Fagdag i helseøkonomi, Oslo 22.04.2010 Betalingsviljemetoden fin teori, trist empiri* jan.abel.olsen@uit.no *In theory, there is no difference between theory and practice. In practice there is.
Hva jeg skal snakke om Fin teori Appell blant økonomer Normative sider Trist empiri Betalingsviljen er insensitiv til teoretisk relevante variable, og sensitiv til teoretisk irrelevante variable Svarene reflekterer ikke stabile sanne preferanser
Teoretisk grunnlag Den økonomiske velferdsteori Konsument suverenitet Consumers are the best judges of their own welfare Offervilje A good has value to a consumer only to the extent that they are prepared to sacrifice something in order to obtain it Avveining The more one is willing to sacrifice of own income, the higher is the good being valued
Illustrert vitenskap Inntekt I I 0 WTP X 1 a To goder : vare X og inntekt I Trade-off mellom X og I WTP X 2 I 1 b Max WTP for X 1 = I 0 - I 1 I 2 c Max WTP for X 2 = I 0 - I 2 a, b og c innebærer samme nyttenivå X 1 X 2 X
WTP positiv men avtakende Positiv MIB (more is better) opp til metningspunktet Avtakende Avtakende grensenytte av økt X Inntektseffekt Jo mer vi har kjøpt av X, jo lavere gjenværende inntekt har vi til å kjøpe flere enheter av X
Hvorfor WTP på helsetjenester 1) WTP innebærer mer omfattende verdsettinger av nytten av et tiltak enn hva QALYs gjør 2) WTP måler nytten i samme enhet som kostnadene: er nytten > kostnadene? 3) WTP muliggjør sammenlikninger på tvers av sektorer (helse, samferdsel).
Klare svar på de vanskeligste spørsmål Bør helsetjeneste X tilbys? Ja, dersom samlet WTP > totale kostnader Hvis Ja, i hvilket omfang? Der marginal WTP = marginal kostnad
Normative sider: Fra Illustrert vitenskap til Verdibørsen Betalingsvilje avhenger av inntekt Høy betalingsevne høy betalingsvilje Konsument vs borger WTP setter respondenten i en individuell konsumentrolle, men vi kan ha andre syn på samfunnsmessige valg
WTP i ulike roller Ex ante Ex post 1. Personal 0 < p p < 1 p o = 0 Insurance WTP p p = 1 p o = 0 Out-of-pocket WTP 2. Social p p = 0 0 < p o < 1 Tax-financing others, while being privately self-insured p p = 0 p o = 1 Voluntary donations Charitable giving 3. Sociallyinclusive personal 0 < p p < 1 0 < p o < 1 Tax-financed Social insurance p p = 1 p o = 1 WTP for own care +? WTP for others
Fra teori til empiri Hva skal verdsettes Gitt konsument suverenitet, må alle attributter som man antar at folk verdsetter beskrives Gitt at tiltakets effekt på helse er avgjørende for verdsettingen, må helseeffekter beskrives grundig Hvordan spørre Intervju, ansikt til ansikt Telefon Postalt Internett
Hvordan formulere WTP-spørsmålet? Open ended Hvor mye kunne du maksimalt være villig til å betale? Closed ended Er du villig til å betale X $? Ja / Nei Closed ended Open ended Iterative bidding games Sekvens av closed ended spørsmål Payment cards Merk av beløpet som du maksimalt kunne være villig til å betale Ulike metoder gir ulike svar
Egen empiri (trist eller morsom?) EuroWill Totalt 2.250 ansikt-til-ansikt intervju i 6 land, Norge, Danmark, Skottland, Irland, Frankrike, Portugal 3 ulike helseprogram, Payment card WTP uavhengig av den mest relevante faktoren, dvs. helseeffektenes størrelse Risikoreduksjon, p Antall pasienter behandlet, N WTP avhengig av irrelevante faktorer Framing, betalingsmåte Betalingsviljen for det foregående tiltaket Røykeslutt Totalt 1.265 telefon intervju i Norge 2 ulike behandlinger for røykeslutt Closed ended Open ended WTP uavhengig av effektens størrelse Hvor stor andel som slutter å røyke WTP avhengig av irrelevant faktor Åpningsbudet
Egen empiri (interessant) EuroWill Konsument vs borger Implisitte prioriteringer som avledes fra WTP-svarene eksplisitte prioriteringer mellom de samme helsetiltakene Hvis svarene skal danne beslutningsgrunnlag, ønsker respondentene at deres eksplisitte prioriteringer brukes Røykeslutt Irrelevante faktorer (åpningsbud) forklarer mer av variasjonen i WTP for å slutte å røyke enn relevante faktorer (individuell og sosial avhengighet)
Empiri fra andre Scope insensitivity WTP uavhengig av effektstørrelsen Med noen få unntak WTP større for en høyere andel 80% av 100 vs 20% av 1000 WTP høyere for å redde ett individ enn for å redde to
Atferdsøkonomi eksperimentell økonomi Ethvert tall er et anker for betalingsviljen Ikke-relaterte tall Skriv ned de siste 2 siffer [##] i ditt personnummer Kunne du være villig til å betale ## for vare X? Ja / Nei Hva er din max WTP for vare X? WTP avhenger av [##]!
Økonomisk psykologi Hypotetisk bias i konstruerte markeder Assosierer ikke noe prisnivå til det godet som presenteres Ha kke peiling! Begrenset kognitiv kapasitet Heuristics og short-cuts WTP-svar uttrykker en holdning i stedet for en avveining Bidrag til fellesgoder Kjøp av moralsk tilfredsstillelse WTP-beløpet trekkes fra ens konto for gode formål
Liv, leveår, eller QALY? Verdien av et (statistisk) liv VSL VSL = v i, over N individer som har en risiko 1/N kr 15 mill, 1.3 mill Verdien av et (statistisk) leveår VSLY VSLY =VSL / T, eller kr 500.000, 30,000 Verdien av en QALY = VSLY, når H = 1 QALYs = H*T
Hva er verdien av livet? H 0 T
Hva er verdien av en QALY? H 0 T
Hva med WTP? WTP for VSL avhenger av Context genuine preferenser Unngått død i flyulykke dobbelt så høyt verdsatt som i taxi Framing konstruerte preferenanser Spørsmålsformulering og -design, manipulering WTP for gjenværende levetid Fram til 70 år er WTP uavhengig av alder, 30% lavere VSL >70 WTP for QALY = VSLY, når H = 1 QALYs = H*T WTP for H; forutsatt proporsjonalitet; WTP / H 88,000 DKK 398,000 SEK
Et kort vs et langt gjenværende liv Ulik mengde men lik betalingsverdi H 70 år H 30 år T
EuroVaq The aim is to develop robust methods to determine the monetary value of a QALY Web-basert survey Totalt 17.000 respondenter i 9 land Norge, Sverige, Danmark, Holland, UK, Frankrike, Spania, Ungarn, Polen, Palestina Alternative kombinasjoner av QALYs 10 eller 25 poeng forbedret helse på en [0-100] skala 1, 4 eller 10 år varighet Norske foreløpige data WTP for en QALY er betydelig lavere enn 500.000 kr
Samfunnets betalingsvilje for en QALY Konsistente beslutninger krever én terskelverdi for WTP/QALY Hvor høye kostnader for en QALY er samfunnet villig til å betale? OK, dersom målfunksjonen = helsemaksimering Men helsepolitiske målsettinger dreier seg også om Sykdommens alvorlighetsgrad Likhet Rettferdighet Samfunnets betalingsvilje bør følgelig variere med hvordan tiltaket scorer på disse målsettingene Konsistente beslutninger krever ulike terskelverdier for WTP/QALY
Oppsummert Fin teori Ja, mikroøkonomisk teori har noen vakre kurver Men, mye å lære fra nyere adferdsøkonomi (psykologi) Trist empiri Betalingsviljen uavhengig av størrelsen på helseeffektene Framing: Som du spør får du svar Velferdsøkonomisk betalingsvilje Basert på spørreundersøkelser, offerviljemetoden Samfunnets betalingsvilje Implisitt fra myndighetenes budsjettbeslutninger Hva er den dyreste QALY de har finansiert? Eksplisitt terskelverdi ut fra retningslinjer Men igjen: Idéen om én terskelverdi for hva samfunnet skal betale per QALY er ikke i samsvar med helsepolitiske målsettinger, nemlig!