Høringsbrev for høring om veileder for helseeffekter i samfunnsøkonomisk analyse

Transkript

1 Helsedirektoratet PB 7000 St. Olavs plass 0130 OSLO Deres ref Vår ref Dato 18/ / Høringsbrev for høring om veileder for helseeffekter i samfunnsøkonomisk analyse Vi viser til brev av 22. juni med utkast til veileder for helseeffekter i samfunnsøkonomisk analyse. Frist for merknader er satt til I høringsbrevet oppgis det blant annet at Helsedirektoratet (H.dir.) er interessert i å få innspill på om veilederen oppfattes å være i samsvar med intensjonene/føringene i sentrale grunnlagsdokumenter som f. eks. NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser og Finansdepartementets rundskriv R-109/2014. I sammendraget til veilederen som skal bidra til å fremskaffe informasjon om helseeffekter av statlige tiltak, anbefales følgende systematiske stegvise tilnærming: 1) Ta utgangspunkt i utredningsinstruksens minimumskrav og instruksens tilhørende veiledere. 2) Gjør en vurdering av om relevante tiltak er rettet mot pasientgrupper eller friske befolkningsgrupper, og om disse skal besluttes/gjennomføres innenfor eller utenfor helsetjenesten. 3) Anvend fortrinnsvis kvalitetsjusterte leveår (QALYs) som helseenhet i analysene dersom tiltakene har virkninger både for levetid og livskvalitet. Postadresse Postboks 8008 Dep 0030 Oslo postmottak@fin.dep.no Kontoradresse Akersg. 40 Org. nr Finansavdelingen Telefon / * Telefaks Saksbehandler Lars Fjell Hansson Telefon

2 4) Anvend fortrinnsvis en økonomisk verdi på et QALY som er konsistent med Finansdepartementets verdi på et statistisk liv dersom det skal gjøres en samfunnsøkonomisk nytte-kostnadsanalyse. Under punkt 4 anbefales det at verdien på et QALY som anbefales er 1,3 og 1,5 mill kroner hhv. uten- og med produksjonstap inkludert i verdien. Veilederen er i hovedsak en drøfting og begrunnelse av anslaget for et QALY til bruk i nyttekostnadsanalyser. En hovedhensikt som utrykkes i veilederen er å sikre konsistens mellom samfunnsøkonomiske analyser gjort i ulike sektorer. Finansdepartementets (FINs) vurderinger: Generell innretning: Utredningsinstruksen som sist ble revidert i 2016, setter krav til hvordan beslutningsgrunnlag for statlige tiltak skal utarbeides, herunder når og hvordan samfunnsøkonomiske analyser skal utarbeides. I 2016 overtok Finansdepartementet ansvaret for utredningsinstruksen, og har delegert forvaltningsansvaret til Direktoratet for økonomistyring (DFØ). Rundskrivet som regulerer hvordan samfunnsøkonomiske analyser skal utarbeides, ble sist gang revidert av Finansdepartementet i Det finnes i dag en rekke sektorveiledere, jf. DFØs nettsider, som enten er innrettet som tilleggsveiledning til utredningsinstruksen for et tema eller en sektor eller gir veiledning knyttet til samfunnsøkonomiske analyser på en sektor. I 2018 ble det for eksempel publisert en veileder for samfunnsøkonomiske analyser for petroleumssektoren. Enkelte av de foreliggende sektorveilederne er utarbeidet før de siste revisjonene av utredningsinstruksen og rundskrivet om samfunnsøkonomiske analyser, og er derfor ikke helt i overensstemmelse med gjeldende krav. Det foreliggende utkastet er en revisjon av en slik veileder som ikke er ajour (fra 2007). DFØ har nylig publisert en revidert veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Veiledningen vil være generell og vil ikke kunne gå inn i detaljer på sektorspesifikke utfordringer mv. Ved vurdering av konsekvenser av ulike tiltak vil det både kunne være utfordringer knyttet til å identifisere virkninger, tallfeste virkninger og verdsette virkninger innen den enkelte sektor. Finansdepartementet vurderer det som positivt at det utvikles sektor- eller temaspesifikke veiledere innenfor de generelle rammene som er lagt i utredningsinstruksen og rundskrivet for samfunnsøkonomiske analyser. Det er positivt at H.dir. generelt i utkastet viser til de generelle kravene og den generelle veiledningen fra FIN og DFØ. Men vi vil påpeke at den sektorspesifikke veilederen har et snevert temafelt, nemlig hvordan en helseeffekt skal verdsettes i kroner. Vi vil anta at det kan Side 2

3 være forhold som mer direkte går på avklaring av hvilke helseeffekter ulike tiltak har, hvordan disse kan tallfestes og hvordan en bør håndtere usikkerhet i denne sammenheng, som naturlig kunne utdypes i en sektorveileder. Vi merker oss at det er planlagt en veileder som skal være en veileder til utredningsinstruksen om virkninger på folkehelsen. Denne er planlagt utgitt av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), jf. figur 1.1 i utkastet. Ut fra tittelen kan det være vanskelig å skjønne hvorfor det er behov for å skille mellom disse to sektorveilederne. Selv om det legges opp til særskilte krav til utredninger knyttet til behandlingstiltak (der en ikke legger til grunn et samfunnsperspektiv på konsekvenser), noe som kan tilsi egen veiledning, viser imidlertid figur 1.1 et meget komplekst bilde av ulike krav og ulike veiledninger knyttet til ulike helsetiltak. Det vil være en stor fordel om krav og veiledninger blir forenklet og samordnet. Vi merker oss for øvrig at utkastet til veileder i stor grad består av argumentasjon for hvorfor QALY skal verdsettes på den foreslåtte måten. I en endelig veileder som gir en bredere veiledning om sektorutfordringer (ev. slått sammen med planlagt folkehelseveileder), antar vi at det meste av denne argumentasjonen kan utgå, og der en mer praktisk viser hvordan helseeffekter kan identifiseres, tallfestes og ev. verdsettes. Verdsetting av et QALY Det vises i utkastet til at et kvalitetsjustert leveår(qaly) ikke ble gitt en økonomisk verdsetting i utvalget som sist gjennomgikk grunnlaget for samfunnsøkonomiske analyser (NOU 2012:16), og som en følge av dette heller ikke i FINs rundskriv. Det vises til at begrunnelsen for ikke å angi en sektorovergripende verdi var at en mulig omregningsmåte (angitt i boks 10.1 i NOUen) bygde på en rekke strenge forutsetninger. I utkastet til veileder sies det at hvis en stiller høye krav til faglig og etisk enighet om verdsetting av QALY, vil en «trolig kunne konkludere på samme måte i dag som i Men det er vår vurdering at verdsettinger av slike størrelser generelt innen en sektor og på tvers av sektorer ikke bør vente på at all faglig og etisk usikkerhet er ryddet bort.» Helsedirektoratet viser i sitt utkast i denne sammenheng til at også utvalget formulerte en mulig pragmatisk begrunnelse for å verdsette QALY: «Utvalget ser imidlertid at verdsetting av liv og helse, både i form av VSL, [ ] og verdsetting av QALY, i praksis inngår i samfunnsøkonomiske analyser på ulik måte i ulike sektorer. Dette er i utgangspunktet uheldig. Dersom en til tross for de praktiske og prinsipielle vanskene med å fastslå betalingsvillighet for statistiske leveår og QALY likevel ønsker å bruke økonomiske verdier for disse, og ønsker at verdiene skal være noenlunde konsistente med anslaget en benytter for VSL, kommer en i praksis kanskje ikke utenom en form for kalibrering der [ ] verdien av en QALY utledes på grunnlag av VSL (jf. boks 10.1), til tross for at en slik kalibrering hviler på en del kritiske antagelser.» (NOU 2012:16, s 157) FIN vil vise til at det i rundskrivet om samfunnsøkonomiske analyser er sagt at: «[d]et ikke er nødvendig å tilordne en økonomisk verdi til helsemålene statistiske liv, statistiske leveår eller kvalitetsjusterte leveår for å benytte disse målene i en samfunnsøkonomisk analyse, for eksempel ved gjennomføring av kostnadseffektivitetsanalyser eller kostnads- Side 3

4 virkningsanalyser». Det innebærer imidlertid ikke det motsatte, at det ikke kan tilordnes en økonomisk verdi til f. eks. verdien av QALY. FIN vil generelt fremheve at det ofte må forventes at det vil være faglig uenighet om konkrete parameterverdier og hvordan disse skal forstås i en samfunnsøkonomisk analyse. Hvis hver enkelt utreder ut fra sin faglige overbevisning fastsetter egne parameterverdier i hver enkelt analyse, vil resultatet kunne være at analysen ikke vil tjene sin hensikt, nemlig å kunne gi grunnlag for å sammenlikne og velge mellom ulike tiltak. Det vil da ha en verdi å kunne fastsette noen felles standarder. Dette vil spesielt være viktig innenfor den enkelte sektor, der behovet for å kunne sammenlikne mellom ulike tiltak er størst, men kan også være relevant ved vurdering av tiltak på tvers av sektorer, der for eksempel effekt på helse kan være viktig å vurdere. Det vil kunne ha en egenverdi å anslå helseeffekter ut fra en felles skala. Helseeffekter måles i medisinske undersøkelser i stor grad som QALY, og det vil være et naturlig utgangspunkt for en slik skala. Slik vi forstår utkastet til veilederen er visse helseeffekter (helseeffekter av luftforurensing og fysisk aktivitet) allerede i dag anslått ut fra QALY-metodikk, mens helseeffekter av støy og ulykker ikke er basert på en slik verdsetting (jf. side 29 i utkastet). Slik vi forstår det, er det et betydelig avvik mellom hvordan ulike ulykkeskategorier kunne blitt verdsatt ut fra QALY, og hvordan det i dag faktisk verdsettes i Vegdirektoratets håndbok for konsekvensanalyser (jf. notat fra H.dir. fra 2017). Det vil være metodiske utfordringer også til denne type sammenlikninger (kanskje vil verdsetting av ulykkesutfall også fange opp effekter som ikke strikt er helseeffekter). Men FIN vil generelt vurdere det slik at det er viktig å unngå at kravet om det best mulige faglige anslaget hindrer en forbedring sammenliknet med dagens opplegg (dvs. at det beste blir det godes fiende). FIN er på denne bakgrunn i utgangspunktet positive til at Helsedirektoratet arbeider for å harmonisere hvordan helseeffekter verdsettes på tvers av tiltak og på tvers av sektorer, gjerne ut fra en QALY-metodikk. Det bør gjøres en mer konkret vurdering på ulike sektorområder om det foreligger relevante data og at det er hensiktsmessig å samordne verdsettinger. FIN vil tilrå at en i den veilederen som nå er på høring understreker noe sterkere forbehold til bruk av QALY som generell anbefaling. Det bør utdypes noe mer hvilke betingelser og hvilke data som bør være tilstede for at beregninger med bruke av nøyaktige anslag for QALY vil gi merverdi sammenliknet med andre verdsettingsmål, eventuelt å tallfeste mulige effekter uten nødvendigvis å gi tilhørende verdsetting. Eksempelvis kan støy ha helseeffekter, men det kan også være andre effekter knyttet til støy som ikke umiddelbart fanges opp i QALY. Nærmere om det konkrete anslaget for verdsetting av et QALY Anslag på verdien for QALY i utkastet til veileder er basert på en omregning fra verdien for statistisk liv (VSL) som er fastsatt i rundskriv R-109/14 fra FIN. En slik omregning kan bare gjøres under strenge forutsetninger, jf. boks 10.1 i NOU 2012: 16. Helsedirektoratets utkast til veileder presenterer de matematiske antakelsene som er gjort for å komme frem til de Side 4

5 oppgitte anslagene i avsnitt 2.2. Teksten burde imidlertid også gått inn på de enkelte forutsetningene for omregningen og begrunnet hvorfor man for angivelse av QALY-verdi til bruk i samfunnsøkonomiske analyser mener det er rimelig å legge til grunn at forutsetningene er oppfylt. Det burde også vært en drøfting av hva konsekvensene ville være for resultatet dersom forutsetningene ikke er oppfylt. Det er i utkastet til veileder gitt et anslag for verdien av et QALY på 1,5 mill. kroner (prisnivå 2018). Dette skal være konsistent med at anslag for VSL som i 2018 er anslått til drøyt 32 mill. kroner (oppjustert fra 30 mill. kroner 2012-kroner). Anslaget på 1,5 mill. kroner er avhengig av hvor mange år som går tapt ved tap av et VSL og hvordan en tenker rundt verdsetting av fremtidige effekter sammenliknet med verdi i dag. Måten anslaget på økonomisk verdi av QALY beregnes på gir inntrykk av et presisjonsnivå som det antakelig ikke er faglig grunnlag for. Dette kan kanskje også tilsi en noe mer pragmatisk tilnærming til anbefalt omregningsmetode. Verdien at VSL vil avhenge av utviklingen i økonomien. I første omgang justeres verdien av et VSL på 30 mill. kroner (prisnivå 2012) med observert BNP-vekst per innbygger opp til dagens nivå, jf. beskrivelse på DFØs hjemmesider. Deretter justeres verdien av et fremtidige statistisk liv opp («realprisjusteres») med veksten i BNP per innbygger i siste tilgjengelige Perspektivmelding før nåverdi beregnes ved hjelp av fastsatt kalkulasjonsrente. Det betyr at jo rikere vi kommer til å bli, dess høyere verdi vil VSL ha. Dette er i tråd med prinsippene som er fastsatt i r-109/14. Perspektivmeldingen fra 2017 anslo vekst i BNP per innbygger til 0,8 pst. årlig, noe som innebar en nedjustering fra 1,3 pst. fra forrige Perspektivmelding fra Når H.dir. beregner verdien av et QALY, gjøres det slik vi forstår det en vurdering av hvor mange år tapet av et VSL vil vare inn i fremtiden og beregner hvor mye et QALY måtte være verd i dag for at nåverdien av fremtidige verdsettinger skal summere til fastsatt VSL-verdi. Med en slik fremgangsmåte øker verdien av et QALY dess høyere VSL anslås. Det virker rimelig. Men fremgangsmåten innebærer også at jo lavere vekst i BNP som anslås fremover, dess høyere verdsettes verdien av et QALY i dag relativt til et VSL. Lavere forventet vekst per innbygger innebærer lavere realprisjustering, og dermed at anslag på verdien av QALY i dag må være høyere for at nåverdien over fremtidige QALY skal holde konstant og lik fastsatt verdi på VSL. Dette er mer en konsekvens av at verdien av QALY avledes av verdien av en fastsatt VSL enn av rimelige sammenhenger mellom QALY og økonomisk vekst. En mulighet til en mer pragmatisk tilnærming til anbefalt omregningsmetode kunne være å gjøre forholdstallet mellom verdien av et QALY og et VSL uavhengig av vekstanslaget i Perspektivmeldingen, dvs. fryse det fast på forholdstallet fra 2014 da FINs rundskriv ble fastsatt. Et slikt pragmatisk tilnærming vil bidra til et mer stabilt anslag for QALY over tid, gjøre beregningen av verdien av QALY enklere og ikke svekke den intuitive forståelsen av sammenhengen i utviklingen av et VSL og effekt på verdsettingen av et QALY. Side 5

6 Verdsetting av liv og helse i ulike sektorer vurdering av konsistens I utkastet til veileder finnes det i kapittel 4 en argumentasjon om hvorvidt en verdsetting på i størrelsesorden 1,5 mill. kroner av et QALY i samfunnsøkonomiske analyser er konsistent med antatte verdier for et QALY innen helsesektoren. Drøftingen reiser mange ulike spørsmål om bruk av QALY innen helsesektoren, men vi vil peke på en viktig forskjell mellom bruken av QALY i helsesektoren og ev. bruk i samfunnsøkonomiske analyser. Det bør komme tydeligere frem at en ev. antatt grenseverdi for kostnader per QALY som brukes ved prioritering i helsesektoren har et annet utgangspunkt enn hva en samfunnsøkonomisk verdi av en QALY vil være, som avledet fra betalingsvilligheten for VSL. Kostnaden per QALY inngår i en drøfting av prioritering mellom ulike tiltak. Kriteriene for prioritering følger av fastsatte prioriteringsprinsipper, herunder alvorlighetsgrad. Hvilken kostnad man får som ev. grense per QALY kan i prinsippet følge av tilgjengelige budsjett og hvor stor vekt man tillegger alvorlighetsgrad. Bruken av QALY innen helsesektoren inngår dermed som en del av en beslutningsstruktur der fordelingsspørsmål er vektet inn i form av vektlegging av alvorlighet, jf. også omtale i veilederen side 31. Tilfredsstilles kriteriene for prioriteringer, gitt en helhetlig vurdering, bør helsetjenesten tilbys. Verdsettingen av et statistisk liv som grunnlag i samfunnsøkonomiske analyser inngår i et beslutningsgrunnlag, og ikke som en beslutningsregel. Samfunnsøkonomiske analyser kan få fram en god rangering av ulike prosjekter og gir grunnlag for å kunne velge de mest lønnsomme prosjektene. De er i seg selv ikke et argument for å realisere alle lønnsomme prosjekter uavhengig av bevilgningsrammer. På denne bakgrunn kan deler av drøftingen om konsistens i ressursbruk på tvers av sektorer ikke være fullt ut treffende. FIN vil for øvrig i denne sammenheng vise til drøftingen i NOU 2014:12 (Norheimutvalget) punkt som drøfter forholdet mellom kostnad-nytteanalyser og betalingsvillighet og der utvalget konkluderer med at «det ikke er grunnlag for å la anslag fra betalingsvillighetsstudier ha føringer for nivået på grenseverdier.» FIN vil som oppsummering peke på at det er mange krevende faglige spørsmål som bør vurderes videre, men at en i noen sammenhenger bør akseptere pragmatiske tillempinger. Den komplekse oversikten over eksisterende og planlagt veiledningsmateriell om helseeffekter som er gjengitt i utkastet, tilsier behov for bedre samordning og forenkling av veiledningen som gis. Da kan den kan være til praktisk hjelp til å få frem effekter på helse av ulike tiltak innen ulike sektorer. Side 6

7 Med hilsen Silje Gamstøbakk e.f. avdelingsdirektør Lars Fjell Hansson utredningsleder Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ikke håndskrevne signaturer Side 7