Evaluering av kommunal medfinansiering Jan Erik Askildsen Tor Helge Holmås Oddvar Kaarbøe Karin Monstad Rokkansenteret
Samhandlingsreformen Behandling på mest effektive omsorgsnivå Mer på kommunenivå Økonomiske virkemidler: Kommunal med-finansiering (KMF) Betaling for utskrivningsklare pasienter Kommunalt ansvar
KMF Innført 1.1.2012, avviklet 31.12.2014. Kommuner betaler 20% av DRG-pris for medisinsk innlagte pasienter (somatikk) Kommunal medfinansiering = Sum poeng x enhetsrefusjon x 20 % Enhetsrefusjon 38.209 (2012) 39.447 (2013) Ca. 5 milliarder omfordelt Kompenseres via rammetilskudd, som inndras fra helseforetakene
Forskningsspørsmål Har KMF ført til mindre sykehusbehandling for somatikk-pasienter? Antar at kommunene vil søke å redusere innleggelse for pasienter til medisinsk behandling når de må betale for tjenesten. Men har de virkemidler for å påvirke pasientstrømmen? Danmark har innført liknende reform, ingen indikasjon der på sterke effekter
Design Hvordan finne en relevant kontrollgruppe? Tiltaket innført samtidig i hele landet, sammen med flere andre samhandlingstiltak Sammenlikner MEDISIN med KIRURGI før og etter 1. januar 2012. Bruk av sykehustjenester innleggelser Diff-i-diff analyse
Data Hele befolkningen, 2010-2013: Norsk pasientregister (NPR) Kontroll for utbetaling av helserefusjon (KUHR) Fastleger og private spesialister SSB Samhandlingsstatistikk, KOSTRA 19,8 million observasjoner over 4 år
Utfallsvariable Sannsynlighet for innleggelse dagbehandling poliklinisk behandling behandling hos privat spesialist Observerer medisinsk og/eller kirurgisk innleggelse hvert år for hvert individ Tabell 1
Tabell 1. Andel personer med ett eller flere opphold, hele utvalget 2010 2011 2012 2013 Medisinske opphold Innleggelse 6,88 6,91 6,95 6,89 Dagopphold 0,73 0,64 0,66 0,68 Poliklinisk 30,19 30,52 30,48 30,66 konsultasjon Privat spesialist 18,78 19,10 19,08 18,40 Kirurgiske opphold Innleggelse 3,66 3,70 3,71 3,62 Dagopphold 3,54 3,52 3,51 3,45 Privat spesialist 2,12 2,15 2,30 2,23 Antall observasjoner 4 856 606 4 918 797 4 984 254 5 049 273
Kontrollvariable Kjønn, alder, landbakgrunn, bidiagnoser, liggetid, sosioøkonomisk status, kommunal ressursbruk
Tabell 2. Deskriptiv statistikk, forklaringsvariabler 2010 2011 2012 2013 Mann 0,50 0,50 0,50 0,50 Alder 39,58 (23,11) 39,65 (23,11) 39,73 (23,10) 39,81 (23,08) Norge 0,80 0,79 0,78 0,77 Europa 0,11 0,12 0,12 0,13 Amerika 0,02 0,02 0,02 0,02 Afrika 0,02 0,02 0,02 0,02 Asia 0,05 0,05 0,06 0,06 Antall bidiagnoser: Innleggelser 1,85 1,81 1,77 1,76 Dagbehandlinger 0,28 0,27 0,26 0,25 Poliklinikk 0,19 0,19 0,20 0,19 Liggetider (gjennomsnitt på kommunenivå): Medisin 4,25 4,12 3,88 3,81 Kirurgi 5,56 5,41 5,19 5,06
Effektanalyse Estimert relasjon: Y 0 1KMF 2ETTER 3KMF * ETTER DEM ' 4 KOM ' 5
Tabell 3. Sannsynligheten for opphold, fast effekt modeller med robuste standardavvik. Differanse-i-differanse modell Innleggelse Dagbehandling Mann -0.0026 *** -0.0047 *** (0.0001) (0.0000) Alder 0.0014 *** 0.0003 *** (0.0000) (0.0000) Landbakgrunn: basiskategori er Norge Europa -0.0057 *** -0.0025 *** (0.0001) (0.0001) Amerika -0.0008 *** -0.0006 *** (0.0002) (0.0002) Afrika 0.0056 *** -0.0022 *** (0.0003) (0.0002) Asia 0.0004 ** -0.0022 *** (0.0002) (0.0001) Liggetid (kom) -0.0005 *** -0.0011 *** (0.0001) (0.0001) KMF 0.0315 *** -0.0299 *** (0.0001) (0.0001) KMF x ETTER 0.0004 ** 0.0004 *** (0.0001) (0.0001) ETTER -0.0004 * -0.0009 *** (0.0001) (0.0001) Konstantledd -0.0154 *** 0.0326 *** (0.0005) (0.0003) Kommunefast effekt Ja Ja Observasjoner 39 617 860 39 617 860
Tolking Ikke forventet effekt av at en aktivitet belønnes Design av eksperimentet? Rom for å reagere Forebygging? Organisering i kommunene
Virker for noen grupper? Poliklinisk behandling Bare medisinsk, reduksjon etter Bruk av private avtalespesialister Lavere sannsynlighet for medisinske konsultasjoner etter reformen Ressursbruk på forebygging Ingen vesentlig forskjell mellom kommuner med høyt og lavt forbruk Eldre Som befolkningen for øvrig Ventetid for medisinsk behandling Ingen endens til redusert ventetid for medisinsk behandling sml. med kirurgisk
Tabell 4. Sensitivitetsanalyser Poliklinisk Ventetid Lav vekst i ressurser til Høy vekst i ressurser til Eldre over 80 år behandling forbygging forebygging Dag Døgn Dag Døgn Døgn Dag KMF x -0.0033 *** 0.8358 0.004 ** 0.003 *** 0.0004 0.0004 *** 0.0039 *** 0.0018 *** ETTER (0.0002) (1.0985) (0.0002) (0.0001) (0.0002) (0.0002) (0.0011) (0.0005)
Konklusjon Kan ikke spore effekter av kommunal medfinansiering på bruk av somatiske helsetjenester Ressurser kanalisert via kommuner uten at det har effekter Men kort tidsperiode Interessant at endring i relative priser ikke virker? Kan kommunene påvirke pasientstrømmer? Reformen ikke designet for en overbevisende evaluering Relevant kontrollgruppe Samtidige tiltak