Utredning ved mistanke om demens -med fokus på sykehjemspasienter Seksjonsoverlege og postdoktor-forsker Arvid Rongve PhD arvid.rongve@helse-fonna.no
Henvisning til alderspsykiatrisk poliklinikk fra sykehjemslege
Pasientpopulasjon skrøpelige eldre med sviktende funksjonsnivå multimorbiditet og ofte polyfarmasi bor hjemme med hjelp eller i sykehjem korte sykehusopphold korttidsplasser i institusjon flyttes mellom hjem og institusjon egenomsorg og støtteapparat hjemme varierer
Hvorfor demensutredning? Behandlende helsepersonell opplever det kanskje lite hensiktsmessig å utrede en skrøpelig pasient som åpenbart har kognitiv svikt. Tilsynsmyndighet forventer at demens skal være utredet og diagnostisert. Formelt sett kan det ha stor betydning for eksempel ved spørsmål om behandlingsvalg, innleggelse, samtykke, økonomiske disposisjoner og eventuell bruk av tvang.
Tema i dag: 1. Tilsynslegens oppgaver i utredning av demens 2. Spesialisthelsetjenesten 3. Utredning 4. Utredningsverktøy 5. Differensialdiagnostikk 6. Diagnostisering 7. Behandling 8. Oppfølging
Hvem utreder og behandler hvilke pasienter? Fastlegen/tilsynslegen Demensteam; etableres før 2015 i alle kommuner eller interkommunalt Lokale tilpasninger i spesialisthelsetenesten Nevrolog Geriater Psykiater Alderspsykiater Nevropsykolog
Fastlegens og tilsynslegens oppgaver I Norge er det fastlegen/tilsynslegen og kommunehelsetjenesten ved demensteam/ hukommelsesteam som utreder, diagnostiserer og behandler demens.
Hvem skal til spesialisthelsetjenesten og hvor? 1. Subjektive hukommelsesplager? 2. Mild kognitiv svikt? 3. Svært mild demens med MMS>24? 4. Alvorlige tilleggs symptomer som psykose og suicidalitet? 5. Multimorbiditet og akutt funksjonssvikt? 6. Multifarmasi? 7. Nevrologiske utfall? 8. Unge pasienter? 9. Når utredningen blir for vanskelig eller kompetansen er mangelfull i primærhelsetjenesten 10.Veilede og gi råd i tvilstilfeller
Etablering og drift av demensteam -en håndbok For at utredningsprosessen skal fungere er det nødvendig at både fastleger og ansatte i helse- og omsorgstjenesten i kommunene har kunnskap og kompetanse i forhold til diagnostisering. Både for pasient og pårørende er utredning og diagnostikk av betydning for å kunne innrette sine liv etter sykdomsforløpet og medvirke i de avgjørelser som påvirker behandling og tilrettelegging av tjenester For personer med demens vil en tidlig diagnostisering gi muligheter for å beslutte viktige avgjørelser mens vedkommende har samtykkekompetanse. Tidlig diagnose gir også mulighet til å informere pårørende om sykdomsutviklingen, gi økt forståelse og gjøre dem tryggere i sin rolle. Sykdomsmodifiserende behandling er under utvikling, denne delen vil sannsynligvis legges til spesialist helsetjenesten i starten grunnet strenge kriterier og høye kostnader.
Arbeidsfordeling fastlege/tilsynslege og demensteam Demensteamet registrerer henvisninger, fører venteliste og avklarer utredning med fastlege og avtaler hjemmebesøk med pasient og pårørende. Demensteamet gjør utredning i hjemmet eller i institusjon. Fastlege gjør videre utredning, stiller diagnose og opplyser om diagnose til demensteamet. Fastlege henviser pasienten videre til utredning i spesialisthelsetjeneste etter behov.
Etter utredning Demensteam etterspør diagnose fra fastlege/tilsynslege dersom de ikke får tilbakemelding fra ham/henne. Demensteam og fastlege/tilsynslege avklarer hvem av dem som skal informere pasient og pårørende om resultat av utredningen. Fastlege og demensteam anbefaler aktuelle hjelpetiltak ut fra sine vurderinger ved demensutredningen, og demensteamet bør innhente informasjon om vedtatte tiltak. Der det er aktuelt skal den som får en demensdiagnose få tilbud om individuell plan (IP), demensteamet bidrar da ved oppstart av IP. Pårørende skal få tilbud om informasjon om demenssykdommer, hjelpetilbud og pårørendetilbud fra demensteamet.
Oppfølging Pasienter med en demensdiagnose følges opp av lege og demensteam hver 6. måned for å vurdere om det er behov for å endre medisinsk behandling eller omsorgstiltak. Oppfølging gjennomføres ved bruk av oppfølgingsverktøyet fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (www.aldringoghelse.no).
START STOPP http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-geriatrisk-forening/geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/ STOPP (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre Oversatt til norsk av Marit Stordal Bakken, Anne Gerd Granås, Sabine Ruths, Anette Hylen Ranhoff (2010). De følgende forskrivninger av legemidler¹ er potensielt uhensiktsmessige hos personer 65 år.
Intervju av pårørende må alltid utføres! IQCODE/ Spørreskjema til pårørende Score (gj.snitt) >3,5 eller >3,6 gir mistanke om demens Score kan vurderes sammen med MMSE scoren
Testing MMS Klokketest
ADL-vurdering
Vurdering av psykiatriske symptomer og atferdsendringer NPI The Brief Agitation Rating Scale (BARS) Cornell skala for depresjon
QUALID Vurdering av livskvalitet
Konklusjon av utredningen Demens, normal kognisjon eller mild kognitiv svikt? Ved demens; Hvilken type demens?
MMSE-NR -Mini Mental State Examination- Norwegian Revised Edition
Observasjoner underveis Oppmerksomhet Bevissthetsnivå Samarbeid Syn Hørsel Afasi Stemningsleie Tidsbruk
Gjennomføring av test Skal finne sted i enerom uten forstyrrende elementer (radio, TV, andre personer osv) Uten tilgang på hjelpemidler som kan lette svarene Sørg for at testmateriell er tilgjengelig: - gjenstander til benevning (armbåndsur og blyant) - viskelær til figurkopiering - blankt ark til forståelse - ark med lesetekst og figur
Trygg atmosfære: - redusere nervøsitet - bedret samarbeid Sjekke behov for hjelpemidler/skaffe til veie: - briller - høreapparat Føre på skjema dersom testen gjennomføres uten nødvendige hjelpemidler
Spørsmålene stilles i den rekkefølge de er satt opp Følg standardisert instruks og eksakt ordlyd på spørsmålene Skriv svarene ned ordrett uavhengig om rett eller galt Ikke gi verbal eller non-verbal tilbakemelding på om svarene er riktig eller gale hvis pasienten spør Eksakt ordlyd på oppfølgingsspørsmål er uthevet med fet skrift Oppmuntre pasienten til å gjøre et forsøk hvis han svare «jeg vet ikke» eller ikke svarer på oppgaveleddet
MMSE-NR er ikke tidsbasert ingen øvre grense for hvor lang tid som kan brukes på hvert spørsmål Det gis bare hele poeng eller 0 aldri halve poeng Be pasienten foreta et valg dersom han kommer med flere forslag til svar Gi poeng for rett svar selv om pasienten er usikker eller gjetter Hvis ikke testbar sett ring rundt 0, angi årsak (f.eks grunnet svaksynthet, tremor) Maksimum poengsum er 30. resultatet skåres alltid i fht 30 selv om ikke alle ledd kan utføres
Tolkning av MMS-NR Ingen diagnostisk test Er kun et tillegg til sykehistorien Avhengig av utdanning, dagsform, medikamenter Egner seg best til å fange opp endringer ved moderat grad av Alzheimers sykdom Vil ikke fange opp tidlige forandringer, og spesielt ikke hos folk med høy utdanning Vanskelig å administrere ved alvorlig langtkommet demens
Tolkning av klokketest Ingen diagnostisk test! Ofte normal tidlig ved AD Ofte tidlig endring ved DLB Ofte tidlig endring ved PDD Kan reflektere vaskulær pat.
Tolkning av IQCODE Ingen diagnostisk test Pårørende kan ha ulike motiv for å gjøre pasienten friskere eller sykere enn han i virkeligheten er! Skåring > 3.5 er suspekt for demens MCI ikke klart definert Normalitet ikke klart definert
How Useful Is the IQCODE for Discriminating between Alzheimer s Disease, Mild Cognitive Impairment and Subjective Memory Complaints? Sietske A.M. Sikkes a, b, Mark T. van den Berg a, Dirk L. Knol b, Elly S.M. de Lange-de Klerk b, Philip Scheltens a, c, Bernard M.J. Uitdehaag b, c, Martin Klein d, Yolande A.L. Pijnenburg a, c Dement Geriatr Cogn Disord 2010;30:411-416 (DOI: 10.1159/000321697) Background: Informant questionnaires may be useful in diagnosing early dementia. Conflicting results were found when these questionnaires were used to differentiate patients with mild cognitive impairment (MCI) from healthy elderly subjects. We evaluated the ability of the most commonly used informant questionnaire, the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE), to discriminate between Alzheimer s disease (AD), MCI and subjective memory complaints (SMC). Methods: Informants of 180 AD patients, 59 MCI patients and 89 SMC subjects who visited the Alzheimer Center of the VU University Medical Center between 2004 and 2007 completed the short Dutch version of the IQCODE. Logistic regression and receiver operating characteristic curves were used to evaluate the diagnostic ability of the IQCODE. Results: The IQCODE was able to differentiate AD from MCI and SMC, but was not able to differentiate SMC from MCI. Conclusions: The IQCODE may be helpful in diagnosing AD but is of limited use in differentiating MCI from SMC Conclusions: The IQCODE may be helpful in diagnosing AD but is of limited use in differentiating MCI from SMC
Hvilke tilstander skal aktivt utelukkes? 1. Depresjon 2. Tumor, blødning/hematom, infarkt, CNS infeksjon-borrelia 3. Normaltrykkshydrocephalus 1. Klinikk 2. Billeddiagnostikk 3. TAP-test 4. Systemsykdom 1. Infeksjon 2. Avitaminose B1 og B12 og folat 3. Stoffskifteforstyrrelser 5. Løsemiddeleksponering 6. Alkohol
Hvilke (demens)diagnoser er det rimelig at fastlegen og tilsynslegen skal kunne stille selv? Subjektivt hukommelsesbesvær MCI Alzheimers sykdom med demens Demens med Lewylegemer Vaskulær demens Frontotemporal demens Parkinsons demens Alkoholisk demens Pseudodemens (depresjon)
Hvilke typer demens behandler fastlegen og tilsynslegen selv? Subjektivt hukommelsesbesvær MCI Alzheimers sykdom med demens Demens med Lewylegemer Vaskulær demens Frontotemporal demens Parkinsons demens Alkoholisk demens Pseudodemens (depresjon)
Alzheimers sykdom- diagnose Klinisk diagnose Sykehistorie fra pårørende Strukturert intervju av pårørende Kognitive tester av pasient Legeundersøkelse av pasient Blodprøver av pasient Røntgen: CT eller MRI Spinalvæske
Alzheimers sykdom- differensialdiagnose Depresjon Subjektive hukommelsesvansker Mild kognitiv svikt Annen demens eller blandet demens Normaltrykks hydrocephalus voksenvannhode Tumor, infarkt, blødning, inflammasjon, infeksjon Systemsykdom Hypothyreose Hypo/hyperparathyreose B12 og folinsyremangel Bivirkninger Alkoholisk demens Down syndrom CBD, PSP, MSA
Alzheimers sykdom- nye diagnosekriterier og biomarkører Inkluderer biomarkører slik at diagnosen Alzheimers sykdom kan stilles før demens opptrer Atrofi av hippocampus og parahippocampale gyri på MRI Demensmarkører i spinalvæske PIB merking på PET-scan Til bruk i forskning Ref: Aarsland, Rongve et al: Tidsskrift for den norske legeforening 2011
Demensmarkører spinalvæske β-amyloid > 550 ng/l Fosforylert tau < 80 ng/l Total-tau hos personer under 50 år < 300 ng/l Total-tau 50-70år < 450 ng/l Total-tau >70 år < 500 ng/l Ref: Aarsland et al: Tidsskrift for den norske legeforening 2011
Medikamentell behandling av demens i sykehjem Hvem får behandling? Hvilken behandling? Hvor ofte evalueres effekt og bivirkninger? Hvilke retningslinjer gjelder for behandling av tilleggs-symptomer?