UTVALG OG METODE: Kommunene som deltar i prosjektet er Lindås, Radøy og Meland. Dette inkluderer 5 sykehjem: Sykehjem Knarvik sjukeheim Såta bu- og servicesenter Lindås bu- og servicesenter Radøy velferdssenter Meland sjukeheim Langtidsavd / demens Langtidsavd / somatikk Korttids-/ rehab. avd Heldøgnsomsorg i omsorgsb. 30 30 13 73 12 11 23 8 17 25 16 17 11 4 48 12 15 9 36 Totalt antall plasser Totalt antall sykehjemsplasser i Nordhordlandsregionen: 366 Totalt antall sykehjemsplasser i HDS medisinske sektor i bydelene Bergenhus, Åsane og Arna: 709 7.1.Oppgaver: Kartlegge dagens praksis rundt pasienter med akutt infeksjon som innlegges ved HDS fra sykehjem. Herunder måle antall liggedøgn, reinnleggelser, samt evt. komplikasjoner og mortalitet ved disse innleggelsene. Utarbeide retningslinjer for behandling og pleie, ved HDS og i sykehjem. Utforme tiltakspakke for å heve kompetansen hos tilsatte i sykehjemstjenesten, vedrørende behandling av denne pasientgruppen. Gjøre pilot på tiltakspakke ved sykehjem i 3 kommuner, og evaluere erfaringer med opplegg og effekter av gjennomføringen. Skissere kritiske suksessfaktorer og kartlegge risiko knyttet til å sikre et adekvat medisinsk tilbud til denne pasientkategorien på et lavest mulig effektivt omsorgsnivå. Utarbeide rapport innen 01.12.11, med opplegg for behandlingsforløp og tilrådinger for implementering, samt for videre organisering av kompetanseutveksling mellom ene, i forhold til alle kommuner i HDS medisinske sektor. 6

7.2.Utvalgsbeskrivelse Det viste seg at det er kun snakk om et lite antall pasienter som er innlagt fra de utvalgte sykehjemmene med aktuell problemstilling. Vi ønsket derfor å innhente tall på innleggelser fra sykehjem i alle 8 kommuner i Nordhordland fra vårt lokalsykehusområde. Dette for lettere å kunne sammenligne tall på innleggelser fra Bergen kommunes sykehjem og lettere kunne anonymisere materialet. Metode og kilde ble ikke endret. Antall sykehjem som er innlemmet i prosjektet ble heller ikke endret. Ingen andre enn prosjektleder har hentet ut data fra pasientjournal og det har ikke vært direkte kontakt med pasientene. Data er i utgangspunktet anonymisert og oppbevares på område som er beskyttet av brukernavn og passord. Ved indirekte identifisering, fjernes data. Prosjektet er meldt til Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste. (NSD) Det vil være et viktig suksesskriterium å utarbeide et forutsigbart behandlingsforløp, som starter og slutter i kommunen, og som kan føre til at færrest mulig pasienter på sykehjem må oppleve belastningen ved en overføring til sykehus. Prosjektet må imidlertid være tydelig på evt. forutsetninger som må oppfylles for at det vil være forsvarlig og faglig tilrådelig å legge en oppfølging av denne pasientkategorien til et lavere omsorgsnivå. 7.3.Antall innleggelser registrert i prosjektperioden Tot. ant innleggelser fra Tot. ant innleggelser fra sykehjem i medisinsk avd sykehjem m/diag. UVI,pneumoni,dehydrering Innl. rate Innl.rate Bergen-sone Nord 86 48,50 % 27 15,20 % Nordhordland 21 22,90 % 7 7,60 % Tabellen viser antall innleggelser til medisinsk avd i sept til nov 2011 7.4.Er standardisering ønskelig og mulig? Hos eldre regnes pasientforløp vanligvis fra det oppstår en sykdom eller skade som medfører varig hjelpebehov, og helt frem til den gamle dør. De fleste eldre vil ha et sammensatt pasientforløp som varer en tid. Problemstillingene er ofte komplekse og valgene vanskelige. Det er derfor vanskelig å se for seg et standardisert behandlingsforløp på linje med f eks for en pasient med et planlagt kirurgisk inngrep. Også pga tiden og ressursene vi hadde til rådighet, valgte vi derfor å se på deler av behandlingslinjen for om mulig å kunne øke kvaliteten på tilbudet i denne delen av forløpet. Gjennom å øke fokuset på det forebyggende aspektet og øke observasjonskompetansen hos ansatte, vil en lettere kunne sette inn tiltak tidsnok til å gjøre behandling og pleie mer skånsom for den gamle. Målet for vårt prosjekt var jo nettopp å.. redusere omfang og belastning av forflytninger av sykehjemspasienter på grunn av innleggelser i sykehus. Dette skal skje gjennom å legge til rette for mer hensiktsmessige og forutsigbare behandlingsforløp, ut fra en orientering om å gi et tilbud i tråd med BEON-prinsippet. 7

8.PROSJEKTSEMINAR VED OPPSTART AV PROSJEKTET 31.08. ved Nordhordland legevakt Deltakere: 6 kommuner var representert: Radøy, Masfjorden, Modalen, Lindås, Austrheim, Osterøy Både sykepleiere, ledere og leger deltok på denne samlingen. Program: Presentasjon av prosjektet : Utvikling av gode behandlingsforløp for pasienter med akutt oppstått infeksjon på sykehjem et samhandlingsprosjekt mellom HDS og kommunene i Nordhordland Birgitte Graverholt, stipendiat HiB: Akutt syke sykehjemsbeboere og innleggelse i sykehus Carl-Fredrik Bassøe, prof., overlege Bergen Røde Kors Sykehjem: Utredning og behandling av infeksjonssykdom i sykehjem Noen momenter fra samtalen etter innleggene: På spørsmål om hvilke tema som var mest aktuelle mtp opplæring, var flere opptatt av faglig oppdatering på utredning og behandling. Hva sier nyere forskning? Ulike behov for opplæring på sykehjemmene Flere hadde god kunnskap og erfaring i bruken av i.v behandling etter flere år med denne praksisen. Alle sykepleiere bør mestre i.v. behandling. Dette er nødvendig pga knappe ressurser og få sykepleiere på vakt. Behov for god observasjonskompetanse blant hjelpepleiere da disse utgjør den største gruppen blant de ansatte. Avgjørende at de har god forståelse av utredning og behandling. Viktig med gode interne rutiner mtp informasjonsutveksling mellom faggruppene. Dette for å kunne sette inn rette tiltak til rett tidspunkt. Flere ønsker å få en avklaring på hvilke typer antibiotika de skal ha på lager til enhver tid. Det er ønskelig med mest mulig standardiserte behandlingsforløp. Det skaper praktiske problemer om pasientene skrives ut på en fredag med medisiner som ikke finnes på lager på sykehjemmet og ikke kan skaffes på flere dager. Det er gjennomført mange lignende prosjekter og internasjonal forskning der en kan hente ut tall fra. Det ble presisert at det også er viktig å ha fokus på utstrømmen fra sykehus til sykehjem. Stadig sykere pasienter blir skrevet ut til hjemkommunen. Tilstrekkelig informasjon til mottaker og kompetanse er nødvendig for å kunne gi pasienten et godt og forsvarlig tilbud. Det ble også luftet om det var ønskelig å innlemme andre avd i evt opplæring. Flere var positiv til å innlemme alle sykepleiere (hjemmetjenesten, legevakten) 8

9.PROBLEMSTILLINGER 9.1.Sykehjemsbeboerne, - en sårbar gruppe pasienter Det er om lag 40 000 plasser i norske sykehjem. Kommunene har ansvaret for helse- og omsorgstjenesten (dvs. den hjemmebaserte omsorgen, de tilrettelagte omsorgs- og service-boliger og sykehjemmene) og for den kommunale helsetjeneste (fastlegeordningen m.v.). Kriteriene for å få en langtids sykehjemsplass er at personen har omfattende helsesvikt og behov for døgnkontinuerlig omsorg. Sykehjemsbeboere på korttidsopphold kan tildeles dette som avlastning, rehabilitering, observasjon eller opphold før eller etter sykehusinnleggelse. Sykehjemsbeboerne kan ha et stort behov for oppfølging av lege, og legemiddelbruken kan være omfattende. Det er i dag ca. 70 000 personer som har utviklet en demenssykdom i Norge, og man antar at antallet vil stige til det dobbelte innen 2040 Inntil 80% av langtidsbeboerne på sykehjem har en form for demenslidelse. Adferdsmessige og psykologiske symptomer er vanlige hos personer med demens. Slike symptomer er fysisk og verbal aggresjon, apati, angst og annet. (Helsedir. IS-187: Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter på sykehjem) Økt belastning/stress for pasienten Kognitiv svikt i ulik grad finnes hos minst èn av fire eldre som innlegges akutt i sykehus. Denne pasientgruppen kan by på store utfordringer. Pasientene kan ikke selv gi informasjon om sin helsetilstand og sykehistorie, og vil også ha vansker med å forstå informasjon om sykdom, utredning og behandling. I tillegg er de mer utsatt for en rekke alvorlige komplikasjoner. Pasientene har økt risiko for delir. Delirium (akutt forvirring), forekommer hos opptil 50 % av eldre sykehuspasienter. Delirium fører til funksjonssvikt, forlenget liggetid og økt dødelighet. Fare for infeksjoner og fall er også større hos demente pasienter. Det er viktig med god kartlegging av pasienten klarer pasienten for eksempel å uttrykke eventuell smerte? Under sengeleie kan en eldre person tape 2-3 % av kapasiteten til hjertet og til muskelskjelettsystemet per dag. (Når demente blir lagt inn på et somatisk sykehus. Erfaringer fra ger. Post, HDS.) Sårbarhet er kjennetegnet ved: Utilsiktet vekttap Utmattelse / tap av fysisk energi Redusert ganghastighet Lavt fysisk aktivitetsnivå Redusert gripestyrke Personer som oppfyller minst tre av fem kriterier, er definert som sårbare. 9

Ant. innleggelser Komorbiditet (46,2%) Sårbarhet (26,6%) Funksjonssvikt (5,7%) Figuren viser forholdet mellom begrepene sårbarhet, funksjonssvikt og komorbiditet i en studie utført av geriateren og epidemiologen Linda P. Frieds. Funksjonssvikt er definert som behov for hjelp i minst en av dagliglivets aktiviteteter, og komorbiditet som tilstedeværelse av to eller flere av sykdommene hjerteinfarkt, angina pectoris, hjertesvikt,claudicatio intermittens, artrose, kreft, diabetes mellitus, hypertensjon og KOLS. Prosentene viser hvor stor del av de som ble klassifisert som sårbare(26,6%), som også hadde funksjonssvikt (5,7%), komorbiditet(46,2%) eller begge deler(21,5%). 9.2.Innleggelsesårsak for pasientene registrert i prosjektperioden 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Innleggelsesårsak/ diagnose Bergen, sone nord Pneumon i UVI DVT Hjerte/ kar Anemi Annet Innl.årsak 18 5 10 9 7 37 Diagnose 16 14 3 9 7 38 Tabellen viser innleggelsesårsak og hoveddiagnose, - innleggelse i medisinsk avd registrert i sept nov. fra Bergen kommune sone nord 10

Ant. innleggelser 7 6 5 4 3 2 1 0 Innleggelsesårsak/ diagnose Norhordland Pneumon i UVI DVT Hjerte/ kar Anemi Innl.årsak 6 2 1 3 5 4 Diagnose 5 2 3 5 5 Tabellen viser innleggelsesårsak og hoveddiagnose, - innleggelse i medisinsk avd registrert i sept nov. fra Nordhordland 24% av øh-pasienter over 80 år fra Nordhordland som innlegges ved HDS ble i 2010 utskrevet samme dag eller etter en dag. Det resulterer i mange forflytninger, mye venting og mange mennesker å forholde seg til på kort tid. Det samme resultatet fant vi i dette prosjektet: Annet Tabellen viser antall liggedøgn pr innleggelse i medisinsk avd registrert i sept nov. fra Nordhordland og Bergen kommune sone nord Antall mors under innleggelse i sykehus Av de totalt 107 innleggelsene fra alle sykehjemmene i Bergen, sone nord og 8 kommuner i Nordhordland døde 2 pasienter i løpet av det første døgnet etter innleggelse. 7 pasienter døde i løpet av 2-12 dager etter innleggelse. 11

Prosentandel innl. 9.3.Kompetanse Sykehjemspasienter er i stor grad preget av komplekse helseproblemer og det er stort behov for geriatrisk kompetanse i sykehjem. Leger er ansatt i deltidsstillinger ved sykehjemmene og stillingsstørrelsen varierer etter antall plasser og kommunens prioriteringer. Det er behov for et tett samarbeid mellom faggruppene for å sikre at pasienten får et optimalt behandlingstilbud. Tverrfaglig kompetanse er ekstra viktig. Geriatri er både en medisinsk spesialitet og en arbeidsmetode. En tverrfaglig tilnærming til utredning og behandling er helt nødvendig. Det geriatriske teamet består hovedsakelig av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Ikke sjelden ser en også behov for logoped, sosionom, ernæringsfysiolog m.fl. Ved å utveksle presis informasjon mellom disse om pasientens behov, og om konsekvenser av sykdom og behandling, kan en bidra til at pasientene får et godt behandlingstilbud. 9.4.Ressurser Tilsynslegerollen Rollen som sykehjemslege har endret seg de siste årene.. Tidl var sykehjemslegen på visitt i sykehjemsavdelingene ca 4 timer pr uke, der en svarte på problemstillinger definert av sykepleier. De siste årene har stillingene som sykhjemslege økt og det har vært et ønske om at sykehjemslegen er mer aktiv i utredning av pasientene og i planlegging av behandlings-strategier. Samhandlingsreformen vil stille krav til at sykehjemslegen er tilgjengelig flere dager pr uke og det er et ønske at sykehjemslegen skal være aktiv i organiseringen av sykehjemmene for å sikre gode behandlingsforløp, for f. eks korttidspasienter og rehabiliteringspasienter. Kommunene må i forbindelse med samhandlingsreformen se å hvordan de kan organisere legetjenesten rundt akutt syke sykehjemspasienter slik at pasientene kan tilsees av lege utenom vanlig arbeidstid uten å måtte fraktes til legevakten i ambulanse. Samhandlingsreformen vil stille økt krav til et godt samarbeid mellom sykehjemslege og lege ved lokalsykehuset, dette for å sikre en god dialog rundt behandlingsalternativ, for å øke kompetanse og for å få en økt forståelse for hverandres arbeidssituasjon. De fleste pasientene som innlegges er langtidsbeboere Type opphold i sykehjemmene 120 % 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Langtidsopphold Korttidsopphold Rehabopphold Totalt ant innl Nordhordland 81 % 19 % 0 100 % Bergen -sone nord 77 % 21 % 2 % 100 % Tabellen viser variasjon i type opphold i sykehjemmene pasientene ble innlagt fra til medisinsk avd registrert i sept nov. fra Nordhordland og Bergen kommune sone nord 12

Prosent av innleggelser De fleste pasientene innlegges via legevakten Legevakten har endret seg de siste årene. 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt Kunnskaper og informasjon om pasientene er redusert Problemstillingen som er forsøkt belyst i prosjektet er akutt oppstått infeksjonssykdom hos sykehjemspasienten. I tabellen under ser vi at det i stor grad er legevaktslegene som er den instans som er involvert i innleggelsene. Dette er kanskje ikke unaturlig da det nettopp er en akutt oppstått situasjon og pleiepersonalet ofte ikke har anledning til å vente til ordinær legevistt fra tilsynslege. Innleggelser av pasienter med diagn. pneumoni, UVI, dehydrering: 120,00 % Innleggende instans 100,00 % 80,00 % 60,00 % 40,00 % 20,00 % 0,00 % Legevakt Tilsynslege Fastlege Direkt. Totalt ant innl. Nordhordland 86,00 % 14,00 % 100 % Bergen -sone nord 59,00 % 18,50 % 4,00 % 18,50 % 100 % Tabellen viser prosentandel innlagt via legevakt, tilsynslege, fastlege og direkte for pasienter med diagn. pneumoni, UVI, dehydrering innlagt i med. avd. registrert i sept nov. fra Nordhordland og Bergen kommune sone nord. 13

Ant. innleggelser Prosentandel av innl Alle innleggelser til medisinsk avd fra sykehjem: 120,00 % 100,00 % 80,00 % 60,00 % 40,00 % 20,00 % 0,00 % Innleggende instans Tilsyns -lege Direkt. Reinnl. Totalt ant innl. Nordhordland 42,80 % 42,80 % 0,00 % 9,52 % 4,76 % 100 % Bergen -sone nord 37,20 % 26,70 % 2,30 % 23,20 % 5,80 % 100 % Tabellen viser prosentandel innlagt via legevakt, tilsynslege, fastlege, direkte og andelen reinnleggelser av innleggelser i med. avd. registrert i sept nov. fra Nordhordland og Bergen kommune sone nord. Innspill fra mottaksavd ved HDS tyder på at det kun i få tilfeller blir konferert med lege ved avdelingen før innleggelse av pasienten. Det ble også antydet at noen innleggelser kunne vært unngått om sykehjemmet hadde konferert med egen lege eller mottaksavdelingen. 23% av pasientene fra Bergen ble innlagt direkte med ambulanse uten å ha vært innom legevakt, - 9,5% fra Nordhordland. Verktøy diagnostikk/ behandling 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Væske -beh Med. i.v.beh Legevakt Fastlege Blodtrans Rtg UL CT Tot ant innl. Bergen, sone nord 45 46 9 56 14 15 86 Nordhordland 8 11 6 14 3 4 21 Tabellen viser forbruk av diagnostisk verktøy og behandling i medisinsk avd registrert i sept nov. fra Nordhordland og Bergen kommune sone nord 14

Ant. innleggelser Verktøy diagn /behandling av UVI og pneumoni 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Væske-beh Med. i.v..beh Røntgen Tot ant. UVI 10 9 9 12 Pneumoni 15 15 15 16 UVI+pneumoni 5 5 5 5 Tabellen viser forbruk av diagnostisk verktøy og behandling med diagn UVI, pneumoni, dehydrering registrert i sept. nov. fra Nordhordland og Bergen kommune sone nord 9.5. Informasjonsflyt Vi har tidligere påpekt at det kan være vanskelige avgjørelser i valg av behandlingsnivå. Dette pga de ofte komplekse problemstillingene knyttet til denne pasientgruppen. Da flere har en kognitiv svikt, kan det være vanskelig å ta pasienten med i beslutningsprosessen. Sykehusinnleggelse vil kunne medføre akutte forvirringstilstander som kan kreve en mulighet for skjerming. Kognitiv svikt og manglende samtykkekompetanse hos pasienter med demens kan være en utfordring når det er spørsmål om oppstart og valg av behandling og ikke minst i vurderingen av om behandling skal avsluttes. Det bør være en gjennomtenkt holdning til slike spørsmål overfor pasienter med demens. (Sosial- og Helsedirektoratet, 2007) Under arbeidet med registrering av innleggelser, ble det klart at det i flere epikriser ble presisert et behov for en gjennomgang og beslutning ved sykehjemmet om hvor vidt pasienten videre skulle behandles i spesialisthelsetjenesten eller ved sykehjemmet om lignende problemer skulle oppstå. I enkelte saker ble det bedt om at en konfererte med sykehuset før innleggelse,- og i noen tilfeller at en søkte å unngå innleggelser om gjeldende problem oppsto. Vi så videre at noen av disse pasienter likevel ble innlagt i sykehus, - også der situasjonen var avklart i sykehjemmet og det var tatt en beslutning om at pasienten videre skulle behandles i sykehjemmet. Det er en utfordring å sikre at nødvendig og viktig informasjon når ut til de ansatte. Dette kommer bl a frem i hvordan elektronisk pasientjournal brukes. Ansatte påpeker at det kan være en utfordring å få frem viktig informasjon/merknader effektivt når en åpner journalen. Det krever tid å lete gjennom fortløpende notater for fange opp informasjon. 15

9.6.Variasjon i tilbudene I liten grad standardisering Tradisjonelt har kartlegging av praksis, fagutvikling og opplæring/kompetansearbeid foregått innad i sykehuset og i de enkelte kommunene uavhengig av hverandre. Dette kan føre til ulike prosedyrer og ulik behandling av pasienter. For pasientene kan dette bety lavere kvalitet og flere komplikasjoner enn det burde. I starten av prosjektperioden gikk vi derfor ut til alle sykehjemmene som var med og til akuttmottaket ved HDS og ba ansatte tegne dagens forløp for sykehjemspasienten med akutt oppstått infeksjon. Dette for at de selv kunne stille noen kritiske spørsmål til hvorfor praksis var som den var, og om dette var god og ønskelig praksis. Ulik grad av bruk av verktøy (skriftlige prosedyrer, skjema, planer) Overføring av kunnskap mellom ansatte skjer i stor grad muntlig. Det å bruke skriftlige prosedyrer aktivt i det daglige arbeidet, ble gjort i liten grad i sykehjemmene. Ulike interne rutiner på sykehjemsavd. Da avdelingene hadde til dels ganske ulike pasientgrupper, ble det også en ulik tilnærming til pasientene og ulike kulturer i hvordan løse utfordringene. For eksempel hadde avd for demente eller pasienter med psykiske lidelser(psykogeriatri) liten bruk av intravenøs behandling. Ulik grad av lege-/ og sykepleiedekning i sykehjemmene Sykehjem Knarvik sjukeheim Såta bu- og servicesenter Lindås bu- og servicesenter Radøy velferdssenter Meland sjukeheim Ant. sykepl. /dagvakt Ant. sykepl. /kveldsvakt Ant. sykepl. /nattevakt Sykepleieressurser 8-11 2 24,1 årsv / 32 personer 4-6 1-3 1 10 årsv / 14 personer Legeressurs 0,8 årsv. ( bakvakt til kl 2000) 0,2 årsv. (bakvakt til kl 2000) 0,2 årsv. (bakvakt) 2-4 1 1 8,1 årsv / 11 personer 4 2 1 12 personer 0,4 årsv. (bakvakt til kl 2200) 3-4 2 1 9,62 årsv/ 16 personer 0,3 årsv. (bakvakt til 2200) Totalt ant. plasser 73 23 25 48 36 16

Ulik grad av tverrfaglig kompetanse I Nordhordland ble det ved årsskiftet 2010/11 gjennomført en kompetansekartlegging i de ulike avdelingene i helse-og omsorgstjenestene. Tabellen under kan derfor inneholde noen feil, da dette er i stadig endring. Kommune Nivå 2 Merknader Beherskar alle sidene ved området, kan ha rettleiingsansvar, har spisskompetanse Har vidareutdanning, held seg faglig oppdatert på dette området, evne til å løyse problem, evne til å observere, kartlegge problem og finne løysinger, sette i verk og vedlikehalde tiltak, evaluerer arbeidet sitt. Har ferdigheiter i kommunikasjons-, undervisnings- og rettleiingsmetodikk og evne til å finne forskningsbasert kunnskap, kritisk vurdere og evt. implementere ny kunnskap i eigen praksis, Modalen 1 tilknytta Nettverk om demens (Olaviken) Osterøy Meland Radøy 3 sjukepleiarar med vidareutdanning 6 tilsette med vidareutd i geriatri, 1 lege under etterutd ved Olaviken 5 hjelpepleiarar med vidareutdanning i geriatri Lindås 5 sjukepleiarar og 4 hjelpepleiarar med vidareutdanning innan demens og geriatri Ressurs-personar i demensgr Austrheim 1 sjukeplear med vidareutd. 2 tilknytta Nettverk om demens Fedje 1 hjelpepleiar med vidareutdanning i aldring og eldreomsorg Masfjorden 7sjukepleiarar, 1 hjelpepl med vidareutdanning Tabellen viser antall ansatte med videreutdanning innenfor fagene aldring, eldreomsorg, geriatri og demens (2011 17

10.TILTAK 10.1.Rett behandling på rett sted til rett tid St.meld. nr. 47 (2008-2009) Rett behandling på rett sted til rett tid (Samhandlings - reformen) forutsetter at bedre samhandling er et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder. Meldingen skisserer tre hovedutfordringer for helse- og omsorgs - tjenestene: 1. Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok. 2. Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom. 3. Demografiske utvikling og endring i sykdomsbildet kan true samfunnets økonomiske bæreevne. Kjernen i samhandlingsreformen er å søke å svare på de tre utfordringene påpekt ovenfor. Alle utfordringene krever helhetlige tiltak. Meldingen skisserer fem hovedgrep for møte utfordringene. Det første hovedgrepet er en klarere pasientrolle gjennom gode helhetlige pasientforløp. Det andre grepet er en ny kommunerolle som i større grad enn i dag forebygger og setter inn tiltak i tidlige sykdomsfaser hos pasienter med kroniske sykdommer. Eksempler på fremtidige kommunale oppgaver er: Tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold som døgnplasser for observasjon, etterbehandling, lindrende behandling, rehabilitering og habilitering Tiltak for å forebygge og begrense sykdom Tverrfaglige team, inkludert ambulante team Lærings- og mestringstilbud For psykisk helsevern og rus: Forebygging, tidlig intervensjon og lavterskeltilbud, rehabilitering Forsterkede bo- og tjenestetilbud i kommunen ved psykiske lidelser De øvrige hovedgrepene myndighetene skisserer i samhandlingsreformen er etablering av økonomiske intensiver, utvikling av spesialisthelsetjenesten slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse og tilrettelegging for tydeligere prioriteringer. 10.2.Kompetanse Hva er kompetanse? Kompetanse betyr at den enkelte medarbeider har kunnskaper, ferdigheter og holdninger som gjør vedkommende i stand til å utføre sitt arbeid best mulig. Kunnskap alene er ikke nok til å ha kompetanse, men gir et godt grunnlag for å utvikle ferdigheter og holdninger. Teoretisk kunnskap; består av såkalte faktakunnskaper og allmenn forskningsbasert viten. Kunnskapsformen her er upersonlig og allmenn. Yrkesspesifikke ferdigheter; omfatter det profesjonsspesifikke håndverket, det vil si et sett av praktiske ferdigheter, teknikker og metoder som hører til et bestemt yrke. Personlig kompetanse; omhandler den vi er som person, både for oss selv og i samspillet med andre. Den handler dermed også om hvem vi lar andre få være i møtet med oss, og hva vi har å gi på et mellommenneskelig plan. Det er denne siden ved kompetansen som er vanskeligst å beskrive, og som det tar lengst tid å utvikle. ( Gode fagfolk vokser, Skau 2008, side 56) 18

I kompetanseutvikling satsar vi på: Formidling/undervisning Metodeutvikling Utviklingsprosjekt Veiledning Kompetanseutvikling må være systemrettet og et viktig mål er å bidra til utvikling av kulturer med høg grad av refleksjon, med evne til eventuelt å endre eksisterende praksis. Kunnskapsbasert praksis St.meld. nr 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett på sak på rett sted til rett tid. Hvordan holde orden i eget hus - Internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Veileder utgitt av Sosial- og helsedirektoratet 2004 IS-1183. Kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen Kunnskapsbasert praksis har som mål å sikre at tjenestene er virkningsfulle, trygge og sikre, og i tråd med brukernes behov. Daglig står de ansatte i sykehjem og hjemmetjenester overfor situasjoner som innebærer å ta faglige beslutninger. Kunnskapsbasert praksis innebærer at man har felles løsninger i møte med faglig utfordrende situasjoner, med bruk av kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer, systematisk kartlegging av brukererfaringer og behov, med mer. Kunnskapsbasert praksis innebærer økt bevissthet om og refleksjon over hvilke informasjonskilder man legger til grunn for handling. Ledelsen ved sykehjemmet/hjemmetjenestene har et særlig ansvar for å sørge for at det anvendes arbeidsmetoder som sikrer at den nyeste og beste kunnskapen implementeres i praksis. Utdanning, kompetanseutvikling og forskning er sentralt for å imøtekomme kravet om kunnskapsbasert praksis i sykehjem og hjemmetjenester. Utviklingsarbeid i tjenestene er et viktig virkemiddel for å nå dette målet. (Utvikling gjennom kunnskap, H.dir.2010) Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Øvrige kommuner i fylket er både målgruppe og samarbeidspartnere for Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Utviklingssentrene bør tilby samarbeid om tjeneste- og kompetanseutviklingstiltak og avtaler om erfarings- og kunnskapsdeling. For utviklingssentre i små kommuner vil interkommunalt samarbeid være nødvendig for å gjennomføre utviklingsprosjekter. 19

Samhandlingsprosjekt I St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen legges det vekt på at spesialisthelse - tjenesten skal bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelsetjeneste. Helsedirektoratet anbefaler samarbeid mellom utviklingssentrene og spesialisthelsetjenesten om prosjekter som omhandler for eksempel tidlig intervensjon, forebygging av sykehusinnleggelse, oppfølging etter sykehusinnleggelse, utvikling av brukerforløp på tvers av tjenesteområder og forvaltningsnivå. Samarbeid med helseforetak kan innebære endringer i arbeidsfordeling og oppretting av nye tilbud i kommunen. Hospiteringsordningen Formål: Bedre samhandling mellom 1 og 2 linjetjenesten ved å gi de ansatte økt kunnskap om hverandres arbeidsfelt og kompetanse. Sikre kontinuitet og faglig god kvalitet i tjenestetilbudet til pasientene Å øke kompetansen i arbeidet gjennom kunnskapsutveksling og innsikt i hverandres arbeidshverdag for pasientens beste. Bygge nettverk mellom helsepersonell på ulike nivåer og mellom ulike yrkesgrupper. Hospitanten følger arbeidet i aktuell avdeling i kommune/sykehus for å gjøre seg kjent med og tilegne seg kunnskap fra det aktuelle arbeidsstedet. Undervisningstilbud til ansatte ved sykehjemmene i prosjektet Diagnosene pneumoni, UVI og dehydrering ble valgt som fokus da disse utgjør en stor andel av årsaker til innleggelser fra sykehjem. Av de registrerte innleggelsene fra Nordhordland var 30% diagnostisert med disse sykdommene. De 5 sykehjemmene fikk dessuten tilbud om en teoretisk og/eller praktisk opplæring i innleggelse og stell av perifer venekanyle(pvk) Undervisningen har vært frivillig for de ansatte. Årsaken til det har først og fremst vært store kostnader forbundet med en obligatorisk deltagelse, da dette innebærer ekstra lønnsutgifter og innleie av vikarer. I Lindås kommune hadde vi felles undervisning for alle tre sykehjemmene over 3 timer og delte de ansatte i 2 grupper. Dette innebar noen ekstra utgifter for kommunen i form av innleie av ekstrahjelp. I Meland og Radøy kommune fordelte vi undervisningen over 2 dager, -hver på 1,5 timer. Det ble laget et hefte med et sammendrag av innholdet i undervisningen som ble lagt i en kursmappe til hver enkelt. Dette fordi temaene er store og vi hadde svært begrenset tid til formidling. I kursmappen la vi også eksempel på observasjonsskjema, drikke-/diureseliste og CAM-skjema for påvisning av delir. I tillegg la vi ved de ulike presentasjonene fra foreleserne. 20

Det var utfordrende å vite hvordan vi skulle imøtekomme de ulike behovene ift innholdet i undervisningen. Dette fordi vi skulle møte både sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og assistenter på samme tid. Dessuten var temaene omfattende og komplekse samtidig som vi hadde begrenset tid. Tilbakemeldingene fra de ansatte har stort sett vært positive. Noen tilbakemeldinger fra sykepleierne gikk på at innholdet var for grunnleggende. Vi oppfordret denne gruppen til å delta på undervisningen til tilsynslegene. Ressurser fra medisinsk klinikk, Haraldsplass Diakonale Høgskole og fra prosjektgruppen ble brukt i undervisningen. Deltagelse undervisning i sykehjemmene Knarvik sjukeheim Såta- buog serv. senter Lindås buog serv.senter Meland sjukeheim Radøy velferdssenter Sykepleiere 19(59,4%) 5(35,7%) 5(45,5%) 6 (37,5%) 9(75%) 44 Andre pleiegr. 34 14 29 77 Tilsammen 63 20 38 121 Tabellen viser antall sykepleiere og andre fra pleiegruppen som deltok på undervisning i prosjektperioden. Økt observasjonskompetanse Hovedfokuset i undervisningen til pleiegruppen ved sykehjemmene har vært risikofaktorer, årsaker, symptom, komplikasjoner og det forebyggende aspektet, -dessuten sentrale observasjoner og tiltak. Om vi som helsearbeidere klarer å fange opp symptomene på et tidlig tidspunkt og sette inn de rette tiltakene, kan vi kanskje spare pasientene for unødige plager, alvorlig funksjonsnedsettelse og dermed en langvarig rehabiliteringsfase. Dette innbefatter imidlertid en tverrfaglig tilnærming og et klart mål for behandlingen. Opplæring eller trening? Praktisk opplæring i innleggelse og stell av perifert venekateter valgte alle sykehjemmene bort. Dette ble hos noen begrunnet med få tilfeller der intravenøs behandling var aktuelt. Dermed fikk de ikke noe mengdetrening og ble usikre hver gang denne prosedyren skulle gjennomføres. En praktisk gjennomgang og utprøving av denne ferdigheten hadde derfor begrenset verdi. Ved andre avdelinger var intravenøs behandling benyttet allerede over lang tid, og de ansatte mente de derfor ikke hadde behov for opplæring. Ved sykehjemmene i Meland og Radøy valgte de likevel en teoretisk gjennomgang av temaet. Som et alternativ til en praktisk gjennomgang og øvelse ved sykehjemmet, foreslo vi bruk av ressurspersoner blant de ansatte som kunne veilede og bistå de andre i kompliserte tilfeller. Dessuten ble tilbudet om hospitering ved HDS foreslått som et tiltak for å tilegne seg kompetanse innenfor dette området. For tilsynslegene ved de 5 sykehjemmene har fokuset vært utredning og behandling av pneumoni, UVI og dehydrering 21

10.3.Intravenøs behandling i sykehjem Ved sykehjemmene i Skien kan pasienter med urinveisinfeksjon, lungebetennelse eller uttørring, få intravenøs behandling ved sykehjemmet. Målet er at syke eldre skal få god behandling på lavest mulig nivå. De slipper å reise til sykehus, og de får god medisinsk behandling så tidlig som mulig. Dette fører til færre tilfeller av akutt forvirring blant de gamle, og mindre press på overfylte medisinske avdelinger ved sykehuset. Sykepleierne synes at jobben er blitt mer interessant, og det er blitt lettere å rekruttere sykepleiere til kommunen. Sykepleier Lisbeth Østby ved Sykehuset Telemark tok initiativ til prosjektet i 2007. Hun mente at det var en dårlig løsning at så mange skrøpelige pasienter ble lagt inn for å få behandling for enkle lidelser. Sykepleiere og annet helsepersonell ble kurset i hvordan de skal oppdage, observere og behandle pasienter med urinveisinfeksjon, lungebetennelse eller uttørring. Sykepleiere og vernepleiere har lært å legge inn venekanyler og gi pasienten væske intravenøst. Alt annet pleiepersonell lærer å observere pasientene. Etter kurset har alle sykehjemmene fått tilbud om oppfølging og telefonveiledning hele døgnet. Rundt 430 helsearbeidere i Skien har gjennomgått kurs. Det var en fast kursdag i uken over to måneder. Prosjektet er utvidet til flere kommuner. Det finansieres av Sykehuset Telemark, sykehjemmene som deltar i prosjektet og Helsedialog. Les mer om prosjektet: www.sthf.no/interavenos Kan et strukturert opplæringsprogram i intravenøs behandling ved infeksjoner i sykehjem føre til bedre pasientforløp og redusert innleggelse i sykehus? Mange sykehjemspasienter må legges inn på sykehus for å motta behandling med intravenøs væske og/eller antibiotika. 3IV-prosjektet vil besvare om flere av disse pasientene kan bli behandlet på sykehjem med like gode resultater. For mange av sykehjemspasientene vil overflytting til sykehus være en stor belastning både fysisk og mentalt, og en stor andel av pasientene står i fare for å utvikle delir. Den etiske delen av prosjektet vil øke kunnskapen om de etiske dilemmaene ved intravenøs behandling på sykehjem, særlig knyttet til behandlingsavklaring og samtykkekompetanse. Resultater Det er 1400 plasser ved de 30 sykehjemmene. Per 1.12.10 har 15 sykehjem fått intervensjonen og det er registrert ca 1300 infeksjoner med behov for peroral behandling.ca 50% er urinveisinfeksjoner, 25% luftveisinfeksjoner, 15% hudinfeksjoner, og 10% andre infeksjoner. Ca 200 pasienter har fått intravenøs behandling, antibiotika og/eller væske, ca 100 på sykehus og 100 på sykehjem. Mortaliteten er ca 30% i begge grupper. Foreløpig konklusjon Et strukturert opplæringsprogram i intravenøs behandling ved infeksjoner i sykehjem ser ut til å redusere innleggelser i sykehus. ( IV, resultater og erfaringer, ved Maria Romøren, lege, PhD, Universitetet i Oslo) 22

10.4.Ressurser I Nordhordland arbeides det nå med en felles helse- og omsorgsplan. Den enkelte kommune oppfordres tlil å ta sine egne vurderinger i forhold i utbygging av tjenestene, og legge en strategisk plan ut frå de utfordringene de ser vil komme. Dette omfatter både sykehjemsplasser og personellressurser. Legeressurser Det er vist at grad av legedekning kan være utslagsgivende for kvalitet på legemiddelbehandling i sykehjem: Ved å sammenlikne to sykehjem i Oslo, fant man at legemiddelbehandlingen var bedre i sykehjemmet med høyest legedekning. I tillegg ble det i studien konkludert med at det er et behov for tverrfaglige legemiddelgjennomganger (lege farmasøyt sykepleier), også der hvor legedekningen var høyest. Sykehjemmet med høyest legedekning hadde én sykehjemslege per 90 pasienter, altså samme dekningsgrad som Legeforeningens foreslåtte bemanningsnorm. Helsedirektoratets rapport om kommunenes lokale normering av legetjenesten i sykehjem fra 2008 foreslår tiltak som kan styrke kommunens legedekning i sykehjem. Rapporten viser at den medisinske oppfølging av beboerne i sykehjem bør bedres og at det er et behov for ca. 100 nye legeårsverk i sykehjemstjenesten. På landsbasis er dette er en økning fra 0,29 legetimer per sykehjemsplass til 0,39 timer. Kommunen kan selvfølgelig velge å bruke Legeforeningens forslag fra 2001; en minstebemanning av leger på en uketime per tre langtidsplasser, 1,5 uketimer per korttidsplass, tre uketimer per plass for mer aktive utredings-, behandlings eller rehabiliteringsopphold og fem uketimer per plass for palliasjon. Dette vil innebære ca. en dobling av dagens legeårsverk i sykehjem. Flere aktører er sentrale for å heve status for geriatrien som fag både for leger og sykepleiere og annet helsepersonell (utdanningsinstitusjonene selv, de ulike helsepersonells fagforeninger, samt kommunal tilrettelegging). Anerkjennelse av faget og økt faglighet kan bidra til økt rekruttering. 23

Laboratorie NOKLUS i sykehjem Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) er en landsdekkende organisasjon som arbeider for at laboratorieanalyser utenfor sykehus blir rekvirert, utført og tolket riktig i samsvar med pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. NOKLUS ble opprettet i 1992, primært for å bedre kvaliteten på laboratorievirksomheten til praktiserende leger. Ved takstforhandlingene avsettes et beløp til Kvalitetsforbedringsfond III slik at tjenesten er gratis for legene. Over 99% av alle legekontor deltar nå i NOKLUS som arbeider systematisk for å bedre kvaliteten på laboratorievirksomheten og gi faglig trygghet for de som tar og analyserer prøver. Det foregår en betydelig laboratorievirksomhet på sykehjem, men disse må betale for tjenesten. NOKLUS tilbyr veiledning og opplæring innen laboratoriearbeid gjennom besøk, telefonkontakt og kurs. Dette tilpasses virksomhetens behov. Sykehjemmet kan kontakte NOKLUS for å få hjelp ved problemer med analysekvaliteten, for å få råd ved valg av utstyr eller annet vedrørende laboratoriearbeidet. Sykehjemmene får utlevert permer med analyseprosedyrer og kvalitetskontrollsystem tilpasset sykehjemmet. Alle deltar også i et eksternt kvalitetsvurderingsprogram hvor de får tilsendt prøver med ukjente verdier som skal analyseres som vanlige pasientprøver. God kvalitet på landets sykehjem er avgjørende for tryggheten til syke eldre og andre som i perioder trenger sykehjemstjenester. Behovet for opplæring er stort, blant annet fordi det i et sykehjem er mange ansatte som må kunne ta og analysere prøver. Det har også vist seg å være et overraskende stort behov for ny grunnopplæring ved mange sykehjem som var med i prosjektperioden. Dette skyldes nok større turnover av personell og at det er så mange som må kunne utføre dette arbeidet på døgnbasis i et sykehjem. Ved legekontorene har det vist seg nødvendig å ha NOKLUS som et permanent kvalitetssystem, og erfaringene fra sykehjem som deltar i NOKLUS, viser at dette er minst like viktig for sykehjemmene. 24

Tilgjengelige ressurser Mobilt røntgen Ullevål universitetssykehus (UUS) har, i samarbeid med Oslo kommune, gjennomført et prosjekt med mobil røntgen, hvor man tilbyr røntgen tjenester til sykehjemmene i Oslo. Pasientene blir undersøkt med røntgen i sengen sin på sykehjemmet i stedet for å bli utsatt for transport til en røntgenavdeling. De digitale bildene overføres trådløst via bredbåndsmobiltelefoni direkte fra røntgenapparatet til røntgenavdelingen som beskriver og tilbakemelder undersøkelsesresultatet. Tilbudet er særlig godt for svake eldre, gjerne demente personer. Erfaringene viser at undersøkelsene holder kvalitetsmessige mål, tjenesten er bedre for pasientene og billigere for samfunnet.(samhandlingsreformen) I 58 % av tilfellene ble tentativ diagnose bekreftet, i 42 % avkreftet. Dette førte til konsekvenser for behandling i 85 % av tilfellene, for pleie i 71 %. 10 % av pasientene hadde ikke fatt fått noe alternativt tilbud til røntgendiagnostikk pga for dårlig allmenntilstand mens 14 % hadde blitt innlagt i sykehus. 72 % av pasientene ville blitt transportert til poliklinisk røntgen. 54 % av alle ville hatt behov av for ambulansetransport, mens 36 % kunne kunne blitt transportert med taxi, rullestoltaxi eller privatbil. 8 % av pasientene måtte likevel legges inn etter den ambulante røntgenundersøkelsen, mens 90 % av pasientene ble spart for å bli brakt ut av sykehjemmet til konvensjonelle røntgenundersøkelser. Erfaringene med prøveprosjektet gir sterke holdepunkter for at mobil røntgenservice til sykehjemspasienter vil gi en teknisk robust tjeneste med betydelige gevinster for majoriteten av brukerne. Det vil bidra til å heve den medisinske kvaliteten, unngå sykehusinnleggelser og pasienttransporter, og gi bedre diagnostisk presisjon og muligheter for pasientbehandling lokalt i sykehjemmene. (Michael Quarterly,2/2005) 25

10.5.Informasjonsflyt Interne rutiner for kommunikasjon og samhandling I en arbeidshverdag preget av store mengder oppgaver, til tider høyt tempo og mange aktører, er gode system viktig for å sikre god kvalitet på tjenesten. Dette kan innebære: Faste møtepunkt i det tverrfaglige teamet Sykehjemspasientene er ingen ensartet gruppe. Den enkelte har behov for en individuell tilnærming og tilpasning av tiltakene. Avgjørelsene for valg av tiltak for behandling og omsorg kan ofte være vanskelige. Det er derfor helt nødvendig at de ulike yrkesgruppene som arbeider inn mot pasienten av og til møtes og snakker sammen. En god struktur på rapportene og legevisitten er viktig da tiden er knapp, mye informasjon skal deles og riktige beslutninger tas. Dele kompetanse De ansatte sitter inne med ulik og verdifull kompetanse som det er viktig å dele med hverandre. De trenger også å kjenne til den enkeltes kompetanse, for å kunne dra nytte av hverandre. Modellen med ressurspersoner innenfor ulike fagfelt, kan bidra til å øke tryggheten for den enkelte ansatte. Dette kan være med å dekke behovet for veiledning og støtte i kompliserte oppgaver eller prosedyrer en gjør sjelden. Dette kan for eksempel være innleggelse og stell av perifert venekateter. Klare bestillinger til korttidsopphold eller innleggelse i sykehus - Nødvendig pga knappe ressurser - Pasienten må være enig i bestillingen Bruk av behandlingsplan Hele teamet må vite hva som er målet med pleie og behandling. - Mange pasienter skal ha full behandling: livsforlengende og funksjonsbevarende, inkludert intensivbehandling, ernæring - Noen skal ha begrenset behandling: for eksempel full behandling men ikke HLR (hjerte/lungeredning) - Alle skal ha symptomlindrende behandling noen få, bare dette Det er av vesentlig betydning at de ansatte kjenner pasientens funksjonsnivå før den akutte situasjonen oppsto. Da vil de lettere kunne oppfatte en endring i funksjonsnivå som krever iverksetting av tiltak av sykepleier/lege. 26