Den vanskelige prioriteringen

Transkript

1 Den vanskelige prioriteringen Nye metoder og dilemmaer i prioriteringsprosessen Trondheim seniorråd Fagseminar Henrik A. Sandbu Fung. fagdirektør, Helse Midt-Norge RHF

2

3 «Vi finner det derfor problematisk at man ikke har funnet frem til en løsning som innebærer bruk av de to aktuelle medikamentene innenfor rammene av det offentlige helsevesen», skriver Sundstrøm. IKKE I FRONT. Fra politisk hold angis det at Norge skal være i front på moderne kreftbehandling og at nye medikamenter skal tas raskt i bruk (2). Dette er ikke tilfellet med dagens praksis. Norske myndigheter må sannsynligvis akseptere en høy pris over noen år på nye kreftlegemidler dersom det offentlige helsevesenet i Norge skal leve opp til disse utsagnene. Hva er rimelig utgift for gevinsten av 1 QALY for palliative kreftpasienter? norske kroner, én million eller to millioner? Dette er ikke klart, men er en helsepolitisk avgjørelse.

4

5 Det norske helsevesenet I Norge har vi et offentlig, solidarisk helsevesen, finansiert over skatteseddelen, tilgjengelig for alle. Så godt som mulig Så effektivt som mulig Så trygt som mulig Så tilgjengelig som mulig

6 Hvorfor prioritere? Fordi markedsmekanismen, der prioritering bestemmes gjennom tilbud og etterspørsel, tilgang og betalingsvilje/evne, er valgt bort. Tilgang på helsetjenester ses på som en rettighet, ikke en vare, og i Norge finansiert over skatteseddelen. Verken pasient eller behandler ser regningen. Prioritering av begrensete ressurser må derfor skje gjennom andre mekanismer.

7 Utfordringer Behov, forventninger og teknologiske muligheter overstiger ressursene Gap mellom målsettinger og resultater Underliggende forhold motvirker god prioritering (ubehagelig, mediedekning, finansieringsordning, historiske budsjetter, fordeling av helsepersonell) Mangler i dagens rammeverk Uavklarte spørsmål om riktig prioritering (avveining forebygging/dyr sykdomsspesifikk behandling)

8 Publik um Jus Politikk Teknolo gi Økonomi Prioritering Profesjone ne Marked Industri Presse

9 Prioriteringer tre nivå Mellom privat forbruk og offentlige velferdstjenester (Blant annet) et spørsmål om skattenivå Mellom ulike typer offentlige velferdstjenester Utdanning, helse, omsorg, trygghet, sosiale ytelser Innen helsetjenesten Sykdomsgrupper Folkehelsetiltak

10 1987 Lønning I

11 1997: Lønning II

12 2014- Norheim

13 2015: Magnussen

14 2016: Prioriteringsmeldingen

15 Overordnet målsetting (Nordheimutvalget) Utvalget foreslår en presisering av helsetjenestens hovedmålsetning som bygger på grunnleggende verdier i velferdsstaten og helsetjenesten: «Helsetjenesten skal bidra til å sikre flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt». Målet er både å skape flest mulig gode leveår og å sikre at disse blir rettferdig fordelt. Rettferdig fordeling av gode leveår bygger på likebehandling og vektlegger særlig gode leveår som tilfaller de dårligst stilte.

16 Forslag og ambisjon Utvalget foreslår tre nye kriterier for prioritering som erstatning for de gjeldende: Helsetap, ressursbruk og helsegevinst Utvalget har som ambisjon at kriteriene skal kunne være gjennomgående, være veiledende for beslutningstakere på alle nivåer i helsetjenesten politisk, sentral helseadministrasjon, ledelsesnivåer og i det enkelte pasientmøtet.

17 Fire prinsipper for god prioritering 1. Prioriteringer bør søke målet «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt» 2. Prioriteringer bør følge av klare kriterier 3. Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning 4. Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler

18 Prioritering Verdigrunnlag Prinsipper Nytte Ressursbruk Alvorlighet Virkemidler Beslutningssystemer Retningslinjer Veiledere Normbygging

19 Hovedkriterier (Magnussen) Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriterings-kriterier nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighets-kriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå

20 Nyttekriteriet Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for: Overlevelse eller redusert funksjonstap Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

21 Ressurskriteriet Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

22 Alvorlighetskriteriet Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra: Risiko for død eller funksjonstap Graden av fysisk og psykisk funksjonstap Smerter, fysisk eller psykisk ubehag Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp

23 Én alvorlighet to former En bred tekstlig beskrivelse, til bruk i klinisk praksis og ved fastsettelse av frist for behandling En spisset, operasjonaliserbar form til bruk ved beslutninger på gruppenivå

24 Sykdommer kommer i flere former Dødelige gir både tap av leveår og tap av livskvalitet Kroniske gir ikke nødvendigvis færre leveår, men tap av livskvalitet Midlertidige - sykdommer man i dag behandles for og blir frisk av - gir midlertidig tap av livskvalitet

25 Hva er alvorlighet? Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av den behandlingen som vurderes, dvs. absolutt prognosetap. Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket.

26 Alvorlighet: Beskrivelsen Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra Risiko for død eller funksjonstap Graden av fysisk og psykisk funksjonstap Smerter, fysisk eller psykisk ubehag Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.

27 Hva er nytte? Nytte skal måles som gode leveår. Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd med dagens praksis brukes som et uttrykk for gode leveår Intuitivt: Vi ønsker å leve lenge og vi ønsker å leve godt. Helsegevinster har dermed En dimensjon som fanger opp lengre levetid En dimensjon som fanger opp bedre livskvalitet Til sammen: Gode leveår

28 Grenser? Øvre grense for betalingsvillighet? Avhengig av alvorlighet. Ved tap av over 20 gode leveår, angis/foreslås betalingsvilje på omkring en million per vunnet leveår, målt i QALY. Dette er til syvende og sist en politisk beslutning MEN: Overlatt beslutningsforum

29 Beslutningsforum prioritering og likeverdige helsetjenester, eller prioritering i lukkede rom? Felles styresak Metodevurderinger offentlige Saksdokumenter offentlige etter møtet i Beslutningsforum. Status og informasjon om enkeltsaker:

30 Kriterier i felles styresak våren Diagnosenøytralitet. Aldersnøytralitet. Nøytralitet hva gjelder pasientgruppens størrelse. Legitimt å ikke innføre effektiv, men lite kostnadseffektiv diagnostikk og behandling. Likebehandling på tvers av pasientgrupper og metoder.

31 Fra forslag til beslutning og evt. innføring 1. Forslag til ny metode Alle kan foreslå 2. Forberedelse i sekretariat I Helsedirektoratet 3. Bestillerforum Gå videre? Hvordan? 4. Metodevurdering Kunnskapssenteret Legemiddelverket 5. Bestillerforum Til beslutning? 6. Fagdirektørene Gir råd til sin AD 7. Beslutningsforum Beslutning Konsensus 8. Innføring Nasjonale retningslinjer eller handlingsprogrammer 9. Ikke bare prioritering Også et stort element av anskaffelse og anskaffelsesrett. Klare konsekvenser for prosedyre og offentlighet

32

33 A